Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал "Гастроэнтерология" Том 58, №4, 2024

Вернуться к номеру

Лікування НПЗП-асоційованої патології гастродуоденальної зони: клінічні випадки, вибір терапії, ефективність

Лікування НПЗП-асоційованої патології гастродуоденальної зони: клінічні випадки, вибір терапії, ефективність

Авторы: Степанов Ю.М. (1), Васильєва І.О. (1), Косинська С.В. (2)
(1) - ДУ «Інститут гастроентерології Національної академії медичних наук України», м. Дніпро, Україна
(2) - Дніпровський державний медичний університет, м. Дніпро, Україна

Рубрики: Гастроэнтерология

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Розглянуто застосування мізопростолу (простагландину Е1) для лікування патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в індивідуальних випадках. Обґрунтовано призначення препарату в різних клінічних ситуаціях. Показана клінічна ефективність лікування, добра переносимість препарату при курсовому призначенні.

The use of misoprostol (prostaglandin E1) for the treatment of pathology of the upper gastrointestinal tract in individual cases is considered. The prescription of the drug in various clinical situations is substantiated. The clinical effectiveness of the treatment, the good tolerability of the drug when prescribed as a course is shown.


Ключевые слова

ерозивно-виразкові ураження гастродуоденальної зони; НПЗП-асоційовані; простагландин Е1; мізопростол; препарат Гастротек

erosive-ulcerative lesions of the gastroduodenal zone; NSAIDs-associated; prostaglandin E1; misoprostol; Gastroteс

Найбільш частою гастроентерологічною патологією залишаються ерозивно-виразкові ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ), незважаючи на успіхи антихелікобактерної терапії [1–3]. Серед нехелікобактерних чинників, що призводять до пошкодження слизової оболонки, головне місце посідають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), які водночас є однією з груп препаратів, що найчастіше призначаються в усьому світі [1–5]. Так, за останніми даними, у США на 1 виразку, пов’язану з Helicobacter pylori (Нр), припадає 3–4, пов’язаних з НПЗП [1]. Причому НПЗП-індуковані ураження на фоні їх знеболюючої дії асоціюються з більшою частотою ускладнень, зокрема кровотеч і перфорацій, що загрожують летальними випадками [1, 3, 6, 7].
НПЗП чинять пошкоджуючу дію на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту шляхом зменшення її захисних властивостей, а за рахунок антитромбоцитарної дії ацетилсаліцилової кислоти, яка застосовується в багатьох хворих, додатково виникають кровотечі [6–8]. Дія НПЗП реалізується через зменшення синтезу простагландинів шляхом пригнічення циклооксигенази (ЦОГ), що регулює їх синтез з арахідонової кислоти. Проте простагландини дають не тільки прозапальний, але й протективний ефект, зокрема гастропротективний. Розвиток НПЗП-асоційованих ушкоджень ШКТ пов’язують з порушенням синтезу саме гастропротективних простагландинів (простагландин Е1) у слизовій оболонці [7, 8]. Цей негативний ефект НПЗП проявляється незалежно від шляху введення препаратів, у тому числі при введенні місцево, є дані, що навіть при введенні в око (в офтальмології) [7]. Тому для профілактики й лікування таких уражень застосовують штучний аналог простагландину-1 — мізопростол [9–11], який виконує замісну дію, захищаючи СО ШКТ.
Мізопростол чинить захисну дію не тільки щодо ШКТ, але й щодо інших органів і систем, зменшуючи частоту побічних ефектів НПЗП на серцево-судинну, цереброваскулярну й ниркову систему [11].
При лікуванні НПЗП-індукованої гастропатії, як і при більшості інших ерозивно-виразкових уражень езофагогастродуоденальної зони, рекомендоване застосування інгібіторів протонної помпи (ІПП) [1, 2, 12–15]. Це стандартна терапія, включена до багатьох клінічних протоколів. Мізопростол додається до такої терапії для посилення цитопротективної, репаративної дій, прискорення загоєння дефектів СО шляхом пригнічення базальної, стимульованої та нічної секреції соляної кислоти, зменшення об’єму й протеолітичної активності шлункового соку і збільшення секреції бікарбонату слизу [9].
Раніше в нашій країні не було доступного препарату мізопростолу, тоді як зараз на фармацевтичному ринку наявний вітчизняний препарат мізопростолу Гастротек® (ПРАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця»), в 1 таблетці міститься 0,2 мг (200 мкг) мізопростолу. Згідно з інструкцією [16], Гастротек призначають для лікування виразки дванадцятипалої кишки, шлунка і пептичної виразки, спричиненої НПЗП, у дозі 800 мкг щодня у 2 (400 мкг, 2 таблетки) або 4 (по 1 таблетці) розподілених дозах, що приймаються зі сніданком і/або перед кожним основним вживанням їжі і перед сном. Рекомендований курс такого лікування — щонайменше 4 тижні, навіть якщо симптоматичне полегшення буде досягнуте раніше. У більшості пацієнтів виразки загоюються протягом 4 тижнів, але за необхідності лікування може тривати до 8 тижнів. Якщо виразка рецидивує, може бути призначений додатковий курс лікування. Також Гастротек застосовують з профілактичною метою — для профілактики пептичної виразки, викликаної НПЗП, у дозі 200 мкг 2 рази на добу, 3 рази на добу або 4 рази на добу. Доза підбирається індивідуально для кожного пацієнта й відповідає його клінічному стану [9, 15].
Мета: у даній роботі пропонуємо розглянути конкретні клінічні випадки, які спостерігалися у відділенні захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки, дієтології і лікувального харчування ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», щоб з’ясувати, яким курсом і в якій дозі доцільно призначати Гастротек в індивідуальному порядку. 
Клінічний випадок 1. Пацієнтка жінка, 66 р., пенсіонерка. Звернулась до ІГ НАМНУ зі скаргами на ранішні болі натще в епігастрії, тяжкість після їжі, відрижку повітрям. У молоді роки спостерігалась амбулаторно з гастродуоденітом, раніше виразок не фіксувалось. Лікувалась щорічно в санаторіях гастроентерологічного профілю. З роками виникла супутня патологія опорно-рухового апарату, яка змушувала пацієнтку часто приймати НПЗП у зв’язку з болями в спині і суглобах. Зазвичай це були препарати типу диклофенаку. Періодично приймала ІПП з метою профілактики, але не постійно. Із супутньої патології: страждає від гіпертонічної хвороби, приймає антигіпертензивні засоби.
Обстеження: зріст 165 см, вага 79 кг, індекс маси тіла 29,01 — збільшення ваги. Язик по всій поверхні обкладений густим білим нальотом. Живіт болісний при пальпації в епігастрії та пілородуоденальній зоні. Печінка дещо збільшена, + 3 см нижче від правої реберної дуги, край її закруглений. Селезінка не збільшена. При пальпації в обох надребер’ях за ходом нервових корінців фіксується болючість, що підтверджує наявність загострення патології хребта. Артеріальний тиск (АТ) 140/75 мм рт.ст., частота серцевих скорочень 68 уд/хв.
Загальний аналіз крові: Нb 123 г/л, лейкоцити 9,1 × 109/л, ШОЕ 25 мм/год, лейкоформула: п/я 5 %, с/я 50 %, лімф. 33 %, еоз. 4 %, мон. 8 %.
Біохімічний аналіз крові: лужна фосфатаза 154 (норма до 129) од/л, глюкоза крові — 5,8 ммоль/л. АЛТ 28 од/л, АСТ 16 од/л, холестерин 6,1 ммоль/л.
За даними УЗД органів черевної порожнини — озна–ки стеатозу печінки й застійних явищ у жовчному міхурі, сладж.
Методом стеатометрії уточнений ступінь стеатозу печінки: S2.
До лікування при проведенні ендоскопії з використанням відеоендоскопічної системи EVIS EXERA III з гастроскопом Olympus 190 (Японія) в антральному відділі шлунка виявлено виразку й гострі ерозії (рис. 1). Уреазний тест негативний.
Випадок розцінено як НПЗП-індуковану ерозивну гастропатію з утворенням виразки шлунка. Пацієнтку госпіталізовано з метою дообстеження й лікування. 
Клінічний діагноз: хронічний гастрит, стадія загострення, ерозивний, Нр-негативний, НПЗП-асоційований. Виразка шлунка (антральний відділ), активна. Стеатотична хвороба печінки, стеатогепатоз, метаболічно-асоційована, S2 (за стеатометрією). Функціональний розлад жовчного міхура.
Супутня патологія: остеохондроз хребта поширений з корінцевим синдромом. Гіпертонічна хвороба ІІ ст.
З огляду на недостатній ефект попередніх прийомів ІПП для загоєння існуючих ерозивно-виразкових уражень і запобігання виникненню наступних до терапії пантопразолом 40 мг 1 раз зранку вирішено додати Гастротек у дозі 400 мг 2 рази на день курсом 1 місяць. Одночасно перші 4 дні приймала спазмолітики (мебеверин у дозі 1 табл. 2 рази на день) і альгінати. Пацієнтка перенесла лікування добре, без будь-яких ускладнень. Виписана в задовільному стані з рекомендацією продовжити застосування препарату до 1 місяця з ендоскопічним контролем. Надані рекомендації з лікування супутньої патології. 
За результатами контрольної ендоскопії через 1 місяць після комплексного лікування із застосуванням вказаного курсу Гастротеку відзначено загоєння ерозивно-виразкових дефектів слизової оболонки шлунка (рис. 2).
Клінічний випадок 2. Хвора Л., 51 рік, надійшла після гострої кровотечі з лікарні швидкої допомоги. Скарги на періодичні болі в епігастрії, слабкість, запори.
Обстеження: стан середньої тяжкості, обумовлений загостренням захворювання. Язик обкладений білим нальотом біля кореня. Живіт болісний високо в епігастрії, навколо пупа, за ходом кишечника. Розміри печінки і селезінки в нормі. Серце, легені — без особливостей. АТ 125/70 мм рт.ст., частота серцевих скорочень 68 уд/хв.
Загальний і біохімічний аналізи крові в нормі.
УЗД органів черевної порожнини: ознаки холециститу, застійний жовчний міхур, структурні зміни підшлункової залози за типом хронічного панкреатиту.
При проведенні ендоскопії з використанням відеоендоскопічної системи EVIS EXERA III з гастроскопом Olympus 190 (Японія) виявлені активна виразка шлунка (кардіальний відділ), множинні ерозії шлунка й ерозивний рефлюкс-езофагіт (ступінь А) (рис. 3). Уреазний тест позитивний.
В анамнезі частий прийом НПЗП через головний біль, біль у суглобах. ІПП не приймала. Також 3 тижні тому хворій призначений «кардіологічний» аспірин у дозі 75 мг. Чіткого супутнього діагнозу нема, потребує консультації кардіолога. Скарг з боку живота раніше не спостерігалось. На гастроентерологічні захворювання практично не хворіла. Тиждень тому раптово з’явилась блювота кольору кавової гущі, серцебиття, різка слабкість, погане самопочуття. Госпіталізована до швидкої, де виявлена кровотеча з виразки шлунка до 2 см, проведений ендоскопічний гемостаз, гемотрансфузії, інтенсивна терапія. Також у хворої має місце клімактеричний період, останні 2 роки відзначаються порушення менструального циклу, що також супроводжується серцебиттям, головним болем, відчуттям «припливів».
Клінічний діагноз: виразкова хвороба, вперше виявлена, активна виразка шлунка, ускладнена кровотечею, Нр-асоційована, ерозії шлунка. Гострий ерозивний рефлюкс-езофагіт (ГЕРХ), ерозивний рефлюкс-езофагіт, ступінь А. Супутній: ішемічна хвороба серця. Гіпертонічна хвороба. Деформуючий остеоартроз. 
За стандартами хворій насамперед проведена антихелікобактерна ерадикаційна терапія. З огляду на нативність і відсутніть прийому антибіотиків хворою понад 1 рік обрана потрійна терапія з амоксициліном і кларитроміцином з подальшим прийомом ІПП до загоєння виразки. До вже призначеної терапії прийнято рішення додати Гастротек у дозі 200 мкг 4 рази на день з кожним прийомом їжі й на ніч протягом 1 місяця. НПЗП відмінено. 
При контрольній ендоскопії через 1,5 міс. виявлено загоєння виразки й ерозивних елементів в шлунку і стравоході. Уреазний тест негативний.
З огляду на те, що хворій доведеться застосовувати курси НПЗП, рекомендовано призначення Гастротеку з профілактичною метою в дозі 200 мкг 2 рази на добу курсами до 4 тижнів і менше, залежно від тривалості прийому ІПП. Аспірин потребує заміни на альтернативні засоби.
Переносимість препарату була доброю, побічних ефектів не було. 
Клінічний випадок 3. Хворий 65 років. При надходженні основна скарга — постійна печія, запори до 2–3 діб. Болі в животі непостійні, помірні. З амбулаторної картки відомо, що спостерігався за місцем проживання. Хвороба почалась близько 15 років тому, коли був однократний епізод виразки цибулини дванадцятипалої кишки. У подальшому відзначались сезонні загострення, коли пацієнт самостійно приймав ІПП різних груп, не звертаючись до лікарів. Фактично протягом останніх 8 років пацієнт постійно боровся з печією за допомогою ІПП. Часто приймав препарати вісмуту. Остання гастроскопія, з його слів, була декілька років тому, і тоді виразки не було. 
При огляді: язик вологий, обкладений білим нальотом. Живіт симетричний, незначно болісний в епігастрії. Печінка у краю ребрової дуги. Розміри селезінки в нормі. Тони серця приглушені, ритм правильний. АТ 140/85 мм рт.ст., частота серцевих скорочень 74/хв.
У загальному аналізі крові — показники в нормі. Біохімічний аналіз крові: глюкоза крові — 6,2 ммоль/л, АЛТ — 48 од/л, АСТ — 28 од/л, холестерин — 5,8 ммоль/л.
УЗД органів черевної порожнини: дифузні зміни в печінці, затухання ультразвукового сигналу до периферії, сладж у жовчному міхурі.
Стеатометрія: стеатоз печінки, ступінь 3.
При проведенні ендоскопії виявлені вогнища фовеолярної гіперплазії в тілі шлунка, поліпи фундальних залоз шлунка (поліпи Ельстера), підтверджені морфологічно (рис. 4). Такі зміни можуть бути пов’язані з тривалим прийомом ІПП, що спостерігалось у пацієнта. 
Клінічний діагноз: хронічний гастрит, стадія загострення, з геморагічним компонентом, Нр-негативний. ГЕРХ, неерозивний рефлюкс-езофагіт. Стеатотична хвороба печінки, метаболічно-асоційована, стеатогепатит, з мінімальною активністю, S3 (за еластометрією). Супутній діагноз: цукровий діабет 2 типу, компенсований.
Вибір тактики лікування зумовлений негативними наслідками довгострокового прийому різних ІПП за даними ендоскопічного дослідження і морфологічних змін у шлунку. Вирішено поступово відійти від прийому ІПП і застосувати препарат Гастротек у дозі 400 мкг 2 рази на день курсом 1 місяць з одночасним прийомом прокінетика. Паралельно при епізодах печії пацієнт приймав альгінат. З шостої доби — тільки Гастротек. Інтенсивність печії почала зменшуватись, і вона зникла зовсім на другому тижні лікування. При контрольному огляді через 1 міс. симптом печії практично нівельований. З урахуванням того, що повністю відмовитись від ІПП, скоріше за все, не вдасться, пацієнту запропоновано переривчастий режим застосування ІПП з періодичною заміною на Гастротек для припинення побічних ефектів ІПП.

Обговорення

При НПЗП-гастропатіях, згідно з рекомендаціями з профілактики й лікування НПЗП-індукованих гастропатій Української гастроентерологічної асоціації (2017) [17], проводиться оцінка їх ризику ще до призначення НПЗП. При високому ризику рекомендовано тривалий прийом разом з НПЗП гастропротективних препаратів, насамперед ІПП. 
У клінічному випадку 1 хвора входить у групу високого ризику НПЗП-гастропатій (вік понад 65 років, наявність попередніх захворювань гастродуоденальної зони, тривале застосування НПЗП, наявність артеріальної гіпертензії), отже, потребує одночасної тривалої гастропротективної терапії. Разом з тим у даному випадку на фоні прийому ІПП, хоча й нерегулярного, незважаючи на відсутність Нр як одного з основних ульцеро–генних факторів, все одно виникли гастродуоденальні ерозивно-виразкові ураження. У зв’язку з чим необхідне посилення гастропротективної терапії. З цією метою обрано саме Гастротек, що пов’язано з його здатністю заміщати дію простагландину, яка порушується прийомом НПЗП, адже патогенез виразки саме такий. Для оптимізації режиму прийому препарату обрано найбільш «пересічний» прийом препарату, по 200 мг 3 рази, що покращує комплаєнс пацієнта. Курс лікування 1 міс. сприяв загоєнню ерозивно-виразкового ураження. 
У клінічному випадку 2 ризик НПЗП-гастропатій помірний, зумовлений одночасним поєднанням НПЗП [17]. На жаль, клінічно часто спостерігається саме такий результат поєднання НПЗП, коли хворий приймає один НПЗП, а ще додається другий, що має фатальні наслідки і провокує кровотечі. 
Виявлено хелікобактерну інфекцію, що чинить ульцерогенну дію.
Також привертає увагу, що у хворої має місце клімактеричний період, отже, знижується рівень естрогенів, які також відіграють гастропротективну роль. 
Тому хворій відмінено аспірин, рекомендовано максимально рідкий прийом НПЗП. Проведена ерадикаційна терапія, що має значний вплив на профілактику ерозивно-виразкових уражень. У зв’язку зі зменшенням гастропротекції, зумовленим прийомом НПЗП і зниженням рівня естрогенів, доданий Гастротек у максимальній дозі 200 мг 4 рази з подальшим профілактичним прийомом. 
У клінічному випадку 3 Гастротек запропоновано як альтернативну терапію ІПП для профілактики й лікування ерозивних уражень, не асоційованих з НПЗП. Вибір тактики лікування зумовлений негативними наслідками прийому різних ІПП, що викликало формування поліпів фундальних залоз. Чи можлива реальна заміна їх на Гастротек (мізопростол) з добрим клінічним ефектом? Практичний досвід показав, що в цьому випадку Гастротек був ефективний і дав змогу на деякий час відмовитись від ІПП. Хоча, безумовно, пацієнт повернеться до прийому ІПП у більш безпечному переривчастому режимі з періодичною заміною на Гастротек.

Висновки 

НПЗП-асоційовані ураження ШКТ є нагальною проблемою гастроентерології. З урахуванням їх фатальних наслідків рекомендується індивідуальний підхід до лікування кожного хворого. Додавання мізопростолу (Гастротек) дозволяє зменшити прийом ІПП та їх побічні ефекти. Це новий прогресивний погляд з іншого боку на давно відому проблему лікування ерозивно-виразкових змін у шлунково-кишковому тракті.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Інформація про фінансування. Для написання даної роботи не надавалися спеціальні гранти від будь-яких організацій.
Внесок авторів. Степанов Ю.М. — концепція та дизайн статті, корегування обговорення та висновків; Васильєва І.О. — опис клінічних випадків, підбір рисунків, курація пацієнтів; Косинська С.В. — корегування й написання статті, корекція лікування пацієнтів, написання обговорення, резюме, вступу, підбір літературних джерел. Автори дякують лікарям-ендоскопістам О.В. Симоновій, Н.В. Пролом за надання ілюстрацій.
 
Отримано/Received 13.08.2024
Рецензовано/Revised 20.09.2024
Прийнято до друку/Accepted 21.10.2024

Список литературы

  1. McConaghy JR, Decker A, Nair S. Peptic Ulcer Disease and H. pylori Infection: Common Questions and Answers. Am Fam Physician. 2023;107(2):165-172. 
  2. Laucirica I, García Iglesias P, Calvet X. Peptic ulcer. Med Clin (Barc). 2023;161(6):260-266. doi: 10.1016/j.medcli.2023.05.008. 
  3. Azhari H et al. The Global Incidence of Peptic Ulcer Disease Is Decreasing Since the Turn of the 21st Century: A Study of the Organisation for Economic Co-Operation and Development (OECD). Am J Gastroenterol. 2022;117(9):1419-1427. doi: 10.14309/ajg.0000000000001843. 
  4. Zazzara MB et al. Adverse drug reactions in older adults: a narrative review of the literature. Eur Geriatr Med. 2021;12(3):463-473. doi: 10.1007/s41999-021-00481-9. 
  5. Schnyder A, Brüngger B, Blozik E. Verschreibung von nicht-steroidalen Antirheumatika: Analyse von Abrechnungsdaten der OKP [Frequency of Prescription of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs: Analysis of Compulsory Health Insurance Billing Data]. Praxis (Bern 1994). 2022;111(5):274-282. doi: 10.1024/1661-8157/a003854. 
  6. Haghbin Н et al. Risk of Gastrointestinal Bleeding with Concurrent Use of NSAID and SSRI: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Dig Dis Sci. 2023;68(5):1975-1982. doi: 10.1007/s10620-022-07788-y. 
  7. Van Vertloo LR, Terhaar HM, Viall AK, Allbaugh RA. Retrospective evaluation of the incidence of gastrointestinal bleeding in dogs receiving ophthalmic nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Vet Ophthalmol. 2023;26(6):560-564. doi: 10.1111/vop.13145. 
  8. Bourgeois S et al. Genome-Wide association between EYA1 and Aspirin-induced peptic ulceration. EBioMedicine. 2021;74:103728. doi: 10.1016/j.ebiom.2021.103728.
  9. Krugh M, Maani CV. Misoprostol. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2023.
  10. Taha AS, McCloskey C, McSkimming P, McConnachie A. Misoprostol for small bowel ulcers in patients with obscure bleeding taking aspirin and non-steroidal anti-inflammatory drugs (MASTERS): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. Gastroenterology & Hepatology. 2018;3(7):469-476. doi: 10.1016/S2468-1253(18)30119-5.
  11. Munger MA et al. Reduced risk of NSAID-Induced adverse events with concomitant use of misoprostol (MICRO study). Pharmacotherapy. 2022;42(7):540-548. doi: 10.1002/phar.2708. 
  12. Kim GH. Proton Pump Inhibitor-Related Gastric Mucosal Changes. Gut Liver. 2021;15(5):646-652. doi: 10.5009/gnl20036. 
  13. Malik TF, Gnanapandithan K, Singh K. Peptic Ulcer Disease. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
  14. Targownik LE, Fisher DA, Saini SD. AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. Gastroenterology. 2022;162(4):1334-1342. doi: 10.1053/j.gastro.2021.12.247. 
  15. Azer SA, Reddivari AKR. Reflux Esophagitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
  16. Гастротек, інструкція. https://compendium.com.ua/dec/550030/713256.
  17. Анохіна Г.А. та ін. Рекомендації Української гастроентерологічної асоціації лікарям первинної та вторинної ланки охорони здоров’я з профілактики та лікування НПЗП-індукованих гастропатій. Затверджено на з’їзді гастроентерологів України 28 вересня 2017 року. Київ, 2017. 6 с.
  18. Yang X et al. Estrogen and estrogen receptors in the modulation of gastrointestinal epithelial secretion. Oncotarget. 2017;8:97683-97692. doi: 10.18632/oncotarget.18313.
  19. Velazquez-Dohorn M et al. Case-control analysis of fundic gland polyps and proton-pump inhibitors. A pathologist’s perspective. Rev Gastroenterol Mex (Engl Ed). 2020;85(1):42-47. doi: 10.1016/j.rgmx.2019.02.007.

Вернуться к номеру