Журнал «Внутренняя медицина» 2(2) 2007

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) на сегодня занимает лидирующую позицию по частоте встречаемости у пациентов. Так, распространенность ХСН в Европе составляет 5,5 %. Распространенность ХСН в мире и нашей стране делает проблему оптимизации ее лечения достаточно актуальной. А ее важность для врачей-терапевтов невозможно переоценить. Одним из значимых программных документов, утвержденных Европейским обществом кардиологов (ЕОК), по лечению хронической сердечной недостаточности (СН) являются рекомендации, утвержденные летом 2005 года [5]. Проанализировав ранее созданные документы (1995, 1997, 2001 гг.), дополнив их данными, полученными за последние четыре года, базируясь на уровнях доказательной медицины и используя классы рекомендаций, ЕОК представило новые современные подходы по ведению пациентов с СН. Некоторые разделы были существенно пересмотрены с учетом последних достижений в данной области, другие же остались в прежнем виде или претерпели незначительные изменения. Целью рекомендаций 2005 года было усовершенствование диагностики, лечения и профилактики СН у разных категорий больных в зависимости от клинических ситуаций. Новый подход предоставляет врачам возможность достичь эффективного контроля симптомов, улучшить качество жизни пациентов, сократить число летальных исходов и госпитализаций по поводу СН [9]. Национальные рекомендации по лечению ХСН были пересмотрены согласно последним данным ЕОК, и в 2006 году издана последняя редакция документа [14]. Современный стандарт лечения больных ХСН подразумевает использование 5 классов препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бета-адреноблокаторы (БАБ), мочегонные, антагонисты альдостерона, дигоксин). Причем только ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бета-адреноблокаторы (БАБ) и антагонисты альдостерона уменьшают прогрессирование заболевания и снижают смертность.

Применение БАБ в медицине насчитывает уже без малого 50 лет. Впервые С. Powell и J. Slater применили БАБ еще в 1958 г., всего через десять лет после открытия R. Ahlquist самих рецепторов, а в 1964 г. B. Prichard и P. Gillam впервые сообщили о применении пропранолола при артериальной гипертензии (АГ). В дальнейшем были синтезированы новые препараты этого класса, значительно расширилась область их применения. За исследования БАБ J.W. Black в 1988 г. был удостоен Нобелевской премии. К настоящему времени БАБ можно считать одними из наиболее хорошо изученных препаратов, имеется большой опыт их применения. В 2004 г. Комитетом экспертов Европейского общества кардиологов было опубликовано соглашение по БАБ, суммирующее имеющиеся на сегодня данные по этому классу препаратов [11]. Однако и по сей день существует ряд дискуссионных положений, касающихся терапии БАБ, поэтому их изучение продолжается, преподнося подчас весьма неожиданные результаты.

Одним из первых эффектов БАБ было изучено антиишемическое действие этих препаратов. Оно реализуется за счет уменьшения потребности миокарда в кислороде на фоне снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС), снижения сократимости миокарда и систолического артериального давления (АД), улучшения кровоснабжения миокарда на фоне удлинения диастолы и снижения внутримиокардиального напряжения. Улучшение функции желудочков происходит за счет описанного выше антиишемического эффекта; блокады гистотоксического действия высоких концентраций катехоламинов (КА); угнетения опосредованного КА высвобождения свободных жирных кислот, нарушающих метаболизм кардиомиоцитов; восстановления количества β-адренорецепторов и снижения окислительного стресса.

Длительное время считалось, что БАБ противопоказаны при хронической сердечной недостаточности (ХСН) из-за известного отрицательного инотропного действия. Однако в 1979 г. K. Swedberg с соавт. на основании ретроспективных наблюдений отметили увеличение продолжительности жизни больных ДКМП с симптомами ХСН, получавших БАБ. В 80-е годы анализ исследований по применению БАБ при ИМ показал, что у больных ИМ с симптомами ХСН БАБ снижали риск смерти даже более выраженно, чем у больных с сохраненной систолической функцией сердца. Но только в 90-х годах прошлого века предположение о возможности применения БАБ при ХСН было подтверждено результатами многоцентровых рандомизированных испытаний. Первым испытанием БАБ при ХСН стало небольшое (383 больных) исследование, показавшее способность метопролола тартрата на 34 % снижать риск смерти и необходимость пересадки сердца у больных с декомпенсированной ДКМП [13].

Было впервые сформировано предположение, что терапия, основанная на выборе БАБ, по крайней мере теоретически, может обладать рядом преимуществ. В пользу такого предположения свидетельствуют следующие факты: БАБ влияют не только на уровень активности симпатической нервной системы и ее основного гормона — норадреналина, но и на юкстагломерулярный аппарат, т.е. на уровень синтеза ренина, а следовательно, и на уровень активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и ее основного гормона — ангиотензина II. Важно подчеркнуть, что иАПФ в отличие от БАБ не оказывают влияния на уровень активности норадреналина [2, 10].

Количество пациентов, не получающих БАБ, по данным Euro Heart Failure Survey 2006, значительно превышает этот же показатель по иАПФ и составляет 49 %. Сегодня, несмотря на четкость позиции ученых всего мира, подтвержденной крупными клиническими исследованиями, БАБ не получают в рекомендованных дозах более 50 % пациентов. Таким образом, в реальной практике принцип титрации до достижения рекомендованных доз БАБ, как правило, не выполняется, что приводит к росту вероятности аритмий, в том числе фатальных, и меньшему протективному влиянию на зоны гибернирующего миокарда. Нельзя не согласиться, что такая ситуация ухудшает прогноз больного ХСН. Еще больше огорчает ситуация с назначением БАБ в нашей стране. С разочарованием приходится констатировать факт, что ряд врачей, не имея должного уровня знаний, остаются на позициях середины прошлого века и не принимают правильного решения в выборе тактики лечения. Непонятно и то, что на некоторых локальных конференциях в процессе рассмотрения программных документов по лечению ХСН (умышленно или в связи с незнанием последних) иногда сужается круг препаратов, рекомендованных как зарубежными, так и отечественными учеными для лечения ХСН. Как быть врачу в столь сложной ситуации? Где найти правильный ответ и получить положительный результат от проводимой терапии? Ответ прост: первоисточник — всегда истина.

В нашей статье мы не ставили задачу разбора рекомендаций по лечению ХСН, поскольку эти документы неоднократно публиковались в научной медицинской литературе. Цель публикации — познакомить читателей с результатами новых исследований, которые еще не были широко представлены, но, на наш взгляд, подчеркивают особенности некоторых препаратов, рекомендованных для лечения ХСН в современных условиях.

Одним из новых препаратов, рекомендованным с 2005 г. для лечения данной категории пациентов, является небиволол (Небилет) — наиболее селективный БАБ с уникальными свойствами, которые определяются дополнительной вазодилатацией за счет потенцирования синтеза NO эндотелием.

Небилет занимает достойное место в лечении ХСН, особенно после того как была продемонстрирована высокая эффективность этого препарата в лечении даже пожилых пациентов независимо от фракции выброса. Было сделано заключение, что Небилет значительно снижает частоту случаев смерти и госпитализации у больных с ХСН даже в группе больных старше 70 лет и показывает эффективность и безопасность независимо от возраста, пола и фракции выброса левого желудочка.

Но и сегодня продолжается изучение влияния Небилета на функцию левого желудочка при ХСН. Результаты одного из последних исследований были опубликованы в Am. J. Cardiovascular Drags в 2006 году [6]. Проводилось сравнительное изучение влияния небиволола и карведилола (как препарата, давно применяющегося и хорошо изученного при лечении ХСН) на функцию левого желудочка (ЛЖ) и снижение систолической дисфункции ЛЖ у пациентов с ХСН. Было рандомизировано 70 пациентов с фракцией выброса (ФВ) менее 40 %, с II–III функциональным классом (ФК) по классификации New York Heart Association (NYHA), которым назначали в качестве альтернативных препаратов карведилол или небиволол в течение 6 месяцев. В начале и по окончании курса проводились клинические, лабораторные исследования, ЭКГ, эхокардиография с исследованием функции ЛЖ, Холтеровское мониторирование и тест с 6-минутной ходьбой. Оценивали эффективность и безопасность проводимой терапии. Как показал анализ данных, уменьшение систолической дисфункции ЛЖ происходило в обеих группах одинаково эффективно, без статистических различий. Так, в группе пациентов, получавших карведилол, ФВ увеличилась с 33 до 38 %, а при приеме небиволола возросла с 34 до 37 %. По данным ЭКГ, частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое достоверно уменьшилась в обеих группах: с 83 ± 20 до 66 ± 11 уд./мин в группе карведилола и с 81 ± 15 до 65 ± 11 уд./мин в группе пациентов, принимающих небиволол (р < 0,001). Продемонстрировано снижение как систолического, так и диастолического артериального давления в обеих группах наблюдения. Небольшое снижение ФК ХСН также произошло за 6 месяцев лечения без статистического различия в обеих группах и составило: в группе карведилола — с 2,5 ± 0,5 до 2,2 ± 0,5 и в группе небиволола — с 2,3 ± 0,4 до 2,2 ± 0,5. В обеих группах за время проведения лечения не отмечалось негативного влияния на показатели PQ, QRS и QT. Частота побочных реакций была сопоставимой в обеих группах. Таким образом, были подтверждены клинические данные о равной эффективности небиволола и карведилола в лечении ХСН у пациентов со сниженной систолической функцией левого желудочка [6].

Подводя итоги, следует продемонстрировать результаты анализа снижения риска показателя общей смертности у сопоставимых групп пациентов в различных исследованиях. Результаты именно этих исследований легли в основу современных рекомендаций. Эти данные впервые были представлены в 2006 г. в Будапеште на Международном конгрессе «Оксид азота, его роль в развитии сердечно-сосудистой патологии». Так, при сравнении риска развития общей смертности в группе пациентов в возрасте до 75 лет с ФВ ЛЖ меньше 35 %, получавших бисопролол и Небилет (CIBIS II, SENIORS), оказалось, что в группе бисопролола этот показатель уменьшился на 34 % [3] при отношении риска (ОР) 0,66, а в группе Небилета составил 38 % при ОР 0,62. При сравнении метопролола тартрата [7] и Небилета, применяемых у пациентов моложе 75 лет при ФВ менее 40 %, снижение риска развития общей смертности составило 34 % против 36 % у пациентов, принимавших Небилет, при ОР 0,66 (MERIT-HR), 0,64 (SENIORS). При приеме карведилола [8] и Небилета пациентами моложе 75 лет и с ФВ менее 25 % снижение риска развития общей смертности составило 35 % в группе карведилола и 50 % у пациентов, которым был назначен Небилет (0,65 — COPERNICUS, 0,50 — SENIORS). Поскольку в исследовании SENIORS количество пациентов с ФВ < 25 % составило немногим более 250, различия не достигли статистической достоверности. Тем не менее абсолютное значение снижения риска на 50 % позволяет с уверенностью говорить как минимум о равных возможностях карведилола и небиволола в улучшении прогноза пациентов с ФВ < 25 %.

Таким образом, хочется еще раз подчеркнуть, что Небилет занимает достойное и веско аргументированное место в лечении пациентов с ХСН независимо от возраста, пола и ФВ ЛЖ.

В заключение хотелось бы коснуться некоторых вопросов действия БАБ на показатели гемодинамики при лечении гипертонической болезни как фактора, чаще всего приводящего к ХСН, в первую очередь с сохраненной систолической функцией. У таких пациентов с ранних этапов очень важно правильно назначить лечение, не только направленное на нормализацию артериального давления, но и влияющее на периферическое сопротивление сосудов, не давая прогрессировать заболеванию и предотвращая раннее развитие осложнений. Проводился анализ влияния бисопролола (10 мг/сутки) и Небилета (5 мг/сутки) на периферическое сопротивление сосудов и сердечный индекс у пациентов с неосложненной умеренной артериальной гипертензией. В результате двухнедельного лечения был продемонстрирован хороший ангипертензивный эффект, одинаковый в обеих группах. При анализе влияния на общее периферическое сопротивление сосудов отмечено, что спустя две недели небиволол медленно снижал ОПСС в отличие от бисопролола, лишенного этого свойства, что и составляет значительное преимущество Небилета перед другими БАБ. Относительно влияния бисопролола и небиволола на ЧСС и артериальное давление, как систолическое так и диастолическое, оба препарата были одинаково эффективны. Анализируя влияние небиволола и бисопролола на сердечный индекс на фоне 2-недельной терапии, было установлено, что бисопролол способствовал 10% статистически достоверному снижению СИ, в то время как на фоне приема небиволола этот показатель практически не изменялся [1]. Данное исследование формирует патогенетическое обоснование возможности более безопасного начала терапии БАБ при ХСН с использованием именно небиволола.

Завершая статью, мы еще раз обращаем внимание врачей, что при выборе тактики лечения пациентов необходимо пользоваться современными рекомендациями, созданными на основании крупных исследований, не бояться применять новые методы диагностики и прогрессивное лечение. Только тогда наша медицина не будет топтаться на месте и мы перестанем смотреть с позиций прошлого века на успехи зарубежных коллег, а будем достойно и грамотно помогать нашим пациентам, пользуясь новыми достижениями науки.