Журнал «Внутренняя медицина» 4(10) 2008

Актуальність проблеми

На сьогодні в Україні спостерігається прогресування частоти серцево-судинних захворювань. Гострі форми ішемічної хвороби серця тривалий час посідають провідне місце в загальній структурі серцево-судинної захворюваності та смертності. Незважаючи на суттєві досягнення останніх років у їх діагностиці та лікуванні, в Україні спостерігається тенденція до помолодшання контингенту з даними хворобами, несприятливого перебігу захворювання та, як наслідок, зростання кількості випадків ранньої інвалідизації осіб працездатного віку. У зв’язку з цим перспективним напрямком дослідження слід вважати вдосконалення методів лікування ішемічної хвороби серця (ІХС).

Серцева діяльність в основному спрямована на безперебійне енергопостачання всіх тканин організму, що здійснюється шляхом доставки кисню і поживних речовин безпосередньо до функціонуючих клітин. У той же час серце, що є енергоспоживаючим органом, значною мірою залежить від стану його енергопостачання. Ішемія міокарда виникає за наявності дисбалансу між енергопостачанням міокарда та його метаболічними потребами. При ішемії змінюється біохімізм енергоутворення в кардіоміоцитах, порушуються обмінні процеси, знижується ефективність функціонування клітин, що, у свою чергу, призводить до зниження ефективності роботи серця в цілому. Прогресування ішемії неминуче призводить до необоротнього пошкодження та загибелі клітин і утворення ділянок некрозу — розвитку інфаркту міокарда, серцевої недостатності, порушень ритму й провідності серця. Основна мета при корекції ішемії міокарда — усунення (або зменшення) невідповідності між потребою міокарда в кисні і його доставкою.

Критеріями успішного лікування є повне або майже повне усунення ангінозних нападів (рекомендації Європейського товариства кардіологів і Американської колегії кардіологів, 2007). Досягнення цієї мети сприяє істотному покращенню якості життя пацієнтів і зменшенню ризику несприятливих результатів захворювання.

В основі розвитку інфаркту міокарда лежить гостра оклюзія або спазм коронарної артерії, у результаті чого розвиваються некроз міокарда, дисфункція лівого шлуночка, аритмії. На клітинному рівні порушуються структура та функції мембран (проникність, трансмембранний іонний транспорт), утворюються патологічні біологічно активні речовини мембранного походження. Метаболічні порушення характеризуються прогресуючим зниженням рівня високоенергетичних фосфатів, накопиченням потенційно токсичних продуктів метаболізму, таких як лактат, іони Н⁺, вільні кисневі радикали, а також накопиченням іонів натрію і кальцію, що призводить до морфологічного ушкодження і врешті-решт до загибелі клітини. Важливу роль у патогенезі інфаркту міокарда відіграє активація ліпооксигеназ і утворення їх похідних (лейкотрієнів, ліпоксинів), що спричиняють звуження коронарних судин, аритмії, підвищення згортання крові.

Для попередження ускладнень гострого інфаркту міокарда необхідно зменшити прогресуюче ушкодження кардіоміоцитів, порушення метаболізму яких настає з перших секунд ішемії міокарда. Саме тому при лікуванні гострих форм ішемічної хвороби серця останнім часом починають використовувати методи метаболічної корекції.

Лікування ІХС тривалий час розглядалося тільки з погляду поліпшення гемодинаміки. Дія традиційних лікарських засобів в основному спрямована на зниження потреби міокарда в кисні або на збільшення надходження кисню. Препарати, що впливають на гемодинамічні параметри, ефективні, коли йдеться про профілактику нападів стенокардії, але фактично не захищають клітину міокарда від ішемічних змін [1, 9, 22].

Останніми роками в лікуванні хворих із кардіальною патологією все більше уваги приділяється застосуванню препаратів з метаболічною дією, що можуть бути достатньо обгрунтованою альтернативою традиційній антиангінальній терапії [1, 14, 23]. Вони істотно нормалізують метаболічні порушення в міокарді, безпосередньо пов’язані з патогенезом ІХС. У кардіології метаболічні препарати використовуються досить широко і правомірно завоювали визнання практикуючих лікарів. Цей клас медикаментозних засобів не тільки широко застосовується в загальній клінічній практиці, але і добре переноситься більшістю пацієнтів.

Мета і завдання дослідження: основною метою даного дослідження була оцінка ефективності та переносимості препарату Тіотриазолін у розчині і таблетках при включенні в комплексне лікування у хворих із діагнозом «ІХС: гострий інфаркт міокарда».

Клінічне дослідження проводилося як відкрите і виконувалося відповідно до вимог, що висуваються Державним фармакологічним центром МОЗ України до II фази клінічних випробувань.

Матеріали та методика досліджень

У дослідження було включено 80 хворих — 53 чоловіки та 27 жінок — віком 40–75 років (середній вік склав 63,1 ± 2,0 року) з ІХС: гострий інфаркт міокарда. Діагноз встановлювався на підставі даних анамнезу, клінічного та лабораторного обстеження, відповідних змін на ЕКГ. Обстежувані пацієнти розподілялися методом випадкового відбору на 2 групи: контрольну, у якій застосовувалася лише базисна терапія, і основну, у якій пацієнтам додатково до базисної терапії призначався Тіотриазолін у вигляді 2,5% розчину 4 мл один раз на добу впродовж 7–10 днів і таблетках по 100 мг 2 таблетки 3 рази на день упродовж 30 днів. Тривалість лікування становила 5 тижнів, тривалість спостереження — 6 тижнів. Усі пацієнти знаходилися на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні Дорожньої лікарні № 2 ст. Київ.

Усім пацієнтам проводилось загальноклінічне обстеження, визначались біохімічні показники: активність трансаміназ та МВ КФК, уміст тропонінів у крові, білірубіну, ліпідів, креатиніну, рівень загального холестерину, тригліцеридів, глюкози крові, калій, натрій та СР-протеїн. Враховувалися особливості перебігу гострого інфаркту міокарда, включаючи оцінку больового синдрому і частоти виникнення порушень серцевого ритму.

Комплексна оцінка структурно-функціонального стану міокарда здійснювалася при ехокардіографічному дослідженні на апараті SIM 700 Challenge за загальноприйнятою методикою. Визначались кінцево-діастолічний (КДО) і кінцево-систолічний об’єми (КСО) лівого шлуночка, фракція викиду (ФВ). Оцінювались основні показники ЕКГ та добового моніторування ЕКГ (ДМ ЕКГ), а саме тривалість інтервалів PQ, QRS та QT, за відсутності протипоказань визначалась дистанція 6-хвилинної ходьби.

Статистична обробка результатів проводилася з використанням пакету програм Excel (дані наведені у вигляді М ± m). Вірогідність розходжень показників оцінювали за допомогою парного t-критерію Стьюдента.

Критерії ефективності: зменшення числа епізодів больової та безбольової ішемії міокарда за даними добового моніторування ЕКГ, збільшення толерантності до фізичного навантаження за даними тесту 6-хвилинної ходьби, нормалізація лабораторних показників.

Показники ефективності метаболічної терапії:

— зменшення частоти і вираженості ангінозних нападів;

— збільшення толерантності до фізичних навантажень;

— зниження дози нітрогліцерину;

— обмеження і зменшення зони некрозу;

— зменшення частоти аритмій;

— зниження функціонального класу серцевої недостатності;

— збільшення виживаності хворих.

Результати досліджень та їх обговорення

Клінічне дослідження показало, що Тіотриазолін зменшує утворення біологічно активних речовин — лейкотрієнів, ліпоксинів, що мають виражену коронароконстрикторну, протиагрегантну, аритмогенну дію; знижує продукцію вільних радикалів та акумуляцію поліморфноядерних нейтрофілів — клітин із значним прооксидантним, ліпоксигеназним та протеолітичним потенціалом. Оскільки основною причиною смерті після перенесеного інфаркту міокарда вважається розвиток серцевої недостатності, то покращення функції лівого шлуночка є важливою детермінантою підвищення якості життя та покращення найближчого й віддаленого прогнозу у хворих на гострий інфаркт міокарда.

У ході клінічних досліджень доведена безпечність використання внутрішньовенної форми Тіотриазоліну. Використання його доцільне на ранній стадії гострого інфаркту міокарда на фоні сучасної базисної терапії, що включає дезагреганти, β-адреноблокатори, антикоагулянти, нітрати, інгібітори АПФ, глюкозо-інсулін-калій-магнієвої суміші, а також тромбоемболічної терапії.

Аналіз отриманих результатів показав, що в групі хворих, які отримували Тіотриазолін, не було зареєстровано жодного випадку рецидиву інфаркту міокарда, тоді як у двох пацієнтів контрольної групи на 6-ту і 8-му добу захворювання виник рецидив інфаркту міокарда з формуванням гострої аневризми передньої стінки лівого шлуночка.

При аналізі динаміки больового синдрому більш швидке регресування було відзначене в осіб, які приймали Тіотриазолін. Так, до 5-го дня захворювання больовий синдром спостерігався тільки в одного пацієнта першої групи й у чотирьох — контрольної групи. До 10-го дня в жодного пацієнта, які отримували Тіотриазолін, больовий синдром не спостерігався. У контрольній групі спостереження больовий синдром зберігався в одного пацієнта.

У групі хворих, які отримували Тіотриазолін, також було зареєстровано вірогідно меншу частоту шлуночкових екстрасистол — одного з небезпечних проявів електричної нестабільності міокарда. При цьому до 10-го дня спостереження в жодного пацієнта першої групи не було зареєстровано екстрасистол високих градацій. У другій групі, яка отримувала тільки базисну терапію, шлуночкові аритмії зустрічалися частіше, у трьох хворих мали місце короткі пароксизми шлуночкової тахікардії. У цілому по групі шлуночкова аритмія зберігалася до 20-го дня спостереження.

Зменшення частоти шлуночкових і суправентрикулярних екстрасистол дозволяє говорити про поліпшення електрофізіологічних характеристик міокарда на фоні лікування Тіотриазоліном.

Аналіз даних ЕКГ і динаміки ферментів (МВ КФК і тропонінів) свідчив про те, що застосування Тіотриазоліну на фоні базисної терапії сприяло швидшій стабілізації ЕКГ-ознак інфаркту міокарда, знижувало ризик його рецидивування та зумовлювало більш стабільний перебіг захворювання.

При вивченні кардіогемодинаміки методом ехокардіографії відзначалися вірогідне зменшення КСО лівого шлуночка в групі хворих, які отримували Тіотриазолін, і тенденція до зменшення КДО лівого шлуночка. Фракція викиду лівого шлуночка в першій групі спостереження вже на 5-й день захворювання збільшувалася з 45,6 до 52,7 %. У групі пацієнтів, які отримували тільки базисну терапію, невірогідне поліпшення показників кардіогемодинаміки спостерігалось тільки на 20-й день захворювання.

При аналізі ЕКГ хворих, які приймали Тіотриазолін, поряд із вірогідним зменшенням ЧСС виявлено тенденцію до подовження атріовентрикулярної провідності (PQ збільшився з 0,16 ± 0,01 с до 0,17 ± 0,01 с) та зростання інтервалу QT з 0,36 ± 0,01 с до 0,37 ± 0,01 с. Препарат не впливав на внутрішньошлуночкову провідність, що проявлялось незмінною тривалістю інтервалу QRS.

Аналіз динаміки лабораторних даних не виявив негативного впливу Тіотриазоліну на загальні показники та цукор крові. Лабораторні показники сечі в процесі курсового лікування Тіотриазоліном не змінилися.

Терапія Тіотриазоліном не супроводжувалась вірогідними змінами рівнів АЛТ, АСТ, білірубіну та креатиніну крові, що свідчить про відсутність негативного впливу препарату на основні біохімічні показники, які відображають функціональний стан печінки та нирок.

Рівні загального холестерину крові та тригліцеридів вірогідно не змінювалися і становили відповідно 4,87 ± 0,62 ммоль/л і 1,59 ± 0,28 ммоль/л у контрольній групі та 4,81 ± 0,93 ммоль/л і 1,71 ± 0,31 ммоль/л в основній.

Відсутність небажаної динаміки лабораторних показників свідчить про безпеку курсового лікування Тіотриазоліном.

Характеристика переносимості та побічних явищ при прийманні Тіотриазоліну. Оцінка переносимості Тіотриазоліну проведена на підставі аналізу даних об’єктивного обстеження і суб’єктивних відчуттів, що повідомлялися пацієнтами. У жодного пацієнта на фоні приймання Тіотриазоліну не виникло алергічних реакцій, нудоти, бронхообструктивного синдрому та інших побічних явищ, що б потребували відміни препарату. Переносимість Тіотриазоліну оцінена як добра.

Висновки

1. Застосування Тіотриазоліну в добовій дозі 300 мг покращує клінічний стан та якість життя хворих після перенесеного гострого інфаркту міокарда.

2. У 67 % хворих після курсу лікування Тіотриазоліном спостерігається зменшення частоти й вираженості ангінозних нападів, збільшення толерантності до фізичних навантажень, обмеження і зменшення зони некрозу, зниження частоти аритмій.

3. При застосуванні Тіотриазоліну спостерігається тенденція до покращення функціонального стану міокарда лівого шлуночка за рахунок зменшення порожнини ЛШ та збільшення його скоротливості.

4. Проведення курсу терапії Тіотриазоліном, як при парентеральній формі введення, так і при пероральній, у пацієнтів, включених у дослідження, не призвело до виникнення серйозних ускладнень або побічних реакцій, що дозволило зробити висновок про можливість використання Тіотриазоліну в комплексній терапії гострого інфаркту міокарда.