Журнал "Гастроэнтерология" Том 58, №4, 2024

Актуальність. У разі новоутворень панкреатодуоденальної зони радикальним оперативним втручанням є панкреатодуоденектомія. Оцінка ступеня змін паренхіми підшлункової залози (ПЗ) на доопераційному етапі дозволить провести відповідні лікувальні та профілактичні заходи з метою зменшення частоти панкреатичної нориці. Метою роботи було визначити діагностичну значущість методів неінвазивної візуалізації в оцінці фіброзних змін паренхіми ПЗ у хворих з новоутвореннями панкреатодуоденальної зони. Матеріали та методи. У дослідження включено 82 пацієнти, яким виконано панкреатодуоденектомію з приводу новоутворень панкреатодуоденальної зони. Вік пацієнтів варіював від 34 до 77 років, чоловіків — 42 (50,9 %), жінок — 40 (49,1 %). На доопераційному етапі всім хворим виконано неінвазивну візуалізацію із застосуванням мультидетекторної комп’ютерної томографії та ультразвукової зсувнохвильової еластографії в режимі Shear Wave Elastography (SWE). У післяопераційному періоді проведені гістологічні дослідження біоптатів підшлункової залози, взятих у ділянці перешийка. Комплекс морфологічних досліджень проводився на мікроскопі PrimoStar (CarlZeiss) з використанням програми AxioCam (ERc 5s). Для проведення імуногістохімічного дослідження використовували Ki-67 — маркер проліферативної активності. Реакція гладком’язового актину альфа (ГМАα) оцінювалась напівкількісним методом залежно від інтенсивності забарвлення. Використовували первинні моноклональні антитіла фірми DAKO (Данія) і TermoScientific. Результати. Відповідно до застосованої морфологічної шкали Ammann’s fibrosis score слабкий фіброз діагностований у 23 (28,1 %) хворих, помірний — у 22 (26,8 %) хворих, виражений фіброз — у 37 (45,1 %) хворих. При проведенні імуногістохімічного дослідження виявлено, що при відсутності та слабкому фіброзі середнє значення Ki-67 становило (6,4 ± 2,3), тоді як при помірному фіброзі — (16,1 ± 2,5) (р < 0,05 порівняно зі слабким фіброзом), при вираженому фіброзі середній показник Ki-67 становив (18,3 ± 2,4) (р < 0,05 порівняно зі слабким фіброзом). За результатами кореляційного аналізу встановлено сильний позитивний зв’язок експресії ГМАα та стромального Ki-67 (r = 0,75, p < 0,001). У пацієнтів, у яких виявлено в післяопераційному періоді слабкий фіброз ПЗ, нативна щільність паренхіми ПЗ на доопераційному етапі була в 1,5 раза (р < 0,001) меншою, ніж в групі пацієнтів з помірним фіброзом, та в 1,9 раза (р < 0,001) — порівняно з групою хворих з вираженим фіброзом ПЗ. За даними SWE, значення модуля Юнга, що характеризує жорсткість паренхіми ПЗ, було найвищим при вираженому фіброзі і становило (8,55 ± 1,75) кПа, що в 2,2 раза (р < 0,001) перевищувало цей показник при слабкому та в 1,3 раза (р < 0,01) — при помірному фіброзі ПЗ. За результатами кореляційного аналізу встановлені прямі сильні кореляції модуля Юнга з рівнем стромального Кі-67, ГМАα та бальною шкалою Ammann’s fibrosis score, а також виявлені позитивні кореляційні зв’язки середньої сили нативної щільності ПЗ з морфологічними показниками. Висновки. Як діагностичні критерії оцінки фіброзу ПЗ у хворих з новоутвореннями панкреатодуоденальної зони в доопераційному періоді можуть бути застосовані такі показники неінвазивної діагностики, як жорсткість паренхіми за результатами SWE (чутливість 90,9 %, специфічність 81,2 %) і нативна щільність за даними комп’ютерної томографії (чутливість 69,7 %, специфічність 87,5 %).

Background. Pancreatoduodenectomy is a radical surgical intervention in case of neoplasms of the pancreatoduodenal zone. Assessment of changes in the pancreatic parenchyma at the preoperative stage will allow appropriate therapeutic and preventive measures to be taken to reduce the frequency of pancreatic fistula. The purpose of the study: to determine the diagnostic significance of non-invasive imaging methods in the assessment of fibrous changes in the pancreatic parenchyma of patients with neoplasms of the pancreatoduodenal zone. Materials and methods. The study included 82 patients who underwent pancreatoduodenectomy for neoplasms of the pancreatoduodenal zone. The age of the patients varied from 34 to 77 years, there were 42 (50.9 %) men and 40 (49.1 %) wo­men. At the preoperative stage, all patients underwent non-invasive imaging using multidetector computed tomography and ultrasound shear wave elastography (SWE). In the postoperative period, histological studies of pancreatic biopsies taken in the isthmus region were performed. Morphological studies were carried out on a Primo Star microscope (Carl Zeiss) using the AxioCam program (ERc 5s). Ki-67, a marker of proliferative activity, was used to conduct immunohistochemical study. The reaction of alpha-smooth muscle actin (α-SMA) was evaluated by a semiquantitative method depen­ding on the intensity of staining. Primary monoclonal antibodies from Dako (Denmark) and Thermo Scientific were used. Results. According to the applied morphological Ammann’s fibrosis score, mild fibrosis was diagnosed in 23 (28.1 %) patients, moderate — in 22 (26.8 %) patients, severe — in 37 (45.1 %). Immunohistochemical study found that without fibrosis and with mild fibrosis, the average Ki-67 was (6.4 ± 2.3), while in moderate fibrosis, it was (16.1 ± 2.5) (p < 0.05 compared to mild fibrosis), with severe fibrosis, the average Ki-67 indicator was (18.3 ± 2.4) (р < 0.05 compared to mild fibrosis). According to the results of the correlation analysis, a strong positive relationship was found between the expression of α-SMA and stromal Ki-67 (r = 0.75, p < 0.001). In patients with mild pancreatic fibrosis in the postoperative period, the native density of the pancreatic parenchyma at the preoperative stage was 1.5 times (p < 0.001) lower than in the group with moderate fibrosis and 1.9 times (p < 0.001) lower compared to patients with pronounced pancreatic fibrosis. According to SWE, the Young’s modulus, which characterizes the stiffness of the pancreatic parenchyma, was highest in severe fibrosis, (8.55 ± 1.75) kPa, which was 2.2 times (p < 0.001) higher than in mild fibrosis and 1.3 times (р < 0.01) higher than in moderate pancreatic fibrosis. According to the results of the correlation analysis, a direct strong relationship was found between the Young’s modulus and the level of stromal Ki-67, α-SMA and the Ammann’s fibrosis score, as well as medium positive correlations of the native pancreatic density with morphological indicators. Conclusions. Non-invasive diagnostic parameters such as parenchymal stiffness according to SWE (sensitivity 90.9 %, specificity 81.2 %) and native density according to computed tomography (sensitivity 69.7 %, specificity 87.5 %) can be used as diagnostic criteria for assessing pancreatic fibrosis in patients with neoplasms of the pancreaticoduodenal zone in the preoperative period.

панкреатодуоденектомія; фіброз підшлункової залози; діагностика; зсувнохвильова еластографія; комп’ютерна томографія

pancreatoduodenectomy; pancreatic fibrosis; diagnosis; shear wave elastography; computed tomography

1. A score model based on pancreatic steatosis and fibrosis and pancreatic duc diameter to predict postoperative pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy / G. Xingjun et al. BMC Surgery. 2019. Vol. 19(1). P. 75-83. doi: 10.1186/s12893-019-05.
2. A simple preoperative stratification tool predicting the risk of postoperative pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy / H. Lapshyn et al. Pancreatology. 2020. Vol. 21(5). P. 957-964. doi: 10.1016/j.pan.2021.03.009.
3. Ammann R.W., Heitz P.U., Kloppe L.G. Course of alcoho–lic chronic pancreatitis: a prospective clinicomorphological long-term study. Gastroenterology. 1996. Vol. 111(1). P. 224-231. doi: 10.1053/gast.1996.v111.pm8698203. 
4. Molecular Mechanism of Pancreatic Stellate Cells Activation in Chronic Pancreatitis and Pancreatic Cancer / G. Jin et al. J Cancer. 2020. Vol. 11(6). P. 1505-1515. doi: 10.7150/jca.38616. 
5. Beger H.G. Benign tumors of the pancreas-radical surgery versus parenchyma-sparing local resection — the challenge facing surgeons. J. Gastrointest. Surg. 2018. Vol. 22(3). P. 562-566. doi: 10.1007/s11605-017-3644-2.
6. Методи профілактики виникнення панкреатичної нориці після панкреатодуоденектомії / В.М. Копчак та ін. Клінічна хірургія. 2022. Т. 89. № 3‒4. С. 18-24. doi: 10.26779/2522-1396.2022.3-4.18.
7. Pancreatic CT density is an optimal imaging biomarker for earlier detection of malignancy in the pancreas with intraductal papillary mucinous neoplasm / D. Yamada et al. Pacreatology. 2022. Vol. 22(4). P. 488-496. doi: 10.1016/j.pan.2022.03.016.
8. Perioperative acinar cell count method works well in the prediction of postoperative pancreatic fistula and other postoperative complications after pancreaticoduodenectomy / V. Teranen et al. Pancreato–logy. 2021. Vol. 21(2). P. 487-493. doi: 10.1016/j.pan.2021.01.005.
9. Alpha Smooth Muscle Actin (αSMA) Immunohistochemistry Use in the Differentiation of Pancreatic Cancer from Chronic Pancrea–titis / K. Winter et al. J Clin Med. 2021. Vol. 10(24). P. 5804. doi: 10.3390/jcm10245804. 
10. Pancreatic ultrasound elastography is not useful to predict the risk of pancreatic fistulas after pancreatic resection / G. Marasco et al. 2020. Vol. 72(4). P. 1081-1087. doi: 10.1007/s13304-020-00748-z.
11. Role of ultrasound shear wave elastography in preoperative predictionof pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy / N. Sushma et al. Pancreatology. 2020. Vol. 20(8). P. 1764-1769. doi: 10.1016/j.pan.2020.10.047.
12. Велигоцький М.М., Арутюнов С.Е., Велігоцький О.М., Холод Ю.А. Роль методик неінвазивної доопераційної візуалізації у прогнозуванні ризику розвитку панкреатичної нориці при пухлинах панкреатодуоденальної зони. Український радіологічний та онкологічний журнал. 2023. Т. 31. № 4. С. 285-302. doi: 10.46879/ukroj.4.2023.285-302.
13. Pancreatic fibrosis by extracellular volume fraction using Contrast-enhanced computed tomography and relationship with pancreatic cancer / H. Fukui et al. Eur J Radiol. 2022. No 156. P. 110522. doi: 10.1016/j.ejrad.2022.110522.
14. Pancreatic perfusion data and post-pancreaticoduodenectomy outcomes / M. Sugimoto et al. J Surg Res. 2015. Vol. 194(2). P. 441-449. doi: 10.1016/j.jss.2014.11.046.
15. Pancreatic parenchymal changes seen on endoscopic ultrasound are dynamic in the setting of fatty pancreas: A short-term follow-up study / A. Muftah et al. Pancreatology. 2022. Vol. 22(6). P. 1187-1194. doi: 10.1016/j.pan.2022.10.006.
16. Endoscopic ultrasound elastography for small solid pancreatic lesions with or without main pancreatic duct dilatation / K. Kataoka et al. Pancreatology. 2021. Vol. 21(2). P. 451-458. doi: 10.1016/j.pan.2020.12.012.
17. Еластографія зсувної хвилі в оцінці морфологічних змін підшлункової залози при хронічному панкреатиті / О.М. Бабій та ін. Клінічна хірургія. 2019. Т. 86. № 1. С. 10-12. doi: 1026779/2522-1396.2019.01.10.
18. Intraoperative Ultrasound Elastography Is Useful for Determining the Pancreatic Texture and Predicting Pancreatic Fistula After Pancreaticoduodenectomy / Y. Kawabata et al. Pancreas. 2020. Vol. 49(6). P. 799-805. doi: 10.1097/MPA.0000000000001576.