Журнал «Внутренняя медицина» 4(10) 2008

Проблема остеоартрозу (ОА) останнім часом набула особливого значення та актуальності, що зумовлено значною поширеністю захворювання, швидким розвитком функціональних порушень та інвалідизацією осіб різного віку. Серед ревматичних захворювань ОА посідає перше місце у світі, а в країнах Європи — друге після ішемічної хвороби серця (ІХС) і цереброваскулярних захворювань [11].

За даними деяких авторів, артрози різної локалізації мають неоднаковий генез. Так, наприклад, в етіології ОА дистальних міжфалангових суглобів виділяють два фактори: спадковість і травму. Коксартроз, як правило, є наслідком анатомічних дефектів (уродженого вивиху, дисплазії, перелому) і хронічних процесів (асептичного некрозу голівки стегнової кістки, субхондральної ішемії, наслідків травм). Стосовно гонартрозу виявлено, що ожиріння і стать прямо корелюють з частотою виникнення гонартрозу [5, 7]. Біомеханічна теорія зводить роль ожиріння в патогенезі ОА до хронічного перенавантаження суглобів унаслідок надмірної маси тіла (МТ) [7]. Дефіцит м’язової маси і зумовлене артритом зменшення сили м’язів стегна викликають дисбаланс механічних впливів на суглобовий хрящ, у результаті чого навантаження, викликане надмірною масою тіла, починає перевищувати амортизаційні можливості хрящової тканини. У таких умовах кожний додатковий кілограм жирової маси тіла є артрозогенним фактором. І навпаки, зниження маси тіла на один кілограм зменшує результуючий тиск на хрящ на 3,9 кг [6–8]. При індексі маси тіла (ІМТ) 30–35 частота розвитку остеоартрозу зростає в 4 рази порівняно з такою ж при нормальній МТ [5]. Абдомінальне (андроїдне) ожиріння на відміну від глютеофеморального (гіноїдного) є антропометричним маркером метаболічного синдрому, що включає в себе також артеріальну гіпертензію, інсулінорезистентність, гіперінсулінемію, гіперурикемію, гіперлептинемію, дисліпідемію [5]. Тому при абдомінальному ожирінні в патогенез ОА теоретично повинні бути включені дані метаболічні фактори. У патологічний процес при ОА втягуються всі складові структури суглоба: хрящ, субхондральна кістка, зв’язки, капсула, синовіальна оболонка і періартикулярні м’язи, дефіцит яких виявлений при гонартрозі, в тому числі у хворих з ожирінням [7, 8]. В основі патогенезу як первинного ОА, так й ожиріння лежить багато складно взаємодіючих між собою причин і механізмів, найбільш суттєвими серед яких є генетична схильність і тривало діючі метаболічні порушення [3]. Синтез лептину здійснюється адипоцитами, хондроцитами і остеобластами, а в пацієнтів із гонартрозом надлишкову кількість лептину в тканині остеофітів і суглобовому хрящі знайдено саме при ожирінні [4].

Тому навряд чи можемо погодитися з поширеною думкою, що ОА виникає тільки в людей похилого віку і є «хворобою накопичення», при якій більше як удвічі частіше зустрічаються ожиріння, артеріальна гіпертензія (АГ), ішемічна хвороба серця [1, 2]. Саме абдомінальне ожиріння в складі метаболічного синдрому зумовлює більшу поширеність АГ, ІХС та ОА [7, 11].

Метаболічний синдром (синдром Х або синдром інсулінорезистентності) поєднує в собі абдомінальне ожиріння з артеріальною гіпертензією, дисліпідемією та гіперглікемією. Проведені численні дослідження свідчать про те, що метаболічний синдром можна діагностувати у 10–20 % дорослого населення європейських країн, тоді як у США кожен четвертий житель страждає від МС [6]. Ця проблема є характерною саме для економічно розвинутих країн з високим рівнем життя, в яких населення дотримується так званої «західної дієти» (надмірне споживання їжі, збагаченої ліпідами). Тому метаболічний синдром залишається однією з найбільш актуальних проблем у сучасній медицині. Метаболічний синдром являє собою комплекс взаємопов’язаних клінічних та лабораторних порушень вуглеводного обміну (цукровий діабет 2-го типу або порушення толерантності до глюкози), артеріальну гіпертензію, абдомінальне ожиріння, порушення ліпідного обміну (дисліпідемії), зміни коагуляційних властивостей крові (схильність до тромботичних процесів), ендотеліальну дисфункцію (одним із проявів якої є мікроальбумінурія), підвищення вмісту сечової кислоти в плазмі крові, порушення функції печінки (жировий стеатогепатит), активізація генералізованого запалення, в основі розвитку яких лежить зниження чутливості тканин до інсуліну [2]. Порушення ліпідного обміну при метаболічному синдромі (МС) являють собою варіант атерогенної дисліпопротеїдемії (ДЛП), що спричиняє розвиток атеросклерозу незалежно від підвищення рівнів загального холестерину (ЗХС) і холестерину фракції ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) [2, 3]. Компонентами ДЛП при МС є підвищення рівнів тригліцеридів (ТГ), збільшення вмісту в сироватці крові ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) і зниження рівнів ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ). ДЛП і артеріальну гіпертензію вважають найбільш ранніми виявами МС. Уміст холестерину в крові вважається найважливішим показником наявності та вираженості патогенетичного фактору атеросклерозу, а також ефективності профілактичних і лікувальних впливів. Однак в останніх наукових працях є свідчення про те, що гіперхолестеринемія не може бути єдиним механізмом атерогенезу, оскільки більш як у половини хворих з атеросклерозом та його вираженими клінічними проявами вміст холестерину залишається в межах норми. Найбільш типовими виявленнями метаболічних порушень, що спричинюють розвиток атеросклерозу, є збільшення в крові вмісту тригліцеридів і збагачених ними ліпопротеїнів (хіломікронів, ліпопротеїнів дуже низької щільності) [1, 2, 11]. У ряді досліджень показано, що патогенетична роль ожиріння і хронічного аліментарного перевантаження організму ліпідами як його безпосередньої причини має комплексний характер. Жирова тканина є одним із найважливіших джерел прозапальних цитокінів і відповідає за чверть продукції інтерлейкіну-6 (ІЛ-6), що надходить у кров [10]. Установлено, що поряд із зростанням маси жирової тканини в ній підвищується не тільки вміст адипоцитів, але й макрофагів, що продукують цитокіни, ІЛ-6 і фактор некрозу пухлини α, інсуліноподібний фактор росту, інгібітор активатора плазміногену (ІАП-1), ангіотензин, ангіотензин ІІ, інтерлейкіни, простагландини, естрогени. Це дозволяє розглядати ожиріння як хронічне запалення низької градації [8, 10, 12]. Лептин — це гормон, що синтезується винятково адипоцитами вісцеральної жирової тканини і в нормі регулює відчуття насичення. Однак при МС, незважаючи на підвищений його вміст у крові, чутливість гіпоталамічних центрів до нього втрачається і в рузультаті розвивається відносна лептинорезистентність [4]. Як наслідок дії вказаних процесів ожиріння супроводжується розвитком інсулінорезистентності, оскільки прозапальні цитокіни, синтезовані жировою тканиною, здатні порушувати передачу в клітину інсулінового імпульсу [2, 10]. Однак інсулінорезистентность не обмежується тільки порушеннями вуглеводного обміну та розвитком гіперглікемії. Сучасні наукові дослідження в цій сфері встановили, що інсулін регулює не тільки метаболізм вуглеводів, але і бере участь у метаболізмі ліпідів і ЛП, зменшуючи їх уміст у крові. Це зумовлено здатністю інсуліну пригнічувати гормоночутливу ліпазу адипоцитів, активувати синтез тригліцеридів у них, що призводить до депонування ліпідів у жировій тканині. Інсулін пригнічує синтез апоВ і ТГ у гепатоцитах і зменшує продукцію та вивільнення ЛПДНЩ, активує ліпопротеїнову ліпазу з підсиленням катаболізму ЛПДНЩ у крові, сприяє захопленню вільних жирових кислот із крові гепатоцитами і скелетними м’язами. При вісцеральному ожирінні вільні жирні кислоти потрапляють безпосередньо у ворітну вену печінки, що в поєднанні з підвищенням рівня глюкози в крові призводить до збільшення синтезу в печінці ТГ, апоВ, ЛПДНЩ, ЛПНЩ, а вміст ЛПВЩ при цьому знижується.

Саме тому характер порушень метаболізму при хронічному перевантаженні ліпідами й ожирінні визначається не тільки зростанням умісту ліпідів у крові внаслідок їх надмырного надходження в організм, але й комплексом активних реакцій метаболічної природи, серед яких провідна роль належить ІР [2, 12].

Окрім метаболічного впливу, інсулін також має протизапальний ефект, здатність підсилювати продукцію в ендотелії оксиду азоту, чим обумовлює антиатерогенні та вазомоторні властивості ендотелію, а як мітогенний фактор — підсилює проліферацію гладком’язових клітин судинної стінки. Саме тому надлишкове надходження ліпідів із подальшим розвитком ожиріння та ІР супроводжується глобальними змінами гомеостазу з порушенням метаболізму ліпідів, ЛП, вуглеводів, розвитком дисліпідемії та гіперглікемії, дисфункції ендотелію з ремоделюванням судинної стінки й активації в ній запалення [2, 4].

Отже, сучасні наукові дослідження спрямовані на вивчення складних взаємовідносин між захворюваннями, що найчастіше поєднуються в одного і того ж хворого, особливо в осіб літнього і старечого віку. Поєднання цих захворювань ускладнює перебіг кожного зокрема, передбачає використання різноспрямованих медикаментозних середників, одночасне приймання яких сприяє широкому виявленню їх побічних ефектів. Серед них найчастіше зустрічаються артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, ожиріння, остеоартроз. Ожиріння на сьогодні є одним із найбільш поширених хронічних захворювань, АГ — найбільш поширене захворювання серцево-судинної системи, а остеоартроз — захворювання, що найчастіше зустрічається в структурі ревматологічних захворювань.

Слід відмітити, що негативні наслідки поєднаної патології можуть бути різноманітними, їх причини з віком накопичуються. На це впливають спосіб життя, частота профілактичних оглядів, методи дослідження, ставлення пацієнтів до лікування, а також фізіологічні вікові зміни. Подібні зміни починаються набагато раніше, ніж виявляються клінічно, але чимало з них у результаті призводять до інвалідизації та смерті.

Мета дослідження — встановити особливості перебігу ОА за умов наявності у хворих надмырної маси тіла і метаболічного синдрому та оцінити ефективність стандартної терапії у даної когорти пацієнтів.

Матеріали та методи

Для реалізації поставленої мети нами були обстежені 126 хворих на первинний остеоартроз віком від 35 до 76 років, серед яких 62 % — жінки. Тривалість захворювання становила в середньому 9,2 ± 3,71 року. Верифікація остеоартрозу проводилася згідно з діагностичними критеріями Американської колегії ревматологів (В.Н. Коваленко, О.П. Борткевич, 2003). Протокол діагностики МС включав визначення артеріального тиску (АТ) за методом М.С. Короткова з дотриманням рекомендацій ВООЗ (1996) і Американської асоціації серця; антропометричні вимірювання з визначенням зросту, маси тіла, окружності талії (ОТ) й обчисленням індексу маси тіла за співвідношенням маси тіла (кг) до зросту (м²)); біохімічне дослідження сироватки крові натще (кров брали натще з ліктьової вени вранці не раніше ніж через 12 годин після останнього вживання їжі).

Критеріями атерогенної дисліпопротеїнемії, згідно з Європейськими рекомендаціями (2003), є : підвищення рівня загального холестерину > 5 ммоль/л, ТГ > 1,7 ммоль/л, ХС ЛПНЩ > 3,0 ммоль/л і для ХС ЛПВЩ < 1,0–1,3 ммоль/л з урахуванням статевих відмінностей. Відомо, що до розвитку атеросклеротичних захворювань причетні всі компоненти МС (інсулінорезистентність, ожиріння, АГ і ДЛП). У зв’язку з багатокомпонентністю МС було запропоновано міжнародні критерії його діагностики.

Відповідно до Європейських рекомендацій (2003), у пацієнта МС визначали в разі наявності хоча б трьох таких компонентів:

1. ОТ > 102 см у чоловіків і ОТ > 88 см у жінок.

2. ТГ сироватки крові ≥ 1,7 ммоль/л.

3. ХС ЛПВЩ < 1,0 ммоль/л у чоловіків або ХС ЛПВЩ < 1,3 ммоль/л у жінок.

4. АТ > 130/85 мм рт.ст.

5. Глюкоза плазми крові ≥ 6,1 ммоль/л.

Нормальні показники індексу маси тіла спостерігались у 44 % хворих. Дослідження артеріального тиску констатувало такі результати: підвищений артеріальний тиск виявили у 52 % випадків, у 30 % випадків верифікували артеріальну гіпертензію, і в 31 % артеріальний тиск був у межах норми. При визначенні толерантності до глюкози у 32 % хворих виявлено підвищені рівні глюкози натще, а в 13 пацієнтів діагностований цукровий діабет 2-го типу. Усіх хворих обстежували за допомогою стандартних методів: опитування, огляду, пальпації, аускультації, включаючи клінічну оцінку суглобового статусу. Всім пацієнтам додатково визначали індекс маси тіла та окружність талії. Використовувалися також лабораторні й інструментальні методи дослідження. З лабораторних методів особлива увага приділялась показникам біохімічного дослідження крові з визначенням основних параметрів ліпідного спектра крові, рівня глюкози і показників коагулограми, ревмопроби. З інструментальних методів використовувалося рентгенологічне та ультразвукове обстеження.

Проводячи клінічне обстеження суглобів, ми визначали індекс WOMAC за візуальною аналоговою шкалою болю (ВАШ) та індекс Лекена. Інтенсивність больового синдрому оцінювалася за допомогою візуальної шкали болю, або так званої градації болю.

Із метою проведення порівняльної оцінки хворих було розподілено на дві репрезентативні за віком, статтю групи: 1-ша група — пацієнти з ОА з нормальним індексом маси тіла, 2-га група — хворі з ОА з підвищеним індексом маси тіла. Беручи до уваги усвідомлення того, що ефективність стаціонарного лікування не може бути об’єктивною, моніторинг клінічної симптоматики проводили через 6, 12, 24 і 36 місяців лікування.

Результати дослідження та їх обговорення

На початку дослідження при порівнянні об’єктивних і суб’єктивних параметрів артралгічного синдрому було констатовано, що показник вираженості болю, згідно з індексом WOMAC за візуальною аналоговою шкалою, в 1-й групі вірогідно відрізнявся від такого показника у 2-й групі (рис. 1, 2). Слід відмітити, що у пацієнтів із надмірною масою тіла (2-га група) частіше уражалися тазостегнові, колінні суглоби, що значно впливало на фізичну активність, тоді як у пацієнтів 1-ї групи в клінічній симптоматиці переважало ураження суглобів кистей, стоп, що дозволяло їм тривалий час зберігати толерантність до фізичного навантаження. За період лікування пацієнти обох груп відмічали позитивну динаміку, що підтверджувало зменшення суб’єктивного відчуття болю за візуальною аналоговою шкалою: у 1-й групі — на 36,4 % (p < 0,05), у 2-й групі — лише на 9 % (p > 0,05). Аналогічну ситуацію констатовано і за іншими клінічними індексами артралгічного синдрому.

Отже, можна відмітити, що в пацієнтів 1-ї групи продемонстрована більш значна ефективність стандартної терапії за показниками ВАШ та індексом Лекена (р < 0,05).

Аналіз показників ліпідограми в 1-й групі пацієнтів продемонстрував нормальні їх рівні, тоді як у хворих з ОА і надмірною масою тіла, у тому числі з метаболічним синдромом, були виявлені процеси дестабілізації ліпідного обміну (табл. 1). Одночасно слід відмітити, що в процесі подальшого спостереження дані параметри практично не змінювалися, що виявляється логічним, оскільки звичайні хондропротектори не впливають на рівні основних показників ліпідограми.

Подальший моніторинг клінічної симптоматики (рис. 3, 4) дозволив припустити, що ефективність стандартної терапії має місце у хворих із нормальним індексом маси тіла.

На відміну від них у 2-й групі пацієнтів на всіх етапах спостереження продемонструвано невірогідну динаміку параметрів артралгічного синдрому, що робить лікування таких хворих досить проблематичним.

Незважаючи на вищенаведене, на думку авторів, відсутність негативної динаміки за умов використання хондропротекторів у даної когорти хворих дозволяє припустити, що стандартна терапія є більше протекторним, ніж лікувальним заходом. Тому питання часу призначення даних засобів з урахуванням відомих факторів виникнення ОА (надмірна маса тіла, ожиріння) повинно розглядатися ще до виникнення клінічних ознак вірогідного ОА.

Висновки

1. У хворих на ОА в поєднанні з надмірною масою тіла, метаболічним синдромом артралгічний синдром за своєю локалізацією й інтенсивністю є більш агресивним, ніж у пацієнтів із нормальним індексом маси тіла, і супроводжується змінами ліпідного спектра крові, що носять атерогенний характер.

2. У процесі тривалого моніторингу клінічної симптоматики встановлена низька ефективність хондропротекторної терапії у хворих на ОА в поєднанні з метаболічним синдромом і надмірною масою тіла порівняно з пацієнтами без даної супутньої патології.

3. Відсутність негативної динаміки артралгічного синдрому у хворих з ОА і надмірною масою тіла в процесі лонгітудинального спостереження дозволяє вважати дану терапію протекторною щодо ОА і вимагає перегляду рекомендацій щодо термінів початку використання хондропротекторів у людей з ожирінням.