Журнал «Внутренняя медицина» 4(10) 2008

В последнее время в литературе большое внимание уделяется психосоматическим проявлениям при различных заболеваниях. Наиболее распространенными психопатологическими состояниями являются тревожные расстройства. По данным различных авторов, распространенность тревожных расстройств в популяции составляет 6,5–15 %. Причем у женщин тревожные расстройства встречаются вдвое чаще, чем у мужчин [2–4].

Согласно результатам сплошного эпидемиологического обследования, проведенного в период с 1980 по 1982 гг. под эгидой Национального института психического здоровья США более чем у 9000 взрослых людей, проживающих в трех разных районах, не наблюдается никаких значительных различий в распространенности тревожных расстройств по признакам расы, дохода, образования, проживания в городе или сельской местности [5]. Наиболее сильным проявлением тревожных расстройств являются панические атаки, представляющие собой необъяснимый для больного приступ страха или тревоги в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами. В рамках традиционного нозологического подхода паническое расстройство описывалось как «вегетативные кризы», в структуру которых включались состояния тревоги и страха. По данным Sue McGreevey, у пожилых женщин панические атаки ассоциированы с повышением сердечно-сосудистого риска и смерти [6].

Артериальная гипертензия является одним из заболеваний, при которых формируются психовегетативные синдромы [3, 4]. В последние годы в терапии психовегетативных расстройств особое значение приобретают психотропные препараты, среди которых — антидепрессанты, транквилизаторы бензодиазепинового ряда, а также атипичные бензодиазепиновые транквилизаторы. Основным методом коррекции тревожных расстройств наряду с психотерапией является прием анксиолитических (противотревожных) препаратов. Однако далеко не все перечисленные виды терапии приводят к положительному результату, возможно возникновение аллергических реакций, привыкания, индивидуальной непереносимости.

Афобазол^® — производное 2-меркаптобензимидазола, селективный анксиолитик, не относящийся к классу агонистов бензодиазепиновых рецепторов, обладает анксиолитическим действием с активирующим компонентом, не сопровождающимся гипноседативными эффектами. У препарата отсутствуют миорелаксантные свойства, негативное влияние на показатели памяти и внимания. При его применении не формируется лекарственная зависимость и не развивается синдром отмены. Действие препарата реализуется преимущественно в виде сочетания анксиолитического (противотревожного) и легкого стимулирующего (активирующего) эффектов.

Цель данного исследования — оценить эффективность и безопасность препарата Афобазол^® в комплексном лечении пациентов с гипертонической болезнью и паническими атаками.

Материалы и методы

В исследование были включены 37 больных с гипертонической болезнью и паническими атаками (14 мужчин и 23 женщины) в возрасте 24–70 лет (средний возраст 51,8 ± 2,1 года), находящихся на стационарном или амбулаторном лечении на базе отделения гипертонический болезни ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины (Киев).

В исследование не включали пациентов с симптоматической артериальной гипертензией, клиническими признаками ишемической болезни сердца, миокардитом, пороками сердца, сердечной недостаточностью, требующей лечения, больных с тяжелыми формами нарушения периферического кровообращения, сахарным диабетом, псориазом, инфекционными заболеваниями, беременных и кормящих грудью, пациентов с почечной (уровень креатинина сыворотки крови ≥ 133 мкмоль/л у мужчин, ≥ 124 мкмоль/л у женщин) и печеночной недостаточностью, злокачественными новообразованиями, получающих сопутствующую терапию любыми препаратами, которые могут вызывать нарушение процессов желудочно-кишечной абсорбции исследуемого препарата, а также сопутствующую терапию другими анксиолитиками, транквилизаторами, антидепрессантами.

Закончили исследование 35 больных, выбыло 2 (5 %): одна пациентка была исключена из участия в исследовании из-за несоблюдения протокола исследования, другая выбыла из-за самостоятельного прекращения приема препарата.

Пациенты были распределены случайным образом на две группы: основную (22 больных с гипертонической болезнью и паническими атаками) и референтную (15 аналогичных больных). Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, уровню артериального давления (АД) и антигипертензивной терапии. После предварительного обследования пациенты основной группы получали лечение препаратом Афобазол^® (по 10 мг 3 раза в сутки после еды, не разжевывая, с небольшим количеством жидкости) и традиционную антигипертензивную терапию (бисопролол в дозе 5–10 мг в сутки, гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг в сутки, амлодипин в дозе 5–10 мг в сутки); пациенты референтной группы получали только традиционную антигипертензивную терапию (бисопролол в дозе 5–10 мг в сутки, гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг в сутки, амлодипин в дозе 5–10 мг в сутки). То есть антигипертензивная терапия была аналогичной в обеих группах.

Обследование включало регистрацию субъективных жалоб пациента, измерение офисного АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), суточное мониторирование АД (СМАД), электрокардиографию, исследование крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, калий, натрий), общий анализ мочи, оценку вегетативного статуса, состояние психической сферы, оценку качества сна. Измерение офисного АД, ЧСС, объективное обследование, а также выявление и регистрацию побочных реакций осуществляли исходно и через 28 дней терапии. В анализ не включали выбывших из исследования пациентов.

В ходе исследования использовались приведенные ниже методы.

Для выявления вегетативных нарушений использовали опросники А.М. Вейна (1998) двух вариантов: «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», заполняемый обследуемым, и «Схему исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», заполняемую исследующим. Критерием наличия синдрома вегетативной дистонии служила сумма баллов, полученная при изучении признаков по первому вопроснику — 15 баллов и выше, по второму — 25 баллов и выше.

Сомнологический анамнез собирался по модифицированной сомнологической анкете И.М. Воронина с количественной оценкой основных симптомов качества сна. Наличие симптома обозначалось «1», отсутствие — «0». Время засыпания и количество пробуждений во время сна отражались в средних цифрах.

Оценка состояния психической сферы проводилась по шкале тревоги Гамильтона и опроснику САН («Самочувствие», «Активность», «Настроение»). Шкала тревоги Гамильтона служит для характеристики степени выраженности тревоги по самооценке. Критерием являлась суммарная оценка баллов. С помощью опросника САН оценивали самочувствие, активность и настроение пациента. Результаты оценивали по баллам и рассчитывали среднее арифметическое как в целом, так и отдельно согласно активности, самочувствию и настроению. За критерий благоприятного состояния пациента принимали оценки, превышающие 4 балла.

СМАД проводили с помощью аппарата ABM-02 (Meditech, Венгрия), который активировали по стандартному протоколу каждые 15 минут днем (6.00–22.00) и каждые 30 минут ночью (22.00–6.00). В суточном профиле АД определяли: систолическое артериальное давление (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее за сутки (САДсут. и ДАДсут.), день (САДд и ДАДд) и ночь (САДн и ДАДн), его вариабельность (В), суточный индекс (СИ) и индекс времени (ИВ).

Общая клиническая эффективность и переносимость препарата оценены по субъективным и объективным критериям для каждого больного. Также учитывали динамику лабораторных показателей, частоту возникновения и характер побочных явлений.

Полученные данные обрабатывали с помощью методов вариационной статистики на ПЭВМ с использованием программ SPSS 10.0 для Windows 98. Для сравнения средних значений использовали t-тесты для парных выборок.

Результаты и их обсуждение

Большинство обследованных пациентов состоят в браке (71 %), 17 % разведены, 6 % никогда не состояли в браке и 6 % потеряли супруга (супругу) — вдовцы. Практически все пациенты имеют детей (95 %). Только 13 % включенных в исследование пациентов курят. Большинство пациентов имеют высшее образование (59 %), среднее специальное образование (35 %), среднее (6 %). Наличие душевных переживаний отметили 61 % пациентов, причиной которых были: собственное заболевание (27 %), заболевания близких (18 %) и конфликты в семье (18 %), а также смерть близкого (9 %), проблемы на работе (9 %), потеря работы супругом (9 %), неустойчивость материального положения (9 %).

Характер и частота встречаемости основных жалоб, предъявляемых пациентами основной и референтной групп до и после периода наблюдения (на 1-й и 28-й день) представлены в табл. 1 (приведено абсолютное количество больных, предъявлявших конкретную жалобу).

Итак, добавление к антигипертензивной терапии Афобазола^® способствовало улучшению самочувствия, что выражалось значительным уменьшением жалоб у большинства пациентов основной группы. Результаты оценки состояния психической сферы, вегетативной нервной системы, качества сна у обследованных больных обеих групп до и после периода наблюдения представлены в табл. 2.

В результате проведенного обследования выявлено, что на фоне терапии Афобазолом^® наблюдалось уменьшение выраженности тревоги, что проявлялось достоверным уменьшением общего балла шкалы тревоги Гамильтона: с 27,9 ± 1,4 до лечения до 16,2 ± 1,7 — после лечения (р < 0,05). В тоже время в референтной группе изменения были недостоверны: 27,8 ± 2,2 балла в начале периода наблюдения и 25,52 ± 2,53 балла по его окончании. Также уменьшилась выраженность как психической, так и соматической тревоги в основной группе. В референтной группе наблюдалась тенденция к уменьшению тревоги, однако изменения были недостоверны.

На фоне проведенной терапии достоверно улучшались самочувствие, активность и настроение обследованных пациентов, что подтверждается достоверным увеличением общего балла по опроснику САН — с 3,9 ± 0,2 до 4,9 ± 0,2. При детальном анализе результатов проведенного обследования выявлено, что увеличение общего балла по шкале САН произошло в основном за счет улучшения самочувствия (увеличение балла самочувствия с 3,3 ± 0,4 до 4,6 ± 0,4) и настроения (увеличение балла настроения с 4,2 ± 0,2 до 5,1 ± 0,2). В то же время в референтной группе достоверных изменений этих показателей не было.

Нарушение сна может приводить к формированию патологических гипертензивных реакций, связанных с повышением активности неспецифических активирующих влияний головного мозга. В настоящем исследовании пациенты имели субъективные признаки ухудшения качества ночного сна. Улучшение общего самочувствия пациентов основной группы сопровождалось улучшением сна. При этом пациенты отметили уменьшение времени засыпания — с 32,9 ± 4,2 до 21,3 ± 3,2 мин, количества пробуждений ночью — с 2,3 ± 0,2 до 1,4 ± 0,1. У пациентов референтной группы достоверных изменений времени засыпания и количества пробуждений не выявлено, хотя и наблюдалась тенденция к их уменьшению.

Известно, что нарушения вегетативной регуляции являются одним из основных механизмов формирования панических атак, поэтому особое значение приобретает определение состояния вегетативной нервной системы у обследованных нами пациентов. Выявлено, что в результате применения исследуемого препарата Афобазол^® у пациентов основной группы наблюдалось достоверное уменьшение вегетативных нарушений, что проявлялось снижением вегетативного показателя с 38,9 ± 4,9 до 27,6 ± 5,1 балла.

Динамика АД в основной и референтной группах существенно не различалась (табл. 3). У 10 пациентов основной группы было проведено СМАД. Достоверных изменений средних уровней АД до и после лечения не обнаружено (табл. 4). Однако при индивидуальном анализе вариабельности АД выявлено, что у пациентов с исходно повышенной вариабельностью наблюдалось ее снижение, что свидетельствует о нормализации вегетативных механизмов в поддержании гомеостаза и регуляции АД, что, в свою очередь, способствует уменьшению риска поражения органов-мишеней у пациентов с ГБ.

Добавление Афобазола^® к антигипертензивной терапии не оказывало значительного влияния на содержание гемоглобина и лейкоцитов в периферической крови, а также скорость оседания эритроцитов. Не выявлено существенной динамики и со стороны биохимических показателей крови.

Согласно критериям эффективности, высокая эффективность Афобазола^® была выявлена у 9 (45 %) пациентов. Умеренная эффективность — у 8 (40 %) пациентов. Низкой была эффективность у 3 (15 %) пациентов.

Выводы

1. Терапия препаратом Афобазол^® уменьшает выраженность тревоги у больных с гипертонической болезнью и паническами атаками.

2. Подключение к лечению больных с гипертонической болезнью и паническими атаками препарата Афобазол^® способствует улучшению результатов лечения: уменьшает вариабельность артериального давления, что способствует снижению риска поражения органов-мишеней при гипертонической болезни.

3. Афобазол^® в комбинации с антигипертензивной терапией улучшает качество жизни больных с гипертонической болезнью и паническими атаками, что проявляется улучшением самочувствия, настроения, повышением активности.

4. Афобазол^® устраняет явления диссомнии, что проявляется увеличением продолжительности сна, уменьшением количества пробуждений ночью, хорошим самочувствием утром и в течение всего дня.

5. Афобазол^® не вступает в клинически значимые взаимодействия с антигипертензивными препаратами.

6. Комбинация Афобазола^® с антигипертензивной терапией хорошо переносится, практически не вызывает побочных эффектов и может быть рекомендована для широкой врачебной практики.