Журнал "Гастроэнтерология" Том 58, №4, 2024
Вернуться к номеру
Диференційна діагностика та можливості індивідуалізованої біорегуляційної корекції при синдромі функціональної недостатності підшлункової залози
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Гастроэнтерология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
21 березня 2024 року, за підтримки міжнародної громадської організації «Міжнародна асоціація «Здоров’я суспільства», Видавничого дому «Заславський», міжнародного науково-практичного журналу «Здоров’я суспільства», медичного порталу www.mif-ua.com, відбувся медичний форум «GGP (Global General Practice). Сесія 2». У рамках цього заходу пройшов сателітний симпозіум «Актуальні питання фармакотерапії в загальній практиці — сімейній медицині», на якому розглядалися такі актуальні теми, як оптимізація ліпідознижувальної терапії у коморбідних хворих, нюанси синдрому грушоподібного м’яза, судини головного мозку і кардіоцеребральна патологія, біорегуляційна корекція синдрому функціональної недостатності підшлункової залози тощо.
Хронічний панкреатит (ХП) являє собою динамічне захворювання, еволюція якого визначається причиною, що викликала панкреатит, активністю запального процесу, розвитком фіброзних змін у тканині підшлункової залози (ПЗ). Прогресування функціональної недостатності підшлункової залози при ХП впливає на якість життя хворих та прогноз захворювання, що потребує розробки ефективних схем терапії.
Професор кафедри терапії та сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук Лілія Степанівна Бабінець виступила з доповіддю «Синдром функціональної недостатності підшлункової залози: диференційна діагностика і можливості індивідуалізованої біорегуляційної корекції».
Згідно із сучасними уявленнями, хронічний пан–креатит — це хронічне запальне пошкодження підшлункової залози з деструкцією екзокринної паренхіми, фіброзом і, на пізніх стадіях, деструкцією ендокринної паренхіми. У поліклінічній практиці лікарі часто спостерігають пацієнтів з ХП, у клінічній картині яких домінують ознаки зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози, вторинного цукрового діабету (ЦД) та трофологічні розлади.
За останні 30 років у всіх країнах світу число хворих на ХП збільшилося вдвічі, первинна інвалідизація пацієнтів працездатного віку досягає 15 %, смертність — 20 %. У Європі спостерігається тенденція до «омолодження» ХП, а також збільшення захворюваності серед жінок до 30 %. Така ж невтішна ситуація в Україні, де кількість хворих з цією патологію становить 1 млн. Стрімко зростає і захворюваність на ЦД, яка з урахуванням латентного ЦД і прихованої інсулінорезистентності становить близько 5 млн. За прогнозами експертів ВООЗ, у світі число хворих, що страждають на ЦД, збільшиться до 300 млн осіб.
ХП є поліетіологічним захворюванням, яке часто поєднується з іншими патологіями, супутні патології стають причиною формування і поглиблення функціо–нальної недостатності ПЗ, вегетативної дисфункції, ендо–токсикозу, трофологічних порушень, дисбіозу товстої кишки, імунодефіциту, остеопорозу, що значно погіршує прогноз і клінічний перебіг.
До основних клінічних симптомів і синдромів ХП відносять:
— больовий синдром: виразкоподібний біль за типом лівобічної ниркової кольки, синдром правого підребер’я з жовтяницею, дисмоторний синдром у поєднанні з відчуттям тяжкості після прийому їжі, блювання, біль поширений, без чіткої локалізації;
— диспептичний синдром;
— синдром зовнішньосекреторної недостатності (проявляється мальдигестією, поліфекалією, лієнтереєю, гіповітамінозом, анемією, порушенням статевої функції та гіпотонією);
— ентеропанкреатичний синдром (дисбактеріоз, вторинний ентерит);
— алергічний синдром (медикаментозна та характерна екзема, риносинусопатія);
— синдром ендокринних порушень (явища гіпер–інсулінізму з клінікою гіпоглікемічних станів або пан–креатогенний ЦД).
Відомо, що панкреатичні ферменти виділяються для кожної порції хімусу. Загальне фізіологічне пост–прандіальне надходження панкреатичних ферментів становить: ліпази — 360 000–720 000 ОД, амілази — 90 000 ОД, трипсину — 27 000–90 000 ОД. ПЗ може виділяти до 2 млн ОД ліпази на добу. Зазвичай пацієнти озвучують наступні скарги при порушенні травлення на тлі ХП: тяжкість у шлунку, дискомфорт після прийому їжі, метеоризм, здуття, порушення дефекації (часті позиви, рідкий кал). При тяжких формах недостатності ПЗ може спостерігатися втрата маси тіла, нудота, періодичне блювання, стеаторея, підвищена ламкість кісток, ураження серцево-судинної та нервової систем через недостатнє засвоєння вітамінів і мікроелементів.
Однак не лише ХП може призводити до функціональної недостатності роботи ПЗ. Серед панкреатичних причин виділяють: гострий панкреатит, автоімунний панкреатит, рак ПЗ, доброякісні новоутворення ПЗ, муковісцидоз, синдром Швахмана — Даймонда. До позапанкреатичних причин, що сприяють розвитку ендокринної та екзокринної недостатності ПЗ, відносять: ЦД, виразковий коліт, целіакію, синдром Шегрена, вікові зміни, куріння, оперативні втручання на шлунку і стравоході, терапію аналогами соматостатину, запальні захворювання слизових шлунка і дванадцятипалої кишки.
Клінічне виявлення ферментної недостатності встановлюється за наявності 2 із 3 наступних діагностичних ознак: симптоми мальдигестії/мальабсорбції, нутритивні маркери порушення всмоктування та засвоєння мікроелементів і вітамінів, рівень еластази-1, С13-тест або коефіцієнт абсорбції жиру у разі доступності.
Основні підходи до ведення пацієнтів із функціональною недостатністю ПЗ мають базуватися на вищезазначених клінічних критеріях. Це нормалізація харчування щодо вмісту основних нутрієнтів, білків, жирів і вуглеводів та проведення адекватної замісної терапії. Згідно з Наказом МОЗ України № 1204 від 04.07.2023 року «Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Хронічний панкреатит», необхідно призначення препаратів ферментів при порушенні екзокринної функції ПЗ. При первинній недостатності ПЗ стартова доза ферментів на основний прийом їжі становить 40 000–50 000 ОД (не менше ніж 150 тис. ОД на добу) довічно; при вторинній — призначається 25 000–40 000 ОД (не менше ніж 100 тис. на добу) на час лікування основного захворювання.
Для лікування ХП також застосовують кілька груп препаратів, зокрема спазмолітики, холінолітики, інгібітори протонної помпи, блокатори Н2-гістамінових рецепторів, антихелікобактерні препарати, гастро- і гепатопротектори, холеретики. Однак наявність низки побічних явищ та інших супутніх проблем зумовлює потребу в оптимізації стандартно-протокольної терапії. На практиці це успішно вирішується завдяки її інтеграції з біорегуляційним підходом.
Біорегуляційна терапія може використовуватися самостійно або ефективно доповнювати стандартне лікування функціональної недостатності ПЗ. Вона зменшує вираженість запально-деструктивних порушень ПЗ, поліпшує зовнішньосекреторну функцію ПЗ, забезпечує саморегуляцію та відновлення організму, полегшує навантаження на нього. При цьому практично не має побічних ефектів, алергічних реакцій та вікових особливостей.
Комплексний біорегуляційний препарат Траумель С® — регулятор запалення і болю. Траумель С® чинить дію на всі фази та ознаки запалення, оптимізує запальний процес, нормалізує проникність судинної стінки, забезпечує протибольову, імунокоригуючу та регенеруючу дію. У ранній гострій фазі захворювання Траумель С® призначається по 1 ампулі (2,2 мл) тричі на день (в/м, п/ш, в/ш, в/в) або по 1 табл. сублінгвально до розсмоктування кожні 15 хв протягом перших 2 годин (допускається повтор на 2–3-й день) із переходом на стандартний прийом по 1 табл. тричі на день до одужання.
Біорегуляційний лімфодренажний препарат Лімфоміозот Н® посилює лімфовідтік, зменшує набряк, активізує дренаж міжклітинного простору, створює умови для більш швидкого завершення запалення, поліпшення метаболічних процесів, бар’єрних функцій лімфатичних вузлів та функції щитоподібної залози, знижує загальну інтоксикацію організму. Він призначається по 15–20 крапель 3 рази на день перед їжею, при загостренні процесу — внутрішньом’язово по 1,1 мл 1–3 рази на тиждень.
Для комплексного відновлення підшлункової залози рекомендовано призначення біорегуляційного препарату Момордика композитум®, який має протизапальну, спазмолітичну, антиексудативну, репаративну дію, відновлює екзокринну функцію ПЗ, чинить регуляторну дію при порушеннях функціонального стану ПЗ. Є відомості про те, що витяжка з рослини момордика спряє зниженню цукру у крові. Цю ефективність забезпечує субстанція Р, яка має структуру, споріднену з інсуліном.
Для ліквідації стресу і вегетативної дисфункції доцільно використовувати Ньюрексан®. Впливаючи на гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникову вісь, Ньюрексан® зменшує емоційну реакцію мозку на негативні стимули, послаблює стрес-індуковану спектральну потужність мозку, знижує рівень біомаркерів стресу — кортизолу в слині та адреналіну в плазмі крові, пригнічує активність ділянки лівого мигдалеподібного тіла у відповідь на негативні емоційні стимули.
При функціональній недостатності ПЗ, що виникла внаслідок запальних процесів у кишечнику, призна–чають базисну регуляційно-дренажну терапію препаратом Нукс воміка-Гомакорд®. Препарат відновлює баланс вагусної регуляції ШКТ, баланс всмоктування/виділення (дезінтоксикація), корегує наслідки активної фармакотерапії при хронічному перебігу, чинить спазмолітичну, протизапальну і жовчогінну дію. При функціональній недостатності ПЗ та хронічному гастриті рекомендований до застосування препарат –Гастрикумель®, що має органотропну дію.
Функціональна недостатність ПЗ спостерігається і при порушенні відтоку жовчі та панкреатичного соку при жовчнокам’яній хворобі, холециститі, холангіті, гепатиті, жировому гепатозі. При цьому доцільним є використання біорегуляційного препарату Хепель®, який нормалізує моторику жовчовивідних шляхів, поліпшує реологічні властивості жовчі, сприяє оптимізації та завершенню запального процесу, активує детоксикаційні функції печінки, чинить гепатопротекторну дію.
Дисфункція сфінктера Одді на тлі постхолецистектомічного синдрому, його рубцеві стриктури, стенозуючий папіліт, біліарний цироз, біліарний панкреатит також викликають функціональну недостатність ПЗ. Для їх лікування необхідним є прийом Гепар комп. Хеель, який чинить органотропну коригуючу дію на всі функції печінки: нормалізує її дезінтоксикаційну та метаболічну функцію, впливає на жировий, білковий, вуглеводний обмін та активує лізосомальні ферменти.
При синдромі дисбіозу кишечника і функціональній недостатністі ПЗ показано використання біорегуляційного препарату Мукоза композитум®, який відновлює структури і функції слизових оболонок органів ШКТ. Мукоза композитум® завершує запалення слизових ШКТ, відновлює їх структуру, нормалізує всмоктування, травлення, імунну функцію, а також сприяє нормалізації мікрофлори кишечника. До складу препарату Мукоза композитум® входить витяжка з ПЗ, що додатково поліпшує прогноз лікування при поєднаних захворюваннях шлунково-кишкового тракту. Розчин застосовують внутрішньом’язово, підшкірно, внутрішньошкірно, у разі необхідності — внутрішньовенно 1–3 рази на тиждень залежно від стану пацієнта.
При функціональній недостатності ПЗ на тлі цукрового діабету або метаболічного синдрому виникає енергодефіцит, який клінічно проявляється низькою толерантністю хворих до фізичних навантажень, слабкістю в різних групах м’язів, головним болем, нападами нудоти, втратою свідомості. Для нормалізації енергетичного потенціалу клітин призначається Коензим композитум®, який відновлює і регулює діяльність заблокованих внутрішньоклітинних ферментних систем на рівні циклу лимонної кислоти і неспецифічних каталізаторів, активує тканинне дихання і окиснювально-відновні процеси в організмі, має метаболічну, дезінтоксикаційну, антиоксидантну дію, регулює вітамінний та мінеральний обмін, усуває гіпоксію клітин та ацидоз тканин.
Відновлення енергетичного потенціалу клітин також можливо при використанні біорегуляційного препарату Убіхінон композитум®. Це відновлення здійснюється за рахунок розблокування ферментних систем на рівні дихального ланцюга мітохондрій. Убіхінон композитум® усуває гіпоксію клітин, сприяє олужненню рН матриксу (тканини), підвищує функціональну активність дезінтоксикаційних ферментних систем, підтримує анти–окиснювальну систему.
У дослідженні S.V. Girin et al. (2015), проведеному in vitro на первинних лімфоцитах людини, було показано, що препарати Коензим композитум® та Убіхінон композитум® вдвічі посилюють активацію сукцинатдегідрогенези — ключового ферменту циклу Кребса. Також доведена їх ефективність у нормалізації обміну при гострих вірусних інфекціях, кору, грипі, інтоксикаційному синдромі, хронічних вірусних та неінфекційних рецидивуючих запальних захворюваннях (вірусний гепатит, гломерулонефрит).
Крім того, на енергетичний потенціал клітини також може впливати біорегуляційний препарат Гліоксаль композитум®, який активує ферменти клітинного дихання (забезпечує передачу Н+), відновлює баланс про- та антиоксидантних систем (синтез АТФ і активних форм кисню, запуск механізмів нейтралізації вільних радикалів), має виражений імунокорегуючий ефект, забезпечує виведення токсинів з клітин («вигорання» токсичної аміногрупи), ефективний захист ДНК від пошкоджень, інгібує неопластичні зміни в клітинах.
При легкому енергодефіциті препаратом № 1 є –Коензим композитум®, при середньому — Убіхінон композитум®, потім — Коензим композитум®, і далі повторно за схемою, при вираженому — Гліоксаль композитум®, Убіхінон композитум®, Коензим композитум® і далі повторно за цією схемою.
Перевагами біорегуляційної терапії в комплексному лікуванні функціональної недостатності ПЗ є зменшення вираженості запально-деструктивних змін ПЗ, поліпшення зовнішньосекреторної функції ПЗ, ефективне доповнення до терапії за протоколами, зменшення дозування й тривалості прийому препаратів з небажаними побічними ефектами, збільшення терміну ремісії, поліпшення якості життя і психосоматичного стану пацієнтів.
Усі біорегуляційні препарати легко поєднуються зі стандартами терапії, мають чіткий алгоритм складання схем лікування, комплексно діють на саморегуляцію та відновлення організму, полегшують фармнавантаження на організм, запобігають поліпрагмазії, значно поліпшуючи ефективність терапії.