Журнал «Внутренняя медицина» 4(10) 2008

Новые рекомендации по лечению артериальной гипертензии: каковы основные тенденции?

Артериальная гипертензия (АГ) остается серьезной медицинской и социальной проблемой. Несмотря на совершенствование подходов к выявлению больных АГ, создание действенных программ лечебной помощи, улучшение медикаментозных подходов, реальные успехи по снижению заболеваемости и смертности, связанных с АГ, во всем мире достаточно скромны. Постоянно обновляющиеся рекомендации по лечению АГ (в том числе принятая в сентябре 2008 г. новая редакция отечественных рекомендаций), несомненно, способствуют внедрению в широкую практику новых терапевтических режимов, нацеливают врача на более жесткие подходы к ведению больных АГ. В рекомендациях по АГ, принятых различными ассоциациями за последнее время, просматривается ряд достаточно четких тенденций:

— усиление акцента на немедикаментозное лечение (отказ от курения, ограничение поваренной соли, коррекция гликемии, гиподинамии и избыточной массы тела);

— жесткое установление целевых значений артериального давления (АД) (< 140/90 мм рт.ст. в целом при АГ; < 130/80 мм рт.ст. для лиц с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями почек; < 125/75 мм рт.ст. — для лиц с протеинурией ≥ 1 г/сут);

— признание важности оценки индивидуальной степени сердечно-сосудистого риска для каждого конкретного пациента (для чего используются специальные шкалы). Обычно в комплекс лечения лиц с высоким и очень высоким риском при отсутствии противопоказаний включаются статин и аспирин;

— расширение позиций комбинированной антигипертензивной терапии, создание новых фиксированных комбинаций;

— более четкое регламентирование подходов к лечению отдельных категорий больных.

Фиксированные комбинации лекарственных препаратов при АГ

Вероятно, совершенствование фиксированных комбинаций можно рассматривать как один из наиболее перспективных медикаментозных путей к снижению риска при АГ. Общеизвестные преимущества таких комбинаций (синергизм действия компонентов, снижение стоимости, улучшение переносимости, эффективности, приверженности к лечению) обеспечивают этому подходу широкие перспективы. Среди комбинаций, приобретающих сейчас все более высокую популярность среди врачей и больных, можно отметить комбинацию ингибитора ангиотензинпревращающего фермента с блокатором кальциевых каналов. Такие комбинации патофизиологически и клинически оправданны, высокоэффективны, как правило, имеют самостоятельные доказательства благоприятного влияния на сердечно-сосудистый прогноз, хорошо переносятся. Лишь за последнее время на отечественном фармацевтическом рынке появились уже 2 таких комбинации (лизиноприл с амлодипином и трандолаприл с верапамилом); можно ожидать расширения их спектра за счет других вариантов. В перспективе эти комбинации будут занимать все более заметный сегмент рынка антигипертензивных препаратов в нашей стране.

Фиксированная комбинация лизиноприла с амлодипином появилась в клинической практике Украины первой из комбинаций ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с блокаторами кальциевых каналов. Всего за несколько лет она заняла достаточно прочное место среди современных лечебных подходов при АГ и ишемической болезни сердца. Оба компонента этой комбинации составляют базисные лекарственные средства для лечения АГ с хорошим уровнем доказательной базы в отношении позитивных эффектов на сердечно-сосудистый прогноз. Полагаем, что практические врачи в целом уже достаточно хорошо освоились с этой комбинацией, поскольку ей были посвящены многочисленные подробные публикации в прессе. В то же время, возможно, не будет лишним еще раз привлечь к ней внимание, поскольку некоторые появившиеся недавно данные о ее компонентах могут быть недостаточно известны. Рассмотрим данные некоторых исследований, в которых оценивались эффекты амлодипина и лизиноприла при различных сердечно-сосудистых заболеваниях (табл. 1). При этом результаты исследований, недавно широко обсуждавшиеся в отечественной медицинской прессе, будем представлять лишь кратко, в то время как менее известные — обсудим более подробно.

Исследования, посвященные амлодипину

Исследование ACCOMPLISH. Обращают на себя пристальное внимание данные завершившегося в 2008 г. и представленного на ежегодном конгрессе American College of Cardiology крупного рандомизированного контролируемого исследования ACCOMPLISH. В этом исследовании у 11 500 больных с АГ и высоким сердечно-сосудистым риском сравнивали две лечебные стратегии: амлодипин в комбинации с ингибитором АПФ беназеприлом, с одной стороны, и гидрохлортиазид в комбинации с беназеприлом, с другой стороны. С учетом важности полученных результатов считаем необходимым остановиться на них более подробно. Больные, вошедшие в это исследование, были в возрасте 55 лет и старше (средний возраст — 68 лет), уровни их систолического АД составляли 160 мм рт.ст. и выше; во всех случаях были отмечены признаки поражения различных органов-мишеней (сердце, сосуды, почки). У 50 % имело место ожирение, у 60 % — сахарный диабет. 67 % больных постоянно получали статины, 63 % — аспирин. Дозировки исследуемых антигипертензивных препаратов титровались: амлодипина — до 10 мг/сут, беназеприла — до 40 мг/сут; дозы гидрохлортиазида составляли 12,5–25 мг/сут. Средняя длительность наблюдения за больными составила 39 месяцев.

Результаты этого исследования убедительно продемонстрировали благоприятные эффекты на прогноз комбинации амлодипина с ингибитором АПФ в сравнении с комбинацией диуретика с ингибитором АПФ. При практически одинаковой степени снижения АД в группах — различия составили всего 0,7 мм рт.ст. в пользу группы амлодипина с ингибитором АПФ — в этой группе по сравнению с группой диуретика с ингибитором АПФ имело место значительное снижение риска развития первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть + несмертельный инфаркт + несмертельный инсульт + нестабильная стенокардия + возникновение необходимости в коронарной реваскуляризации) — на 20 %, р = 0,00002. Комментируя результаты ACCOMPLISH, авторитетный специалист в области клинических исследований при АГ C. Vencata Ram указывает, что:

— амлодипин в этом исследовании демонстрировал отчетливые благоприятные эффекты на прогноз и хорошо переносился;

— все сомнения в отношении значительных позитивных эффектов амлодипина на сердечно-сосудистый риск сейчас устранены;

— вероятно, данные ACCOMPLISH могут послужить основой для изменения существующих сейчас в США рекомендаций по лечению АГ, т.е. для понижения статуса тиазидных диуретиков при АГ в рекомендациях следующего пересмотра. Напоминаем читателю, что в действующих сейчас в США рекомендациях по АГ тиазидные диуретики имеют определенный приоритет перед другими группами лекарственных препаратов.

Исследования, посвященные лизиноприлу

Исследование GISSI-3. В это исследование, завершившееся еще в 1996 г., вошли 19 394 больных с острым инфарктом миокарда. Эти пациенты получали стандартное для того времени лечение, в добавление к нему они были рандомизированы на прием лизиноприла либо плацебо (в это время ингибиторы АПФ еще не рассматривались как обязательная группа лекарственных препаратов для многих больных с инфарктом миокарда). Всего в течение 6 недель терапии лизиноприл существенно снизил общую смертность — на 11 %, р = 0,03. GISSI-3 стало одним из исследований, послуживших основой для утверждения общепринятого сейчас мнения о необходимости применения ингибиторов АПФ при остром коронарном синдроме.

В 2008 г. опубликованы данные дополнительного анализа исследования GISSI-3 (G. Pedrazzini et al.), представившие важную информацию о благоприятном влиянии лизиноприла на прогноз при остром инфаркте миокарда. В этом анализе, посвященном детальному изучению причин смерти больных из GISSI-3, показано, что лизиноприл за 6 недель лечения на 12 % снижал внутригоспитальную сердечно-сосудистую смертность, в том числе на 39 % — частоту смертей от разрывов миокарда. Он также значительно снижал частоту смертей от электромеханической диссоциации и от насосной недостаточности левого желудочка (pump failure). Наиболее существенное снижение риска этих осложнений наблюдалось в первые 4 дня от начала инфаркта миокарда, что, по мнению авторов анализа, отчетливо свидетельствует в пользу как можно более раннего назначения препарата таким больным. Очень существенно то, что достигнутые на начальных этапах лечения позитивные эффекты лизиноприла на прогноз сохранялись в течение длительного времени и даже нарастали. Так, уменьшение общей смертности, наблюдавшееся к 6-й неделе лечения (на 8 смертей меньше на 1000 пролеченных больных), сохранялось к 5-му году наблюдения (на 10 смертей меньше на 1000 пролеченных больных).

Исследование EUCLID. В этом рандомизированном контролируемом исследовании (1998 г.) в течение 2 лет сравнивались эффекты лизиноприла и плацебо у 530 нормотензивных больных с сахарным диабетом 1-го типа. Лизиноприл обеспечивал значительное уменьшение темпа прогрессирования почечных поражений (первичная конечная точка), включая как развитие и нарастание микроальбуминурии, так и прогрессирование явной (overt) диабетической нефропатии. Менее известны, но весьма примечательны данные о ретинальной протекции лизиноприла, полученные в EUCLID. Оценка влияния препарата на поражение сетчатки являлась вторичной конечной точкой исследования. Показано, что риск прогрессирования ретинопатии более чем на 1 стадию снижался на фоне применения лизиноприла на 50 %, более чем на 2 стадии — на 73 % и риск прогрессирования к пролиферативной ретинопатии снижался на 82 % (все р < 0,001). Следует, однако, отметить, что лица из группы лизиноприла в этом исследовании имели уровни гликозилированного гемоглобина на 0,4 % ниже, чем в группе плацебо.

Исследования, посвященные фиксированной комбинации амлодипина с лизиноприлом

Исследование HAMLET, проводившееся в Венгрии, специально оценивало эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла в сравнении с изолированным применением каждого из компонентов такой комбинации у лиц с АГ. Исследование было рандомизированным плацебо-контролируемым (на начальном этапе) двойным слепым, в него вошли 195 больных. Фиксированная комбинация амлодипина с лизиноприлом, как и ожидалось, позволяла гораздо более значимо и в то же время достаточно плавно снижать уровни систолического и диастолического АД. Позитивным результатом исследования было также то, что комбинированная терапия переносилась лучше (с меньшей частотой побочных эффектов), чем каждый из ее компонентов.

В продолжение этого исследования в Венгрии же ретроспективно проанализированы результаты исследования указанной фиксированной комбинации врачами широкой практики у 1188 больных с АГ. Данные оказались вполне представительными: 86 % больных, которые лечились по поводу АГ ранее, и 91 % новых больных с АГ достигали на фоне применения этой комбинации целевых уровней систолического АД менее 140 мм рт.ст.; лечение при этом хорошо переносилось.

Таким образом, рассмотренные нами данные представительных исследований, касающиеся амлодипина и лизиноприла (как раздельно, так и в сочетании), убеждают в наличии у обсуждаемой комбинации серьезного уровня антигипертензивной эффективности, безопасности, органопротекции и положительного влияния на прогноз при широком спектре сердечно-сосудистых поражений. Более широкое применение этой, а также других авторитетных фиксированных комбинаций ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с блокаторами кальциевых каналов может способствовать более успешному решению по крайней мере части наших проблем, связанных с АГ.