Журнал «Внутренняя медицина» 1(1) 2007

Кашлем насморк не испортишь
(перефразована народна мудрість)

Цим перефразованим жартівливим виразом хочеться почати розмову про серйозний симптом, що зустрічається чи не найчастіше серед cкарг, з якими звертаються пацієнти до сімейного лікаря. Так, кашель є причиною звертань до сімейного лікаря 34 % дорослих пацієнтів і 20 % візитів пацієнтів усіх вікових груп [5, 7].

Кашель є специфічним складнорефлекторним симптомом, що може сигналізувати як про захворювання дихальних шляхів, так і про патологію суміжних систем. Хоча здебільшого лікарі схильні укладати кашель у рамки катарального синдрому на фоні гострих вірусних захворювань, однак слід пам'ятати, що у 10–22 % дітей дошкільного та підліткового віку періодичний персистуючий кашель є симптомом, не пов'язаним із ГРВІ [3].

Для сімейного лікаря надзвичайно важливо знати особливості кашлю у різних груп пацієнтів : так, у дітей раннього віку внаслідок анатомо-фізіологічних особливостей дихальної системи кашльовий рефлекс здебільшого різко пригнічений, а кашель характеризується гіперпродуктивністю і не виконує дренажної функції. Тому немовлятам слід з обережністю призначати препарати, що стимулюють виділення харкотиння [2].

У дітей дошкільного віку може спостерігатися нічний кашель, що найчастіше буває наслідком розростання аденоїдних вегетацій, а зрідка — дебютом бронхіальної астми. Такі діти, які звертаються зі скаргами на частий кашель, стають жертвами нещадної та неадекватної багаторазової антибіотикотерапії (до тих пір, поки їм не буде встановлено діагноз кашльової форми інтермітуючої бронхіальної астми і призначено базисну терапію) [1, 4].

Дорослі пацієнти — курці зі стажем, часто ігноруючи кашель, можуть пригнічувати його навіть при наявності харкотиння, а щоденний продуктивний кашель виникає в них здебільшого зранку у вигляді «туалету бронхів». Невротичні пацієнти можуть скаржитися на періодичний сухий кашель, що, однак, їм здається продуктивним, супроводжується відчуттям «грудки» у горлі, нестачею повітря тощо та важко піддається лікуванню [6, 9].

Сімейному лікарю, який класифікував кашель за характером, легше буде з'ясувати безпосередню причину даного симптому. Наприклад, сухий, непродуктивний нападоподібний кашель свідчить про гіперреактивність бронхів, а інколи може свідчити про грибкове ураження дихальних шляхів. Сухий «гавкаючий» кашель характерний для ларингіту та крупу, що потребує негайних заходів, особливо у молодшої дитячої групи пацієнтів. Нападоподібний кашель з репризами характерний для кашлюку та паракашлюку, що в останній час може спостерігатися навіть у групі дітей, яким було проведено вакцинацію. Продуктивний кашель з харкотинням «повним ротом» може спостерігатися при завершенні пневмонії, бронхоектатичній хворобі та абсцесі, що відкрився у бронхи. До особливих типів кашлю відносять: «бичачий» кашель, що характерний для паралічу м'язів голосових складок; бітональний кашель характерний для бронхаденіту. Постійне сухе покашлювання має насторожити лікаря (враховуючи епідситуацію по туберкульозу в Україні). Якщо у пацієнта з серцево-судинною патологією на фоні періодичного несильного сухого покашлювання стан погіршується вночі, слід подумати про серцеву недостатність як найбільш імовірну причину даного симптому. Кашель, який виникає у пацієнтів (як у дітей, так і в дорослих) наприкінці ночі та вранці, може бути спричинений синуситом. Поява сезонного кашлю здебільшого є проявом алергічної реакції. Гострий епізод нападоподібного кашлю, особливо у маленьких пацієнтів, в першу чергу має наштовхнути лікаря на думку щодо можливості аспірації стороннього тіла. Поява кашлю під час споживання їжі може свідчити або про аспірацію їжею, або про наявність гастроезофагальної рефлюксної хвороби [10].

За тривалістю симптому кашель класифікують на гострий (триває до 3 тижнів), підгострий (3–6 тижнів) та хронічний (тривалість довше 6–8 тижнів).

«Кашель — сторожовий пес бронхів» — цю влучну фразу завжди має пам'ятати лікар, тому що нерідко він спрямовує всі сили на боротьбу з цим симптомом замість з'ясування і усунення причини кашлю — захисного рефлекторного акту. На сьогодні виділяють більше 50 різних причин кашлю.

До чинників, що спричиняють гострий кашель , відносять: подразнення рецепторів, що розміщені поза органами дихання — інфекційні агенти, хімічні подразники, сторонні тіла та алергени; подразнення рецепторів, що розміщені поза органами дихання (слуховий прохід, стравохід, шлунок, кишечник, шкіра), а також збудження центральної нервової системи. До найчастіших причин хронічного кашлю (які зустрічаються у 80–90 % випадків) відносять: паління, хронічне обструктивне захворювання легенів, транзиторну гіперреактивність бронхів, бронхіальну астму, синдром постназального дренажу, шлунково-стравохідний рефлюкс. До нечастих (10–20 % випадків) причин хронічного кашлю відносять: туберкульоз, рак легенів, інтерстиційні захворювання легенів, абсцес легенів, муковісцидоз, рецидивуючу аспірацію, сторонні тіла бронхів, серцеву недостатність, застосування ряду медикаментів, психогенний кашель [12].

Причину кашлю вдається встановити у 88 % випадків звернень до лікаря загальної практики, отже, й ефект лікування в першу чергу залежатиме від з'ясування та усунення його безпосередньої причини.

Однак на фармацевтичному ринку України щорічно з'являються десятки нових препаратів, що застосовують при кашлі. Звичайно, практикуючому лікарю, особливо лікарю загальної практики, важко буває зорієнтуватися у великому потоці медичної інформації і навіть класифікувати ці препарати та застосовувати їх у залежності від клінічної ситуації. Спробуємо навести таку класифікацію препаратів, зручну для лікаря амбулаторної практики.

У табл.1 представлено групу протикашльових засобів, що застосовуються при сухому, надсадному, виснажуючому, непродуктивному кашлі. Такий кашель може підвищувати артеріальний, внутрішньогрудний та внутрішньоочний тиск, що неприпустимо при супутній артеріальній гіпертензії, глаукомі, порушенні мозкового кровообігу і загрожує гіпертензивним кризом, інсультом, розвитком легенево-серцевої недостатності, емфіземи [8].

Протикашльові засоби центральної наркотичної дії (з вмістом кодеїну) мають обмежене застосування при кашлюку, сухому плевриті, загрозі аспірації та онкопроцесах, призначаються коротким курсом. Застосування препаратів даної групи є небажаним у дітей раннього віку через можливість передозування та пригнічення дихального центру, швидкого накопичення секрету, звикання, атонії кишечнику [13].

Ненаркотичні протикашльові засоби центральної дії (із вмістом декстраметорфану, окселадину та глаувенту) володіють сильнішим, ніж у кодеїну, протикашльовим ефектом, але не пригнічують дихання, не гальмують діяльність шлунково-кишкового тракту, не викликають звикання. Але при надходженні секрету ці препарати все ж можуть сприяти його застою, тому призначати їх слід нетривало з подальшим переходом на експекторанти або використовувати комбіновані протикашльові засоби.

Велику групу препаратів, що застосовуються при бронхоспастичному синдромі та гіперреактивності бронхів, складають інгаляційні засоби: холінолітики короткочасної дії (іпраторпіум бромід та окситропіум бромід) та тривалої дії (тіотропіум бромід), що належать до засобів базисної терапії хронічного обструктивного захворювання легенів; стабілізатори тучних мембран — кромони — препарати базисної групи для лікування інтермітуючої бронхіальної астми та інгаляційні кортикостероїди (беклометазон, флунізолід, триамцинолон, флутиказон) — препарати вибору для базисної терапії персистуючої бронхіальної астми. Для симптоматичної терапії та купірування приступів бронхообструкції застосовують інгаляційні бета-2-агоністи, теофіліни та комбіновані засоби [13, 14].

Найбільш широко на фармацевтичному ринку представлена група експекторантів — відхаркуючих засобів та муколітиків (табл. 2).

Рослинні відхаркуючі засоби мають м'яку дію і можуть використовуватися у комплексному лікуванні при неважкому перебігу патологічних процесів, що супроводжуються кашлем.

Підгрупу ферментних тіолвмісних препаратів (ацетилцистеїн) нерідко лікарі призначають несвоєчасно: не в період максимальної продукції гнійного харкотиння, а у період непродуктивного кашлю, чим спричиняють цілу низку небажаних ефектів у вигляді бронхоспазму (особливо у молодшому дитячому віці, що обмежує застосування цих препаратів у цієї категорії пацієнтів), пригнічення діяльності війчастого епітелію.

Заслуговує на увагу група вазоциноїдів та мукорегуляторів (із вмістом карбоцистеїну), що позбавлена негативних ефектів ацетилцистеїну, не викликає бронхоспазму, не пригнічує синтез лізоциму та імуноглобуліну. Завдяки цьому вони можуть призначатися у будь-якій віковій групі, зокрема у немовлят, а також у вагітних. Слід додатково зазначити, що карбоцистеїн може застосовуватися при кашлі з продукцією харкотиння слизового чи слизисто-гнійного характеру.

До експекторантів і муколітиків хімічного походження відносять бромгексин та амброксол, які на фармринку України представлені під десятком різних назв. Слід зауважити, що бромгексин не показаний для застосування у вагітних і немовлят через здатність до кумуляції та викликання диспептичних явищ. Цих негативних ефектів практично позбавлений активний метаболіт бромгексину — амброксол, який представляє собою нове покоління даної групи препаратів. До активу цього засобу слід віднести здатність розчинювати гнійне та в'язке харкотиння завдяки властивості підвищувати активність залоз та циліарного епітелію респіраторного тракту, ініціювати продукцію сурфактанту, власну протизапальну дію та здатність посилювати ефект та проникність ряду антибіотиків. Через це препарат може бути призначено у молодшому дитячому віці та у вагітних.

Оригінальною збалансованою комбінацією двох інгредієнтів різного принципу дії — амброксолу та карбоцистеїну — виявився препарат Мілістан від кашлю, який поєднав у собі секретомоторні властивості амброксолу (завдяки здатності цього компоненту до активізації гідролізуючих ферментів, стимуляції клітин Кларка та безпосередньої стимуляції роботи миготливого епітелію бронхів) та муколітичну і відхаркувальну властивість карбоцистеїна (який діє через активацію сіалової трансферази — ферменту келихоподібних клітин слизової бронхів, а також завдяки власній антиоксидантній та пневмопротективній властивості).

Нами проводилося порівняльне клінічне дослідження впливу препарату Мілістан від кашлю у вигляді сиропу та таблеток, що призначалися 40 членам родин, які обслуговувалися сімейними лікарями сімейної амбулаторії м. Ужгород. У пацієнтів різних вікових груп, які проживали у родинах, в період епідемії спостерігалося гостре респіраторне захворювання, викликане, ймовірно, риносинтиціальним вірусом, що ускладнилося гострим трахеїтом та бронхітом. Згідно з даними проведеного клінічного спостереження, при застосуванні препарату Мілістан від кашлю в складі комплексної терапії встановлено високу ефективність при застосуванні як у дітей, так і в дорослих членів родин. Достовірних відмінностей у динаміці симптоматики в процесі лікування в залежності від віку не було встановлено.

За результатами дослідження, вже на 3–4 добу пацієнти відмічали полегшення відходження харкотиння, зменшення інтенсивності кашлю та зникнення надсадного «настирливого» його характеру. Частота кашлю зменшилася протягом першого тижня лікування і зникала на 8–10-й день, у той час як у групі порівняння, у якій пацієнти отримували препарат амброксолу, інтенсивність кашлю залишалася значною протягом 5 днів, розволоження мокротиння відбувалося достовірно пізніше. В процесі лікування Мілістаном від кашлю спостерігалося розрідження та зменшення харкотиння до 7,5  ±  0,4 дня та зникнення сухих хрипів через 8,7  ±  0,7 дня захворювання, що виявлялися раніше під час аускультації.

Слід зазначити, що середня тривалість тимчасової непрацездатності обстежуваних пацієнтів достовірно не відрізнялася від такої у пацієнтів групи порівняння і становила 10,7 ± 0,5 дня, однак під час збору анамнезу пацієнти, які отримували Мілістан від кашлю, достовірно раніше відмічали суб'єктивне покращання стану та зменшення інтенсивності кашлю (p < 0,05).

Препарат добре переносився хворими, побічних ефектів при його застосуванні виявлено не було ні в молодшій, ні у старшій віковій групі пацієнтів.

За аналізом результатів клінічного порівняльного дослідження препарату Мілістан від кашлю можна зробити наступні висновки: завдяки комбінації речовин амброксолу та карбоцистеїну у препараті Мілістан від кашлю вдається вірогідно раніше покращити суб'єктивний стан пацієнтів молодшої вікової групи та дорослих, стимулювати розрідження кашлю та зменшення його частоти й інтенсивності, оптимізувати аускультативну картину порівняно з призначенням лише амброксолу.

Призначення препарату не супроводжувалося клінічно-значимими побічними ефектами, що дає змогу рекомендувати його для комплексної терапії як у дітей, так і у дорослих з гострими респіраторними захворюваннями, ускладненими трахеїтом та бронхітом.