Журнал «Внутренняя медицина» 1(1) 2007

Гипертоническая энцефалопатия — ГЭ (хроническая форма) представляет собой медленно прогрессирующее диффузное и очаговое поражение вещества головного мозга, обусловленное хроническим нарушением кровообращения в мозге, связанным с длительно существующей неконтролируемой артериальной гипертензией (АГ). Присоединение атеросклероза мозговых сосудов, а при АГ этот процесс происходит рано и ускоренным темпом, способствует дальнейшему ухудшению кровоснабжения головного мозга, что приводит к прогрессированию ГЭ; в этом случае говорят о дисциркуляторной энцефалопатии смешанного генеза: гипертонической и атеросклеротической. Часто сочетающиеся с АГ сахарный диабет, нарушения липидного обмена и курение оказывают также повреждающее действие на сосудистую систему головного мозга.

Комплекс патологических процессов, развивающихся в сосудах и веществе головного мозга при АГ, обозначается термином «гипертоническая ангиоэнцефалопатия» (ГАЭ). При ГАЭ обнаруживаются изменения артерий мозга на всем их протяжении по типу деструктивных процессов в виде плазмо-, геморрагий и некрозов стенки интрацеребральных сосудов с ее истончением, что создает предпосылки для развития микроаневризм и геморрагических инсультов; репаративных и адаптивных процессов в виде гипертрофии мышечной оболочки экстрацеребральных артерий с развитием гипертонических стенозов вплоть до облитерации просвета, перекалибровки артерий, что приводит к редукции мозгового кровотока, ишемии мозговой ткани и развитию ишемических инсультов. При АГ рано развивается атеросклероз, причем начинается этот процесс, как правило, с экстракраниальных артерий; нарушаются структурно-функциональные свойства эритроцитов и тромбоцитов: ухудшается их деформируемость, повышается гематокрит — факторы, повышающие вязкость крови, что, в свою очередь, приводит к нарушению микроциркуляции. Развиваются деформации сосудов головного мозга по типу извитостей и изгибов, которые при определенных условиях системной гемодинамики могут носить характер функциональных стенозов. Патоморфологические, а также единичные клинические исследования венозной системы головного мозга свидетельствуют о выраженных нарушениях вплоть до облитерации венозных синусов мозга при АГ. По данным магнитно-резонансной венографии, выполненной в РКНПК Минздрава РФ, у больных с тяжелой и злокачественной АГ признаки нарушения венозного оттока головного мозга встречались в 91 %, а у больных с мягкой и умеренной АГ — в 55 % случаев.

Коварство АГ заключается в том, что, протекая длительное время бессимптомно или малосимптомно, с эпизодической церебральной симптоматикой, рано или поздно она оказывает повреждающее действие на сосудистую систему и вещество головного мозга, и исподволь формируется клиническая картина ГЭ. Ведущие нейрофизиологи и неврологи И.В. Ганнушкина и Н.В. Лебедева (1985 г.) писали: «Имеется значительное несоответствие между данными клиники о перенесенных инсультах и наличием большого числа очагов в подкорковых узлах и белом веществе мозга (по данным КТ) и еще большим числом очагов, обнаруживаемых при вскрытии».

Среди факторов риска развития ГЭ различают следующие: неконтролируемая АГ, гипертонические кризы, высокая вариабельность АД, высокая ночная гипертензия, чрезмерное снижение АД, включая ятрогенное, высокое пульсовое АД.

Результаты крупных контролируемых исследований, проведенных в последние годы с использованием метода суточного мониторирования АД (СМАД), убедительно подтверждают клинические наблюдения о том, что чрезмерное снижение АД, в том числе и ночью (спонтанное или вызванное агрессивной антигипертензивной терапией — АГТ), особенно у пожилых лиц с АГ, является фактором риска развития сосудистых поражений мозга.

Специалистами НИИ неврологии РАМН проведено исследование суточного профиля АД у больных с ГЭ типа Бинсвангера, которое выявило различные его нарушения: чрезмерное снижение АД и повышенную вариабельность АД в ночные часы. Чрезмерное снижение АД в ночные часы было особенно выражено при тяжелом течении ГЭ, что свидетельствует о важном патогенетическом значении этого фактора в развитии поражения белого вещества полушарий и прогрессировании цереброваскулярной патологии. По-видимому, относительная гипотония при тяжелых поражениях мозговых сосудов с суженным просветом усугубляет имеющуюся диффузную ишемию глубоких отделов белого вещества головного мозга.

Вместе с тем у больных с тяжелой ГЭ обнаруживают нарушенный суточный ритм АД с ночной гипертонией, что вызывает дополнительную к дневным часам прессорную нагрузку на сосудистую систему головного мозга.

Крайне неблагоприятными повреждающими факторами являются гипертонические кризы, высокая вариабельность (особенно систолического АД) и утренний подъем АД, с которым связывают наиболее частое развитие инсульта в утренние часы.

Высокое пульсовое АД, наиболее характерное для изолированной систолической АГ у лиц старше 60 лет, считается независимым фактором риска развития кардио- и цереброваскулярных осложнений при АГ.

Стадии и клинические синдромы ГЭ

Различают три стадии ГЭ. На I стадии преобладают субъективные жалобы, на II и III — формируются клинические неврологические синдромы:

1) вестибуломозжечковый в виде головокружения, пошатывания, неустойчивости при ходьбе;

2) псевдобульбарный в виде нечеткости речи, «насильственного» смеха и плача, поперхивания при глотании;

3) экстрапирамидный в виде дрожания головы, пальцев рук, гипомимии, мышечной ригидности, замедленности движений;

4) сосудистая деменция в виде нарушения памяти, интеллекта, эмоциональной сферы.

Чаще наблюдаются сочетанные синдромы.

Профилактика развития и прогрессирования ГЭ

Профилактика развития и прогрессирования ГЭ складывается из нескольких направлений:

1) лечение сосудистого заболевания, послужившего причиной развития ГЭ, — АГ;

2) воздействие на факторы, усугубляющие течение ГЭ, — гиперхолестеринемию, повышенную агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, сахарный диабет, мерцательную аритмию (если эти заболевания присоединяются), курение, чрезмерное употребление алкоголя;

3) улучшение кровоснабжения головного мозга;

4) улучшение метаболизма нервных клеток, находящихся в условиях ишемии и гипоксии.

Следует подчеркнуть, что без эффективного постоянного контроля АГ 3-я и 4-я задачи труднодостижимы даже при условии лечения вазоактивными препаратами, относящимися к симптоматическому виду лечения.

У больных с ГЭ II–III стадии значительно нарушается реактивность мозговых сосудов, снижается способность артериол к вазодилатации. Нижняя граница ауторегуляции мозгового кровотока повышается с 60 до 85 мм рт.ст., что создает предпосылки для плохой переносимости гипотензивных реакций. По данным НИИ неврологии РАМН, при исследовании мозгового кровотока методом ОФЭКТ у 88,5 % больных с ГЭ были обнаружены зоны гипоперфузии, что сочеталось с наличием лейкоареоза (ЛА). Форсированное снижение АД на 30–35 % у этих больных приводило к усугублению зон гипоперфузии и появлению дисфункции стволовых структур в виде зевоты, икоты, головокружения, тошноты. Эти исследования и клинические наблюдения позволили рекомендовать этой категории больных, особенно пожилого возраста, с гемодинамически значимыми стенозами магистральных артерий головы, выраженным ЛА, достигать постепенного умеренного, но стабильного снижения АД на 15–20 % от исходного уровня. По мере адаптации больного к достигнутому уровню АД возможно дальнейшее постепенное снижение до целевого уровня. Первый период постепенного снижения АД у отдельных больных может достигать 6 мес.

Больным АГ с ГЭ II–III стадии, особенно пожилого возраста, целесообразно проводить исследование суточного профиля АД методом СМАД с целью оптимизации антигипертензивной терапии в зависимости от индивидуальных характеристик суточного профиля АД.

Возникает закономерный вопрос: какой антигипертензивный препарат (АГП) предпочтителен для профилактики цереброваскулярных заболеваний при АГ? В крупномасштабных контролируемых международных исследованиях доказано, что антигипертензивная терапия β-блокаторами (ББ), диуретиками, ингибиторами АПФ (ИАПФ), антагонистами кальция (АК) II–III поколений и блокатором рецепторов ангиотензина II — лозартаном (недавно завершившееся исследование LIVE) снижает риск развития инсультов в среднем на 40 %. Исследования свидетельствуют о важности самого факта снижения АД у больных АГ в профилактике инсультов. В отношении профилактики ГЭ таких исследований не проводилось, но логично предположить, что адекватное лечение АГ окажется столь же эффективным и в отношении ГЭ. По вторичной профилактике инсультов у больных с ЦВЗ имеется только одно крупномасштабное исследование — Progress , в котором было установлено, что лечение, включавшее периндоприл и индапамид, приводило к снижению повторных инсультов на 28 %.

Очевиден тот факт, что чем раньше будет осуществляться эффективный контроль АГ, тем выше будет профилактическое воздействие лечения. Восстановление адекватного кровоснабжения мозга становится невозможным при грубых, далеко зашедших патологических изменениях сосудов мозга. У больных АГ с ГЭ II–III стадии возможности улучшить прогноз заболевания резко снижены. Больные постепенно теряют трудоспособность, становятся зависимыми от окружающих, лечение малоэффективно, и в конечном счете они погибают, в том числе и от тяжелого инсульта. Лечение больных АГ с ГЭ II–III стадии должно проводиться совместно терапевтом (кардиологом) и неврологом.

Улучшение кровоснабжения жизненно важных органов у больных с АГ — одна из важных задач лечения. На сегодняшний день имеются противоречивые данные о влиянии различных групп и отдельных АГП на церебральную гемодинамику. Реакция мозговых сосудов на АГП зависит от исходного состояния гемодинамики, которая у больных с АГ и ГЭ варьирует в большом диапазоне. Например, церебральные сосуды могут становиться ареактивными или реагировать на вазодилататорные препараты вазоконстрикцией (парадоксальная реакция). Тем не менее прослеживается закономерность, что длительная АГТ (не менее 1 мес.) пролонгированными формами АК, ИАПФ, ББ и тиазидными диуретиками положительно влияет на церебральную гемодинамику. Показано, что длительная АГТ способна восстанавливать нарушенную ауторегуляцию мозговых сосудов на более ранних стадиях, в то время как на далеко зашедших стадиях АГ и ГЭ возможности резко снижены. Короткие курсы лечения (2 нед.), форсированный и чрезмерный гипотензивный эффект могут ухудшать церебральную гемодинамику у больных с ГЭ, так как исходно нарушенная ауторегуляция мозгового кровотока (МК) не может компенсировать уменьшение перфузии мозга при этих условиях. Коротко характеризуя отдельные классы препаратов, можно сказать следующее.

АК III поколения (дигидропиридины) — амлодипин, лацидипин и др. улучшают МК за счет дилатации артериол, улучшения эндотелиальной функции. В крупном исследовании ELSA показано, что лацидипин способен тормозить на ранних стадиях прогрессирование атеросклеротического процесса в магистральных артериях головы у больных АГ. АК III поколения считаются препаратами первого ряда в лечении больных АГ с ЦВЗ.

ИАПФ вызывают дилатацию артерий мелкого и среднего калибра, в частности средней мозговой артерии, вследствие чего МК сохраняется на достаточном уровне, даже если значение АД будет меньше нижней границы ауторегуляции, в силу чего наблюдается хорошая переносимость относительно низкого АД. ИАПФ улучшают эндотелиальную функцию сосудов, способствуют обратному развитию процесса ремоделирования сосудов, уменьшая выраженность гипертрофии сосудистой стенки. В отдельных клинических исследованиях показано положительное воздействие на церебральное кровообращение эналаприла, рамиприла у больных с АГ и гемодинамически значимыми стенозами экстракраниальных артерий и лизиноприла у больных с АГ и ГЭ.

Тиазидные диуретики при длительном лечении снижают общее периферическое сопротивление сосудов, в том числе и церебральных, уменьшают отечность сосудистой стенки, увеличивают МК. ББ при длительной терапии не изменяют либо увеличивают МК. Имеются отдельные исследования по положительному влиянию блокаторов рецепторов ангиотензина II на МК.

АГТ для больных АГ с ГЭ, проводимая по изложенным выше принципам, является базовой, постоянной, практически пожизненной; без нее трудно рассчитывать на улучшение клинического течения заболевания и профилактику или замедление темпов прогрессирования поражения сосудов головного мозга. Известно, что монотерапия эффективна лишь в 50–60 % случаев мягкой и умеренной АГ. По современным представлениям, крайне важно достижение целевых уровней АД в процессе лечения, в противном случае его эффективность с точки зрения воздействия на прогноз заболевания остается сомнительной. На практике достижение целевых уровней АД чаще обеспечивается применением комбинированной терапии, для которой используются следующие оптимальные комбинации препаратов: диуретики + ББ, диуретики + ИАПФ, ИАПФ + АК, диуретики + блокаторы рецепторов ангиотензина II и др.

Лечение больных АГ с ГЭ проводится также препаратами с вазоактивными, нейропротективными и метаболическими свойствами. Хотя для них не доказано улучшение прогноза заболевания, что ставится на современном этапе лечения во главу угла, эта терапия направлена на коррекцию локальных патофизиологических механизмов: нарушенного тонуса мозговых артерий и вен, метаболических процессов в ткани мозга, гемореологии и микроциркуляции. Клинический эффект этих препаратов (при приеме внутрь) обычно достигается постепенно (в течение 3–4 нед.), в связи с чем средняя длительность их применения составляет 2–3 мес. Рекомендуются повторные курсы лечения. Продолжительность курса лечения и выбор препарата определяются врачом индивидуально, по сути, эмпирически, обоснованных оптимальных сроков лечения не существует, они определяются субъективными проявлениями ГЭ. При тяжелой ГЭ лечение начинают с парентерального введения препаратов с переходом на пероральный прием. Среди вазоактивных препаратов положительно зарекомендовали себя винпоцетин, циннаризин, ницерголин, пентоксифиллин, улучшающий реологию крови и микроциркуляцию. Ввиду определенной роли в клинической симптоматике ГЭ сниженного тонуса мозговых вен и нарушений венозного оттока с успехом применяют венотоники.

Винпоцетин — один из наиболее часто используемых препаратов в лечении ГЭ с доказанным положительным воздействием на мозговое кровообращение. Механизм его действия заключается в улучшении ряда параметров сосудистой системы и обменных процессов головного мозга. Винпоцетин вызывает вазодилатацию церебральных артерий и артериол, что способствует улучшению перфузии мозга; уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает деформируемость эритроцитов, вследствие чего улучшается микроциркуляция в головном мозге; повышает переносимость гипоксии нейронов, улучшает усвоение глюкозы и кислорода, повышает концентрацию цАМФ и цГМФ, АТФ, стимулирует церебральный метаболизм норадреналина, серотонина, восходящую норадренергическую систему, в силу чего наблюдаются отчетливый нейропротективный эффект и улучшение метаболизма нервных клеток. В НИИ неврологии РАМН показано, что наиболее эффективно применение Кавинтона при ГЭ I–II стадии с длительностью основного сосудистого процесса менее 10 лет, что обосновывает целесообразность максимально раннего применения винпоцетина от момента постановки диагноза ГЭ.

У больных с тяжелыми формами ГЭ (III стадия) возможности восстановления нарушенного кровообращения существенно снижены; вместе с тем после 10-дневного курса парентерального введения винпоцетина наблюдалось некоторое улучшение мозговой перфузии, оценка которой проводилась современным методом исследования мозгового кровотока — ОФЭКТ с внутривенным введением радиофармпрепарата церетека 740 МБк 99mТ_с, что сочеталось с улучшением клинического состояния больных: уменьшением головных болей и вестибуломозжечковых нарушений, улучшением памяти, эмоционально-волевой сферы и уменьшением выраженности двигательных расстройств. Важно, что ни в одном случае не наблюдался синдром обкрадывания. Способность винпоцетина снижать агрегацию тромбоцитов и уменьшать коэффициент тромбоксан / простациклин обосновывает его применение при более тяжелых стадиях ГЭ III с целью повышения атромбогенного потенциала эндотелия сосудистой стенки и улучшения церебральной микроциркуляции. Больным с ГЭ III целесообразно начинать лечение винпоцетином в инъекционной форме с последующим переходом на пероральную по 5–10 мг 3 раза в сутки. В последнее время появилась более удобная форма препарата (форте), в состав одной таблетки входит 10 мг. Важно, чтобы врач помнил о возможных побочных эффектах винпоцетина со стороны сердечно-сосудистой системы: возможно появление тахикардии, экстрасистолии, депрессии сегмента ST, удлинение интервала QT, небольшого снижения АД.

У больных ГЭ II–III стадии значительно страдают память, внимание, когнитивные функции. В связи с этим применяются препараты, обладающие нейрометаболическими эффектами, которые улучшают выживаемость нейронов в условиях хронической гипоксии. Некоторые из них обладают антиоксидантными свойствами. Нейрометаболические препараты хорошо сочетать с вазоактивными препаратами. Положительно зарекомендовали себя пептидергические препараты. Установлено, что при внутривенном введении их в дозах 15–30 мл № 15 (эти дозы значительно больше, чем применялись ранее) наблюдается положительное воздействие на когнитивные функции, улучшение концентрации внимания и памяти. Широко применяются ноотропные препараты: пирацетам с парентеральным и пероральным введением, пиритинол, аминалон, пикамилон, глицин и др.

У больных ГЭ пожилого возраста помимо нарушений когнитивных функций имеются психоэмоциональные нарушения (депрессивные состояния, раздражительность, нежелание вступать в контакт и др.). Зарубежные и отечественные исследования, проведенные слепым рандомизированным способом, показали эффективность применения у этой категории больных в комплексной терапии депротеинизированного гемодеривата, содержащего продукты белкового обмена и фрагменты нуклеиновых кислот (аминокислоты), электролиты и микроэлементы (К, Мg, Cu), олигосахариды и гликолипиды. Препарат способствует лучшей утилизации кислорода и глюкозы клетками мозга, обладает антиоксидантным эффектом за счет высокой активности фермента супероксиддисмутазы. Депротеинизированный гемодериват применяют перорально и/или парентерально. Ряд авторов рекомендуют у пожилых больных с ГЭ применять актовегин в сочетании с инстеноном, наблюдая при этом лучший эффект лечения.

Комбинированная терапия в последнее время становится одним из основных принципов терапии. Симптоматическая терапия, проводимая в сочетании с правильно подобранной АГТ, способна уменьшить клинические проявления ГЭ. Интересным представляется опыт применения некоторыми авторами комбинации антигипертензивного препарата ИАПФ лизиноприла в сочетании с вазоактивным препаратом винпоцетином у больных с АГ и ГЭ. Ими проведено сравнительное исследование 2 режимов лечения (только гипотензивная терапия лизиноприлом и сочетание его с винпоцетином) на клинические проявления и церебральную гемодинамику у больных с АГ и ГЭ I стадии. При комбинированной терапии, включающей лизиноприл и винпоцетин, наблюдали достоверно более значимое (2-кратное) улучшение показателей церебральной гемодинамики. Лизиноприл, вызывая равномерный на протяжении суток гипотензивный эффект, что само по себе оказывает положительное воздействие на мозговое кровообращение, способствует потенцированию вазоактивного эффекта винпоцетина.

Поражения головного мозга при АГ

Лейкоареоз

Специфичным для АГ является поражение белого вещества полушарий головного мозга, обозначаемое термином «гипертоническая лейкоэнцефалопатия», — лейкоареоз (ЛА), которое характеризуется мелкоочаговыми и диффузными изменениями в белом веществе. Диффузные и мелкоочаговые изменения белого вещества представлены распространенным спонгиозом, развившимся вследствие длительно существующего отека и хронической гипоксии этой области мозга; очагами полного и неполного некроза; мелкими полостями, криблюрами, очагами периваскулярного энцефалолизиса и прогрессирующей деструкции миелина нервных волокон. Сначала эти изменения развиваются перивентрикулярно вокруг передних рогов боковых желудочков (рис. 1), распространяясь далее по боковым отделам желудочков симметрично в обоих полушариях мозга. Диффузные изменения часто сочетаются с очаговыми изменениями в белом веществе — лакунарными инфарктами (ЛИ). Поражение белого вещества обусловлено изменениями корково-медуллярных артерий диаметром 100–300 мкм и микроциркуляторного русла вследствие неконтролируемой АГ. Перивентрикулярная зона белого вещества рассматривается как зона терминального кровоснабжения, что определяет ее особую чувствительность как к повышенному уровню артериального давления (АД), так и к гипотонии. В патогенезе ЛА ведущим фактором считается ишемия этих отделов мозга. Ведущую роль в развитии ЛА играют следующие факторы: гипертонические кризы, ночная гипертензия, повышенная вариабельность АД, эпизоды ортостатической гипотонии, ятрогенная гипотония, возраст (> 60 лет). Диагностируется ЛА методом компьютерной томографии (КТ) по снижению плотности белого вещества или методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) по повышению интенсивности сигналов. ЛА тесно коррелирует с тяжестью и длительностью АГ, но появляется уже на ранних стадиях АГ. Проведенные собственные исследования головного мозга методом МРТ у мужчин 40–50 лет с мягкой АГ выявили признаки начинающегося ЛА у половины больных. ЛА длительное время может протекать бессимптомно, при неконтролируемой АГ происходит прогрессирование описанных выше процессов в белом веществе, феномен корково-подкоркового разобщения (в белом веществе локализуются проводящие нервные волокна), нарушаются интеллектуально-мнестические, когнитивные функции и в конечном счете развивается сосудистая деменция. Вариант ГЭ, протекающий с тяжелым поражением белого вещества головного мозга и быстрым прогрессированием неврологической симптоматики, классифицируется как субкортикальная артериолосклеротическая энцефалопатия (болезнь Бинсвангера).

Лакунарный инфаркт

Другим видом поражения головного мозга при АГ является гипертонический малый глубинный инфаркт — лакунарный инфаркт (ЛИ), представляющий собой очаг ишемии мозга, обусловленный поражением интрацеребральных артерий, в виде полости раз мером от 0,1 до 1,5 см. ЛИ локализуется в базальных ядрах, внутренней капсуле, таламусе, мосте, мозжечке или белом веществе полушарий, где может сочетаться с ЛА (рис. 2). ЛИ может иметь также атеросклеротическую природу с той же локализацией, в связи с чем дифференцировать генез ЛИ методами КТ и МРТ без учета клиники затруднительно. В структуре цереброваскулярных заболеваний наблюдается увеличение доли ЛИ, среди всех случаев инсульта при АГ ЛИ составляет 15 %. ЛИ является фактором риска развития тяжелого геморрагического инсульта и сосудистой мультиинфарктной деменции.

ЛИ в зависимости от размеров и локализации может протекать бессимптомно, локализуясь в функционально «немых» зонах, или в виде транзиторной ишемической атаки, инсульта. При тяжелой АГ и кризовом течении количество ЛИ увеличивается и формируется лакунарное состояние мозга — наиболее тяжелая форма ГЭ, лежащая в основе тяжелых неврологических синдромов: деменции, паркинсонизма, псевдобульбарного синдрома.

Правила лечения АГ при ГЭ

При лечении АГ следует соблюдать несколько правил:

— эффективно осуществлять контроль АГ, включая мягкую форму. Под контролем понимается достижение целевых уровней АД < 140/90 мм рт.ст. (оптимальное — 135/85 мм рт.ст.) при неосложненной цереброваскулярными заболеваниями АГ;

— при достижении целевых уровней АД возможен переход на поддерживающие дозы препаратов;

— лечение должно быть постоянным, а не только в период ухудшения самочувствия;

— при лечении следует избегать резких перепадов АД. С этой целью целесообразно использовать пролонгированные формы антигипертензивных препаратов (АГП) с 24-часовым действием;

— добиваться уменьшения выраженности утреннего подъема АД, который происходит за 1 ч до и 4–5 ч после пробуждения. Терапевтический эффект ранее принятых препаратов к этому времени ослабевает;

— проводить борьбу с гипертоническими кризами (ГК): выяснять причины, подбирать профилактическое лечение. Опыт показывает, что причинами развития ГК (при исключении эндокринной патологии) могут быть: чрезмерные физические и психоэмоциональные перегрузки у больного гипертонией и повышенная метеочувствительность в отсутствие регулярного лечения; самостоятельная резкая отмена гипотензивных препаратов; неправильно подобранное лечение, прием короткодействующих препаратов, способных усилить резкие колебания АД, и т.д.;

— адекватно купировать ГК с тем, чтобы не допускать чрезмерного снижения АД;

— не допускать развития чрезмерной гипотонии, включая ночные часы, особенно у лиц пожилого возраста, при гемодинамически значимых стенозах мозговых сосудов и тяжелой ГЭ. При подозрении на наличие гипотензивных реакций (спонтанных или ятрогенных) провести исследование суточного профиля АД методом СМАД с целью оптимизации АГТ;

— улучшение характеристик суточного профиля АД, имеющих патогенетическое значение в поражении органов-мишеней, является одной из задач АГТ.