Журнал «Внутренняя медицина» 4(10) 2008

Амбулаторно-поліклінічна допомога є найбільш масовою та соціально значущою і посідає провідне місце в медичному забезпеченні населення. Від ефективності роботи цієї ланки медичної допомоги суттєво залежать своєчасна діагностика, рівень захворюваності населення, тривалість тимчасової втрати працездатності, частота виникнення ускладнень захворювань та раціональне використання ліжкового фонду.

Вищезазначене обумовлює необхідність розробки та впровадження в практику закладів охорони здоров’я клініко-організаційних заходів, заснованих на принципах доказової медицини та практичного досвіду і спрямованих на оптимізацію діагностики найбільш поширених груп захворювань і тактики ведення профільних хворих [2].

Інфекції сечової системи (ІСС) є однією з численних груп захворювань у структурі клініки внутрішніх хвороб і посідають друге-третє місце серед інфекційних захворювань взагалі [3].

В Україні, як і в більшості індустріально розвинутих країн світу, спостерігається щорічне зростання кількості зареєстрованих випадків ІСС серед дорослого населення. Тільки протягом 2004 р. рівень захворюваності та поширеності хвороб інфекції нирок у цілому по Україні зріс на 7,4 та 6,9 %, хронічного пієлонефриту (ХП) на 9,8 та 7,3 % відповідно. Рівень поширеності та захворюваності на інфекції нирок та ХП у 2005 р. становив відповідно 1604,5 та 258,1; 1475,5 та 158,9 на 100 тис. дорослого населення. Окремо слід наголосити, що, за даними аналізу структури причин хронічної ниркової недостатності (ХНН) в Україні у 2003 та 2004 рр., ХП посідає друге місце (23,3 та 29,2 % відповідно) і перше місце — серед уперше встановлених випадків порушення функції нирок [2, 4].

За результатами аналізу окремих показників стаціонарної допомоги встановлено, що протягом п’яти років (1998–2002) мало місце незначне зростання кількості випадків госпіталізації з приводу інфекції нирок (на 1,2 %), а з приводу ХП — їх зменшення на 1,6 %. Показник середньої тривалості перебування на стаціонарному лікуванні за роки моніторингу зменшився на 9,2 % при інфекції нирок та на 7,5 % при ХП і у 2002 р. дорівнював відповідно 12,8 та 13,6 дня [1, 6].

Важливість проблеми підвищення ефективності медичної допомоги хворим на інфекції сечової системи в амбулаторних умовах зумовлена невпинним зростанням кількості цих пацієнтів, які часто є представниками найбільш соціально активної вікової групи, та зменшенням числа випадків госпіталізації з приводу ХП.

У період реформування системи охорони здоров’я на засадах загальної практики/сімейної медицини залишається невирішеним питання про визначення меж компетенції лікарів загальної практики та лікарів-нефрологів у наданні лікувально-профілактичної допомоги пацієнтам з інфекціями сечової системи [5].

Незважаючи на наявність великої кількості сучасних наукових та методичних джерел інформації стосовно етіології та діагностики інфекцій сечової системи, удосконалення схем лікування окремих нозологічних форм, питання про необхідність комплексного підходу до вирішення проблеми, починаючи з заходів первинної профілактики, практично залишається поза увагою.

Вирішення цієї проблеми можливе лише за умови розробки єдиної методологічної стратегії, спрямованої на підвищення ефективності практичної діяльності медичних працівників, заснованої на чітких стандартах та алгоритмах.

На наведених вище принципах грунтуються розроблені клініко-організаційні заходи з оптимізації медичної допомоги хворим на ІСС в амбулаторних умовах, що є особливо важливим в умовах реформування первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики/сімейної медицини, коли раціональний варіант надання медичної допомоги та оптимальний вибір маршруту пацієнта в системі медичного обслуговування буде визначати лише сімейний лікар, що має забезпечити економічно доцільну та ефективну діяльність усієї первинної ланки системи охорони здоров’я [6].

Розроблені заходи спрямовані на удосконалення діагностики та диспансерного спостереження з огляду на сучасну структуру спеціалізованої нефрологічної допомоги в Україні та впровадження нових класифікацій хвороб, у тому числі ІСС.

Для підвищення результативності роботи лікаря загальної практики/сімейного лікаря (дільничного терапевта) необхідними є чітке визначення меж його компетенції та стандартизація медичної практики шляхом застосування клінічних алгоритмів. Першочерговим завданням у практиці сімейного лікаря (дільничного терапевта) є впровадження в життя кожної родини індивідуалізованих програм профілактичних заходів щодо попередження найбільш поширених захворювань, у тому числі ІСС.

Саме ця складова роботи медичних працівників первинної ланки стала підгрунтям для складання алгоритму координації медичних маршрутів пацієнтів на територіальній дільниці (рис. 1), що спрямований на попередження виникнення захворювань нефрологічного профілю та покращення рівня їх діагностики.

Зважаючи на необхідність профілактичної спрямованості закладів охорони здоров’я, головним завданням лікаря загальної практики/сімейного лікаря (дільничного терапевта) є проведення заходів первинної профілактики на територіальній дільниці, а саме: популяційна профілактика виникнення захворювань сечової системи, робота з групами ризику виникнення зазначеної патології та масовий скринінг із метою ранньої діагностики захворювань сечової системи.

Дуже важливо, щоб працівники первинної ланки охорони здоров’я, здійснюючи профілактичні заходи серед здорових осіб (або серед тих, хто вважає себе здоровим), усвідомлювали етичну відповідальність за максимальну ефективність профілактики і мінімальну можливість зворотного ефекту, що завдає шкоди. Скринінг для виявлення асимптоматичних станів відрізняється від традиційної взаємодії між лікарем і пацієнтом. Лікар запрошує здорову або можливо здорову людину прийти до нього на тестування. Оскільки кожен діагностичний тест передбачає деякі обмеження, процедура іноді має зворотну дію — виникають тривога і страх, зумовлені невизначеністю перед початком проведення тестування або під час очікування його результатів, помилковими позитивними результатами обстеження.

У разі виявлення змін у загальному аналізі сечі хворих на цукровий діабет, колагенові захворювання, уроджені вади розвитку сечової системи, у вагітних, пацієнтів із підвищеним артеріальним тиском лікар первинної ланки повинен негайно направити їх до лікаря-нефролога з метою вживання необхідних диференціально-діагностичних заходів та визначення подальшої лікувальної тактики.

За наявності змін у загальному аналізі сечі пацієнтів без ускладнюючих загальносоматичних факторів дообстеження здійснюється сімейним лікарем (дільничним терапевтом).

Використання цього алгоритму лікарями загальної практики забезпечить своєчасну діагностику (можливо на доклінічних стадіях) нефрологічної патології в цілому та дасть можливість знизити рівень поширеності хронічної хвороби нирок (ХХН).

Зважаючи на те що темою поглибленого вивчення було покращення якості надання медичної допомоги хворим на ІСС в амбулаторних умовах, було складено алгоритм діагностики та маршрутизації потоку хворих із зазначеною патологією, що є провідним у системі заходів щодо удосконалення спеціалізованої допомоги визначеній категорії хворих (рис. 2).

Оскільки процес розвитку захворювання є прогресуючим та таким, що швидко змінюється, при створенні алгоритму зважали на суттєву роль часу здійснення як діагностики в цілому, так і окремих її етапів. З цією метою, а також з метою можливості широкого використання у загальній практиці передбачено застосування інструментальних та лабораторних методів діагностики, що є доступними, інформативними, економічними і використовуються в лікувальних закладах усіх рівнів.

Важливий момент взаємодії лікаря загальної практики/сімейного лікаря (дільничного терапевта) і хворого, який звернувся зі скаргами, характерними для ІСС, — це адекватна діагностика. Вона базується на традиційних, випробуваних часом показниках і в усіх випадках вимагає загального та специфічного анамнезу, дослідження клінічної симптоматики і лабораторних методів дослідження.

Система стандартів діагностичних досліджень на етапі спостереження лікарем загальної практики/сімейним лікарем (дільничним лікарем) передбачає:

— ретельне збирання скарг та анамнезу;

— вимірювання артеріального тиску;

— вимірювання температури тіла;

— лабораторні дослідження (загальний аналіз сечі, загальний аналіз крові).

Провідною ознакою в системі надання спеціалізованої допомоги хворим на інфекції сечової системи виступає фактор часу. Термін виконання комплексу зазначених діагностичних заходів, обсяг яких має бути достатнім для прийняття відповідальних рішень, ми рекомендуємо намагатися реалізувати впродовж 3–5 годин з моменту першого звернення хворого.

Диференціальне діагностування на етапі первинної ланки має проводитися між ускладненою та неускладненою ІСС.

Пацієнти з ускладненою ІСС лікарем загальної практики терміново направляються до нефрологічного кабінету (районного, міського або міжрайонного), а за наявності у хворого підвищеної температури тіла більше ніж 38,5 °С і/або симптомів інтоксикації — госпіталізуються у нефрологічне відділення. Топічна діагностика проводиться лікарем-нефрологом.

Система стандартів діагностичних досліджень на етапі нефрологічного кабінету додатково передбачає:

— УЗД нирок та сечовивідної системи;

— визначення рівня креатиніну та сечовини;

— визначення рівня глюкози крові;

— аналіз сечі за Нечипоренком;

— бактеріологічне дослідження сечі;

— екскреторну урографію (за наявності показань);

— ЕКГ;

— консультації фахівців — уролога, гінеколога, окуліста (за необхідності).

Залежно від варіанта ІСС лікарем-нефрологом обираються тактика лікування конкретного хворого та місце його проведення (амбулаторне чи стаціонарне перебування хворого).

Лікування неускладненої ІСС та оцінка його ефективності проводиться лікарем первинної ланки. За відсутності позитивної динаміки лабораторних і/або клінічних показників протягом 3 діб пацієнта направляють на консультацію до лікаря-нефролога.

Стан нормативно-правового врегулювання системи диспансеризації визначається наказом МОЗ СРСР № 770 від 30 травня 1986 р., що потребує істотних змін з урахуванням сучасних діагностичних методів та наукових здобутків. Корекція контингентів диспансерного спостереження повинна проводитися відповідно до існуючого розвитку спеціалізованої нефрологічної допомоги та впровадження нових класифікацій хвороб, у тому числі ІСС. Групи диспансерного нагляду не потребують перегляду і цілком відповідають концепції надання медичної допомоги на засадах загальної практики/сімейної медицини.

З огляду на основні завдання диспансеризації, дані літератури та власний досвід надання медичної допомоги хворим на ІСС було складено алгоритм диспансерного спостереження за зазначеними контингентами хворих, що наведений на рис. 3.

Зважаючи на актуальність проблеми інфекційного ураження сечової системи, що обумовлена високим ризиком хронізації процесів, кінцевим етапом розвитку яких може бути хронічна ниркова недостатність, динамічне спостереження має здійснюватися за безпосередньої участі лікаря-нефролога.

Під постійним диспансерним наглядом лікаря-нефролога мають перебувати хворі на ХХН І–V ступеня, пієлонефрит і хронічний цистит.

Зважаючи на особливості перебігу захворювання, серед яких головними є наявність у хворого артеріальної гіпертензії і/або порушення функції нирок, визначаються об’єм та кратність проведення обов’язкових лабораторних та інструментальних досліджень [1].

Хворі на гострий пієлонефрит, у яких патологічні зміни в аналізах сечі залишаються упродовж 3 місяців і більше, надалі спостерігаються як хворі на ХХН, пієлонефрит. Спостереження за хворими на гострий пієлонефрит у випадках нормалізації клініко-лабораторних показників здійснюється нефрологом протягом 2 років. Подальший їх нагляд (група ризику) здійснюється лікарем загальної практики.

Пацієнти з гострим циститом та хворі на безсимптомну бактеріурію спостерігаються лікарем загальної практики/сімейним лікарем (дільничним терапевтом) протягом одного року.

Відповідно до вимог проведення дослідження розробка клініко-організаційних заходів потребує перевірки закладених в них можливостей щодо покращення надання спеціалізованої допомоги хворим.

Для перевірки адекватності розроблених клініко-організаційних заходів були визначені бази апробації — Київський міський науково-практичний центр нефрології та гемодіалізу та Вінницька міська поліклініка № 2, структурним підрозділом якої є міський нефрологічний кабінет.

При оцінці ефективності запропонованих клініко-організаційних заходів, спрямованих на удосконалення медичної допомоги хворим на ІСС в амбулаторно-поліклінічних умовах виявлено зменшення кількості загострень захворювання серед пацієнтів, які перебували під диспансерним спостереженням (коефіцієнт асоціації 0,24), покращення показників тимчасової втрати працездатності (індекс ефективності становив 2,6 у випадках та 2,2 у днях).

Кількість звернень із приводу ІСС збільшилася на обох базах дослідження (коефіцієнт ефективності склав відповідно 17,9 та 15,9 %). Щоб більш обгрунтовано продемонструвати вірогідність різниці між показниками, що підлягали вивченню, розраховувалася середня похибка різниці, яка відповідно в 6,2 та 6,9 раза перевищує середню похибку. Це свідчить про те, що різниця у частоті звернень не є випадковою. Отже, отримано ще одне об’єктивне підтвердження ефективності заходів, що розроблені, і доведена необхідність їх широкого впровадження.

Необхідно зазначити, що розроблені та впроваджені клініко-організаційні заходи, аналіз та узагальнення накопиченого досвіду з часом їх упровадження в інших регіонах України визначають пріоритетність указаних шляхів покращення якості діагностики ІСС в амбулаторних умовах, ефективності профілактики та диспансерного спостереження за профільними пацієнтами.

Основою запропонованих заходів є інтегрований підхід до проблеми та єдина методологічна стратегія, спрямована на підвищення ефективності практичної діяльності медичних працівників, починаючи з заходів первинної профілактики виникнення ІСС.

Надзвичайно важливою складовою роботи лікарів загальної практики/сімейних лікарів є впровадження в життя кожної родини індивідуалізованих програм первинної профілактики найпоширеніших захворювань, у тому числі ІСС. Саме завдяки проведенню комплексної первинної профілактики можливим є раннє виявлення асимптоматичних станів.

Отже, в Україні є необхідність у прийнятті ефективних управлінських рішень щодо корекції контингентів диспансерного спостереження, які повинні формуватися відповідно до вимог сучасного реформування медичної галузі на засадах загальної практики/сімейної медицини та існуючої структури спеціалізованої нефрологічної допомоги в Україні.