Журнал «Внутренняя медицина» 1(1) 2007

Препарат Небілет (виробник — фармацевтична компанія «Веrlіn-Сhеmіе АG» (Меnаrіnі Grоuр, Німеччина) пропонується для впровадження в лікувально - профілактичних установах практичної охорони здоров'я (обласних, міських, районних) терапевтичного і кардіологічного профілю з метою покращання виживання, досягнення зменшення функціонального класу, зменшення смертності, раптової серцевої смертності, запобігання прогресуванню серцевої недостатності (СН), серцево - судинних ускладнень і зменшення потреби в госпіталізації, покращання довготривалого прогнозу у пацієнтів із СН за рахунок доведеної гемодинамічної та вазодилатуючої дії Небілету, а також його здатності позитивно впливати на серцево - судинне ремоделювання.

Серцево-судинні захворювання — провідна причина смертності населення України. Нині розповсюдженість хронічної СН складає близько 2 % популяції і більше 10 % серед хворих старшого віку, а у віці понад 70 років пацієнти мають максимальний ризик виникнення цього синдрому. У хворих похилого віку поряд із систолічною дисфункцією суттєвим фактором виникнення СН є порушення діастолічної функції. Розвиток медичних технологій призвів до ефективного лікування гострого коронарного синдрому та покращання рівня виживання хворих після інфаркту міокарда, внаслідок чого в абсолютної більшості хворих виникають порушення функції серця. Протягом наступних десятиліть очікується значне підвищення розповсюдженості СН.

Довготривалий прогноз у хворих на СН несприятливий: протягом 4 років смертність пацієнтів складає 50 %, причому більше 50 % хворих з важкою СН помирають протягом 1 року, 5-річний рівень виживання при СН нижчий за такий у хворих з інфарктом міокарда або злоякісними захворюваннями. Виникнення СН асоціюється з високою потребою госпіталізацій і зниженням якості життя хворих унаслідок прогресування симптомів.

Ключовим механізмом виникнення хронічної СН є активація нейрогормональних систем, зокрема симпатоадреналової, у відповідь на зниження серцевого викиду. У хворих на хронічну СН підвищені рівні норадреналіну в плазмі корелюють з несприятливим прогнозом. Блокатори β-рецепторів нині рекомендовані для лікування всіх пацієнтів із стабільною початковою, помірною та важкою СН унаслідок ішемічної або неішемічної кардіоміопатії та зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (ІІ–ІV функціональні класи NYНА), які приймають стандартну терапію, включаючи діуретики та інгібітори АПФ, крім випадків, коли вони протипоказані. Призначення блокаторів β-рецепторів у хворих на хронічну СН призводить до уповільнення прогресування і навіть реверсії ремоделювання серця.

Хоча люди похилого віку складають значний відсоток хворих на СН, донедавна бракувало доказових даних щодо ефективності лікування цієї групи хворих. Крім того, більшість клініцистів схильні не призначати β-блокатори пацієнтам похилого віку через підвищену токсичність або власні уявлення про незначну ефективність лікування у таких хворих чи взагалі її відсутність. Одним із значущих недоліків β-блокаторів (в тому числі — кардіоселективних) є їх здатність викликати вазоконстрикцію периферичних судин, що в певній мірі обмежує їх клінічне застосування. Проведені дослідження свідчать, що на практиці лікування СН відрізняється від такого, що наведене в рекомендаціях, та характеризується недопризначенням β-блокаторів. Зокрема, дослідження ЕurоНеагt Fаіlurе Survеу показало, що денна доза рекомендованих медикаментів залишається низькою, особливо для блокаторів β-рецепторів. В інших епідеміологічних дослідженнях — ВRІNG UР та ТЕМІSТОСLЕ — були висвітлені причини недостатнього призначення блокаторів β-рецепторів у хворих на СН. Найчастішими з них були: вік старший за 70 років (70 %), наявність хронічних обструктивних захворювань легень (72,8 %), IV функціонального класу NYНА (82,6 %), ФВ менше 30 % (70 %), периферичних набряків (88 %). Клініцисти не були настроєні призначати блокатори β-рецепторів у хворих старшого віку, через те, що середній вік пацієнтів, які були включені до найбільших досліджень щодо СН, був нижчим, ніж у хворих, яких вони лікують на практиці.

Нарешті багатоцентрове плацебо-контрольоване дослідження SЕNIORS, що було присвячене вивченню впливу небівололу на смертність та повторну госпіталізацію у хворих на СН похилого віку, було максимально наближене до реальної популяції хворих на СН, яких лікують клініцисти. Це було перше дослідження, яке включало хворих на СН віком від 70 до 95 років (в середньому 76,1 року). Результати дослідження показали, що на тлі базисної терапії, яка включала інгібітори АПФ (82 %), діуретики (85 %) і антагоністи альдостерону (30 %), призначення небівололу призводило до вірогідного зменшення ризику смертності від усіх причин або госпіталізації внаслідок серцево-судинних захворювань (на 14 %), вірогідного зменшення ризику серцево-судинної смертності або госпіталізації (на 16 %), вірогідного зменшення ризику раптової серцевої смертності (на 38 %). Слід зазначити, що серед хворих, які досягли цільової дози небівололу (10 мг), зниження ризику смертності та госпіталізацій було більш значущим і досягало 27 %. Було показано, що в групі хворих віком менше 75,2 року з ФВ ≤ 35 %, яка була співставна з хворими в інших дослідженнях, ризик зменшення смертності від усіх причин був більший, ніж у дослідженнях СІВІS II, МЕRIТ-НF і СОРЕRNІСUS, і становив 38 %. Дослідженням SENIORS встановлено клінічний та статистично значущий вплив небівололу на зменшення смертності від усіх причин та госпіталізацій, пов'язаних із серцево-судинними захворюваннями, незалежно від віку, статі або фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка. Це дослідження довело, що похилий вік не повинен розглядатися як протипоказання для призначення при хронічній СН блокаторів β-рецепторів узагалі та небівололу зокрема.

Дослідження SENIORS довело доцільність застосування небівололу в лікуванні хворих на хронічну СН незалежно від віку та ФВ для зниження частоти госпіталізацій та покращання прогнозу.

Небілет є новим найбільш селективним блокатором β-рецепторів з індексом селективності 288 (у бісопрололу — 26, метопрололу — 25, атенололу — 5), що на додаток до блокади β-адренергічних рецепторів індукує периферичну вазодилатацію. Важливо відзначити, що Небілет здатний створювати додатковий вазодилатуючий ефект за допомогою двох незалежних механізмів: шляхом підвищення вивільнення ендотеліального оксиду азоту та через самостійну (не пов'язану з ендотелієм) β₂-стимулюючу дію.

Небілет є ліпофільною речовиною, швидкість його метаболізму залежить від генетично обумовлених властивостей організму, при пероральному прийомі швидко всмоктується в системний кровоток. Максимальна концентрація в плазмі крові досягається через 0,5–2 год, період напіввиведення складає 10 год, прийом їжі не впливає на всмоктування препарату. Період напіввиведення активних метаболітів складає приблизно 20 год, що обумовлює оптимальну тривалість його дії — більше 24 год, 38 % прийнятого препарату виводиться нирками у вигляді неактивних метаболітів, 48 % — кишечником.

Небілет викликає сприятливі гемодинамічні реакції як при систолічній, так і при діастолічній дисфункції, зокрема знижує кінцевий систолічний об'єм лівого шлуночка, підвищує ударний об'єм і ФВ з паралельним зниженням судинного опору, що дозволяє підтримувати серцевий викид, незважаючи на зниження частоти серцевих скорочень. Ці властивості значно відрізняють Небілет від β-блокаторів, що не мають вазодилататорних властивостей. Завдяки відсутності зниження ФВ з перших діб прийому у хворих на СН, Небілет є більш безпечним β-блокатором для початку лікування хворих з порушенням систолічної функції лівого шлуночка в амбулаторних умовах. Терапія Небілетом добре переноситься.

Певні фармакологічні відмінності Небілету зумовили наявність ряду клінічних властивостей, не притаманних класу блокаторів β-рецепторів в цілому. Нині доведено позитивний вплив Небілету на метаболізм глюкози та ліпідів. Ці ефекти пов'язані виключно з NО-модулюючим механізмом. Небілет не зменшує швидкість потоку видиху при бронхообструктивних захворюваннях. Призначення Небілету сприяє вазодилатації і покращанню мікроциркуляції в регіонарних судинних басейнах, що має переваги у пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій. Небілет — єдиний блокатор β-адренорецепторів, що (за даними клінічних досліджень) не погіршує еректильну функцію у чоловіків.

З 2005 року небіволол внесений в Європейські рекомендації щодо лікування СН і показаний для лікування СН незалежно від статі, віку та ФВ лівого шлуночка. З огляду на особливі властивості препарату, зокрема на NО-модулюючу дію, не притаманну іншим β-блокаторам, небіволол слід розглядати як препарат вибору у хворих на СН похилого віку, зі зниженою або збереженою ФВ, у чоловіків молодшого віку — зі збереженою еректильною функцією, а також при наявності супутньої патології (ХОЗЛ, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, метаболічний синдром, дисліпідемія, облітеруючі захворювання периферичних артерій).

Як і при застосуванні інших β-блокаторів, перед початком призначення Небілету у пацієнта має бути ліквідований застій за допомогою діуретичної терапії (спочатку внутрішньовенні петльові діуретики для швидкого усунення симптомів). Після корекції застою лікування хворих на СН Небілетом слід починати з малих доз при поступовому збільшенні дози відповідно до схеми: початкова доза — 1,25 мг один раз на добу — може бути (залежно від переносимості) збільшена до 5–10 мг один раз на добу (підвищення дози на 1,25 мг має відбуватися з 14-денним інтервалом). Максимальна рекомендована доза Небілету становить 10 мг на добу.

Протипоказання: підвищена чутливість до препарату, печінкова недостатність, період вагітності та лактації. Протипоказаний при кардіогенному шоку, декомпенсованій СН, синдромі слабкості синусного вузла, атріовентрикулярній блокаді ІІ–ІІІ ступенів, бронхоспазмі та бронхіальній астмі в анамнезі, брадикардії, гіпотензії, тяжких формах порушення периферичного кровообігу.

У пацієнтів з нирковою недостатністю початкова доза складає 2,5 мг один раз на добу, дозу титрують до максимально переносимої.

Призначення Небілету показано всім хворим на СН, за виключенням індивідуальної непереносимості.