Журнал «Внутренняя медицина» 2(2) 2007

Введение

Проблема термических поражений остается одним из сложных разделов клинической медицины. По данным ВОЗ, ожоговая травма занимает третье место среди других травм [1, 7–9]. Ожоговая болезнь — специфический симптомокомплекс, развивающийся после ожоговой травмы в случае, если площадь поверхностного ожога превышает 10–12 %, а глубокого — 5–6 %, и состоящий из последовательных патогенетических звеньев: ожоговая рана — токсичная субстанция — высокий протеолиз — снижение естественной резистентности — нарушение иммунологической реактивности — генерализация ожоговой инфекции — развитие септических осложнений [9–10].

Основной причиной иммунологических и биохимических нарушений при ожоговой болезни является развитие эндогенной интоксикации, обусловленной накоплением бактериальных экзо- и эндотоксинов, тканевых антигенов, токсичных органических веществ, биологических аминов и медиаторов воспаления [5]. Возникающие вследствие этого нарушения поддерживают и усложняют нарушения гомеостаза, определяют течение и исход процесса.

Важным остается вопрос разработки критериев клинической эффективности детоксикации как способа снижения риска развития осложнений ожоговой болезни, связанных с эндогенной интоксикацией [7]. Это обусловливает актуальность изучения механизмов формирования эндотоксикоза и влияния методов детоксикации, а именно энтеросорбции, у больных с термической травмой.

Цель работы: изучение клинической эффективности использования препарата Энтеросгель для сохранности функциональной активности основных систем естественной детоксикации у больных с тяжелыми ожогами.

Характеристика обследованных больных и методы исследования

Основную группу составили 30 больных в возрасте от 14 до 40 лет, которые находились на лечении в Центре термической травмы и пластической восстановительной хирургии (г. Киев), — 29 мужчин и 1 женщина. Фактором термического поражения у всех было пламя. Всем больным проводилась трансфузионная терапия (гемодилюция) в зависимости от степени интоксикации (при тяжелой — 50–60 мл/кг в сутки, при крайне тяжелой — 60–80 мл/кг в сутки), а также в комплексное лечение был включен препарат Энтеросгель. Контрольную группу составили 30 больных с ожогами, сходных по возрасту и тяжести поражения, которые получали лишь традиционную терапию.

Исследования проводились на 3-и — 4-е сутки после травмы в стадии ожогового шока, на 9–11-е сутки — в стадии ожоговой токсемии и на 19–21-е сутки — септикотоксемии. Всем больным проводились исследования: содержание сывороточного белка, альбумина и расчет эффективной концентрации альбумина [5]; токсинсвязывающая способность белков сыворотки крови, которая отражает тяжесть эндогенной интоксикации и эффективность средств элиминации токсинов [11], содержание молекул средней массы (МСМ) [2–4, 6].

Результаты и их обсуждение

Проведенные исследования показали, что у больных контрольной группы общая концентрация альбумина (ОКА) была снижена на протяжении первых двух недель после травмы в 1,34–1,53 раза (p < 0,05). На 21-е сутки ОКА имела тенденцию к повышению, но составляла только 85,9 % (p < 0,05) от показателей здоровых лиц (табл. 1). Эффективная концентрация альбумина (ЭКА) была снижена в 3,2 раза по сравнению с контрольными величинами уже на 3-и — 4-е сутки после травмы (p < 0,05). При дальнейших исследованиях она имела тенденцию к повышению, но оставалась достоверно ниже показателей здоровых лиц.

При исследовании токсинсвязывающей способности альбумина и глобулинов крови у больных контрольной группы установлено, что токсинсвязывающая способность альбумина была снижена на протяжении острого периода ожоговой болезни и на 20–21-е сутки составляла всего 48,4 % (p < 0,05) от показателей здоровых лиц, а также отмечалось значительное повышение токсинсвязывающей способности глобулинов (p < 0,05), чего не было у здоровых лиц (табл. 2). Данные тенденции определяют развитие эндогенной интоксикации за счет уменьшения активности факторов естественной детоксикации (токсинсвязывающей способности альбумина) и вовлечения глобулинов в процессы детоксикации, что приводит к нарушению их основной функции — реализации специфического иммунного ответа.

Установлено значительное накопление МСМ у больных контрольной группы на протяжении всего периода исследования, при этом максимально высокие показатели были на 9–11-е сутки после травмы (p < 0,05). Коэффициент интоксикации (К_{МСМ/ЭКА}) у обследованных больных контрольной группы был повышен на протяжении всего исследования в 4,2, 4,6 и 2,6 раза соответственно (p < 0,05). Это свидетельствует о развитии у больных с распространенными ожогами эндотоксикоза тяжелой и крайне тяжелой степени (табл. 3).

У больных основной группы ОКА была снижена на протяжении первых двух недель после ожоговой травмы в 1,34–1,53 раза. На 21-е сутки ОКА имела тенденцию к повышению, но составляла только 85,9 % от показателей здоровых лиц (табл. 4). ЭКА уже на 3-и — 4-е сутки после травмы была снижена в 3,2 раза по сравнению с показателями здоровых лиц. В дальнейшем она повышалась относительно показателей контрольной группы на 15,9 %, но оставалась достоверно ниже значений здоровых лиц.

Токсинсвязывающая способность альбумина сыворотки крови также была снижена на протяжении острого периода ожоговой болезни и на 20–21-е сутки составляла всего 50,22 % от значений здоровых лиц, но превышала соответствующие показатели контрольной группы (табл. 5).

При этом у больных основной группы отмечено снижение токсинсвязывающей активности глобулинов относительно показателей контрольной группы, то есть активность естественных систем детоксикации у них сохранялась на более оптимальном (субкомпенсированном) уровне.

У больных основной группы накопление МСМ наблюдалось также на протяжении всего исследования, а максимально высокие показатели МСМ отмечены на 9–11-е сутки после травмы. В то же время концентрация МСМ у больных основной группы была значительно ниже показателей контрольной группы (табл. 6).

Коэффициент интоксикации К_{МСМ/ЭКА} у больных основной группы был повышен на протяжении всех сроков исследования в 4,2, 2,8 и 1,9 раза соответственно, но был значительно ниже показателей контрольной группы: в стадии ожоговой токсемии — на 95,83 % (p < 0,05), в стадии септикотоксемии — на 73,07 % (p < 0,05).

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что применение препарата Энтеросгель в комплексном лечении ожоговой болезни значительно уменьшает проявления эндотоксикоза и способствует сохранению функциональной активности (субкомпенсации) факторов естественной детоксикации — повышает токсинсвязывающую способность альбумина периферической крови, что предотвращает вовлечение глобулинов в процессы детоксикации и сохраняет их основные функции.