Журнал «Внутренняя медицина» 1(1) 2007

Боль в нижней части спины (БНС) определяется как боль, которая локализуется между XII парой ребер и ягодичными складками. Синдрому присуща значительная этиологическая и прогностическая гетерогенность, а также отсутствие общепринятой классификации. Обычно БНС классифицируют по анатомическому и временному признакам (вертеброгенная и невертеброгенная, острая, подострая и хроническая боль), а также различают механическую и воспалительную, первичную и вторичную, специфическую и неспецифическую дорсалгию.

Наиболее частые причины БНС:

1) вертеброгенные:

— остеохондроз позвоночника;

— пролапс или протрузия диска;

— сакрализация, люмбализация;

— артроз межпозвонковых суставов;

— спинальный стеноз;

— нестабильность позвонково-двигательного сегмента, спондилолистез;

— функциональные нарушения (блоки позвонков);

— остеопоротические переломы тел позвонков;

— спондилоартриты;

2) невертеброгенные:

— миофасциальный болевой синдром;

— отраженные боли при заболеваниях внутренних органов;

— психогенные боли.

Распространенность БНС в Западной Европе и США достигает 40–80 %, хронические боли испытывает 10–20 % населения, при этом 5 % обращаются к врачам общей практики, а 1–2 % получают помощь в стационарах. Значимость синдрома обычно определяется не угрозой для жизни, а снижением ее качества у пациента и его семьи, экономической нагрузкой на общество и нередко отсутствием эффекта от традиционного лечения.

По продолжительности синдром БНС может быть острым, подострым и хроническим: острая боль длится до 6 нед., хроническая — свыше 12 нед.

До 90–95 % всех случаев составляет первичный (механический) синдром БНС, возникающий на фоне дисфункции мышечно-связочного аппарата, остеохондроза позвоночника, спондилоартроза и грыж межпозвонковых дисков. Механическая дорсалгия обычно возникает в возрасте 20–50 лет, и, независимо от возраста, ею чаще страдают женщины. Пик болевых ощущений приходится на 35–45 лет, хотя первые признаки могут отмечаться еще в детском и подростковом возрасте — в связи со сколиотической осанкой, сколиозом и кифозом, а также доброкачественным гипермобильным синдромом.

У больных моложе 20 и старше 50 лет преобладает вторичный синдром БНС, обычно характеризующийся хроническим течением и худшим прогнозом. Он возникает на фоне различных врожденных аномалий позвоночника (спондилолистез, spina bifida), спондилоартритов (болезнь Бехтерева, псориатический артрит, реактивные артриты и синдром Рейтера, спондилоартриты на фоне воспалительных болезней кишечника, ювенильный хронический артрит, острый передний увеит и недифференцированная спондилоартропатия), травм, туберкулеза или опухолей позвоночника (злокачественные — первичные и метастатические, доброкачественные — кисты и хондромы), инфекций (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, дисцит, арахноидит, паравертебральные очаги), а также при болезни Педжета, болезни Шеермана — Мау (юношеской остеохондропатии), первичном гиперпаратиреозе, остеомаляции и остеопорозе, осложненном переломами позвонков. Вторичной является также дорсалгия, возникшая на фоне заболеваний мочеполовой системы (мочекаменная болезнь, гипернефрома, простатит и аденокарцинома предстательной железы, альгодисменорея, аднексит, эндометрит, эндометриоз, утероптоз, миомы и рак матки), болезней внутренних органов (язва или опухоль желудка, панкреатит, киста или опухоль поджелудочной железы, дивертикулит или опухоль кишечника, разрыв или расслоение брюшной аорты, варикозное расширение вен таза). Возможны и психогенные дорсалгии — например, при депрессии.

Характеризуя БНС, пациенты описывают боли (интенсивность, условия и остроту возникновения, изменение ощущений со временем, иррадиацию), нарушение функции и развившиеся поведенческие изменения.

Известны 4 вида боли в спине: локальная, проекционная (рефлекторная), корешковая и мышечно-cпастическая. Локальная боль ограничена участком поражения позвоночника, является постоянной, но характер ее изменяется в зависимости от положения тела. Проекционная боль — диффузная, «поверхностно» распространяется от позвоночника к поясничной и крестцовой области, а также к внутренним органам. Корешковая боль носит «стреляющий» характер, и даже при тупых, ноющих фоновых ощущениях движения, которые усиливают ирритацию корешков, вызывают острую, режущую боль. Почти всегда боль иррадиирует в конечность, чаще в коленные суставы. Наклон туловища вперед, поднимание выпрямленных в коленях ног, кашель, чихание, натуживание приводят к смещению, сдавлению корешков и усилению боли. Обязательными компонентами вертеброгенной БНС, обусловленной радикулопатией, являются зоны гипестезии и снижения (выпадения) рефлексов соответственно пораженному корешку.

Основными патофизиологическими механизмами развития БНС и корешковой боли считают периферическую и центральную сенситизацию, а также невральную эктопию. Временная гиперчувствительность поврежденного участка заставляет пациента избегать новой травматизации, но продолжительная сенситизация утрачивает адаптивную роль и способствует хронизации боли.

В последнее время значительное внимание уделяют патогенетической роли мышечного гипертонуса при острой и хронической боли в спине, а также миофасциальному болевому синдрому, которому присуще наличие болезненных уплотнений в спазмированных мышцах спины, в т.ч. в паравертебральных, и характерных триггерных точек с формированием зон отраженных болей. Воспроизводимость боли, на которую жалуется пациент, при надавливании на активную триггерную точку — один из критериев миофасциального болевого синдрома.

Для первичной БНС характерно острое возникновение в связи с физической нагрузкой (чаще статической), травмой, подъемом непосильного груза, неподготовленным движением, длительным пребыванием в неудобной позе или переохлаждением. Клинические проявления механических дорсалгий представлены радикулярными (компрессионно-ишемическими) и миофасциальными (рефлекторными мышечно-тоническими) симптомами. У 80 % пациентов под влиянием лечения анальгетиками и миорелаксантами первичные дорсалгии проходят в течение месяца, однако рецидивы являются типичными.

Наиболее распространенной причиной первичной вертеброгенной БНС (как острой, так и хронической), особенно у женщин 30–45 лет, является остеохондроз поясничного отдела позвоночника — результат дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковых дисков и мышечно-связочного аппарата позвонково-двигательного сегмента. После 50 лет на фоне формирования синдесмофитов и вторичной иммобилизации позвоночника эпизоды острой БНС возникают реже.

Дегенеративный процесс при спондилоартрозе развивается преимущественно в межпозвонковых (дугоотростчатых) суставах, что клинически проявляется двусторонней паравертебральной болью, усиливающейся при длительном стоянии и разгибании позвоночника. Грыжи дисков L₄–L₅, L₅–S₁ нередко бывают причиной БНС, при этом характерно усиление болей при кашле и чихании. Стеноз позвоночного канала следует предполагать в случае появления после длительной ходьбы болей и судорог в пояснице и ягодицах в сочетании со слабостью в ногах, снижением глубоких рефлексов и нарушениями чувствительности.

Следует подчеркнуть, что именно миофасциальный болевой синдром и остеохондроз позвоночника являются самыми частыми причинами хронической неспецифической БНС, при которой действие противовоспалительных лекарственных средств может быть незначительным, в то время как регулярные физические упражнения очень эффективны.

Боли, длящиеся более 2 мес., можно считать индикаторами вторичного синдрома БНС. В отличие от механических, воспалительные дорсалгии характеризуются длительным анамнезом, постепенным началом в возрасте от 15–20 до 40 лет, утренней скованностью, усилением боли во время отдыха и ослаблением при физической нагрузке, диффузной иррадиацией боли, ограничением движений в позвоночнике в нескольких плоскостях, вовлечением других органов и систем в воспалительный процесс (табл. 1).

Острое возникновение боли в поясничной области характерно для таких вторичных БНС, как травматические повреждения позвонков и межпозвонковых дисков, остеопоротические переломы позвонков, а также разрыв или расслоение брюшной части аорты, приступ почечной колики. Преимущественная локализация боли в крестце и ее усиление при длительном стоянии отмечаются при варикозном расширении вен таза.

При диагностике острой БНС необходимо учитывать характеристику боли, данные анамнеза и клинического, в т.ч. неврологического обследования пациента (позволяющие заподозрить вторичный характер БНС), а также психосоциальные факторы, особенно при отсутствии эффекта от проводимой терапии (табл. 2).

При осмотре пациента устанавливают выраженность двигательных расстройств в нижних конечностях, степень ограничения движений в поясничном отделе позвоночника, гиперчувствительность позвонков, анестезию в проекции вертела бедренной кости, снижение тонуса анального сфинктера. Особое внимание обращают на наличие лихорадки и значительных неврологических расстройств в течение месяца.

Показаниями для проведения рентгенологического исследования позвоночника в прямой и боковой проекциях при БНС являются: 1) острое начало БНС без предшествующей травмы у пациентов в возрасте до 15 и старше 50 лет; 2) БНС после травмы; 3) сохранение боли в положении лежа; 4) наличие двигательных расстройств; 5) лихорадка / похудение (на 4 кг и более за 6 мес.) неясного генеза; 6) предположение о метастазах в кости у больных с опухолью предстательной, молочной или щитовидной желез, яичников, почек или легких; 7) глюкокортикоидная терапия; 8) неэффективность терапии БНС в течение месяца; 9) направление на мануальную терапию, массаж и физиотерапию.

При подозрении на грыжи дисков, стеноз позвоночного канала, опухоли и другую костную патологию проводится компьютерная томография (КТ). Более чувствительный метод диагностики указанных причин БНС, а также патологии оболочек спинного мозга — магнитно- резонансная томография (МРТ). Для выявления метастазов в позвоночник проводится радиоизотопная остеосцинтиграфия, при подозрении на компрессию спинного мозга или конского хвоста — миелография. Для диагностики остеопении и остеопороза применяется денситометрия.

Следует отметить, что нередко выявляемые патологические «находки» (снижение высоты межпозвонковых дисков, синдесмофиты, грыжи и т.д.) могут не быть истинной причиной БНС и также обнаруживаются у асимптомных пациентов.

На сегодня ряд организаций разработал консенсусы по ведению пациентов с острой болью в спине. При соблюдении этих рекомендаций выздоровление в течение 2 нед. отмечают более чем в 90 % случаев, о рецидивах сообщают 20–60 % (ранее — 70–90 %). В каждом случае «острой БНС» следует убедиться, что речь не идет об обострении хронической боли. Консенсусов по лечению хронической БНС не существует. Жизненный и трудовой прогноз при вторичном синдроме БНС определяется основным заболеванием, причем имеет значение своевременность и этапность проводимого лечения.

Информация по ведению пациентов с БНС была представлена Cochrane Back Group в систематическом обзоре в 2000 г., при этом отмечались недостаточно высокий методологический уровень по меньшей мере 2/3 рассмотренных рандомизационных клинических исследований (РКИ) (особенно посвященных нефармакологическому лечению и проведенных до 1990 г.) и относительно небольшое количество охваченных пациентов.

Лечение острой БНС

Рекомендации по сохранению двигательной активности в 8 РКИ (n = 1784) оценивались как монотерапия или в комбинации с back schools (см. «Лечение хронической БНС»). Эффективность доказана во всех РКИ. По результатам 3 РКИ сохранение двигательной активности в остром периоде БНС способствует скорейшему восстановлению трудоспособности (по данным 1 РКИ — нет), а также редуцирует хронизацию боли (3 РКИ) и рецидивы в течение года (1 РКИ). В 2 хорошо спланированных РКИ было доказано, что сохранение двигательной активности при острой БНС способствует скорейшему выздоровлению по сравнению с соблюдением постельного режима.

По данным Кохрейновского систематического обзора 2005 г. был сделан вывод о том, что сохранение обычной двигательной активности при острой БНС имеет преимущества по сравнению с соблюдением постельного режима, и лишь у пациентов с иррадиацией боли различия в эффекте оказались несущественными или отсутствовали.

Упражнения (сгибания-разгибания, аэробные, на расслабление мышц). В систематическом обзоре данных 8 РКИ (n = 1149) доказана неэффективность выполнения упражнений по сравнению с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), мануальной терапией и даже back schools, и только в 1 РКИ продемонстрировано положительное влияние упражнений на «первичные точки» (боль и нетрудоспособность) по сравнению с «мини-back school». В 2 РКИ показано преимущество мануальной терапии перед упражнениями, в 5 — отсутствие различий по влиянию на боль и функциональный статус между упражнениями и другими активными стратегиями. В 4 РКИ (n = 888) выполнение упражнений сравнивали с неактивными подходами (постельным режимом, ультразвуком, коротковолновой диатермией, информированием пациента): в 2 исследованиях различий не отмечено, в 1 — показаны лучшие исходы в контрольной группе.

Мультидисциплинарные лечебные программы. 2 недостаточно хорошо спланированных РКИ показали некоторую эффективность комплексной реабилитации при БНС длительностью 4–12 нед. — скорейшее восстановление трудоспособности.

Постельный режим сравнивался в 9 РКИ (n = 1435) с выполнением упражнений, физиотерапией, мануальной терапией и применением НПВП: различий либо не отмечали, либо по показателям боли, функционального статуса и выздоровления они были не в пользу постельного режима. Таким образом, соблюдение постельного режима при острой дорсалгии есть плацебо. По данным 2 хорошо спланированных РКИ, нет разницы между 7- и 2–3-дневным постельным режимом у пациентов с БНС разной длительности независимо от наличия или отсутствия иррадиации боли. В Кохрейновском обзоре сказано, что «в лучшем случае подобно сохранению активности соблюдение постельного режима при острой БНС окажет незначительный положительный эффект, в худшем — незначительный негативный».

Мануальная терапия рассмотрена в 36 РКИ. В 12 из них (n = 899) эффект манипуляций на спине сравнивали с эффектом упражнений, массажа, back school, коротковолновой диатермии, употреблением анальгетиков и НПВП. Полученные результаты противоречивы: в 5 РКИ влияние мануальной терапии было положительным, в 4 — отрицательным, в 3 позитивный эффект получен в отдельных подгруппах. В 5 РКИ (n = 383), одно из которых оценено как хорошо спланированное, мануальную терапию сравнивали с эффектом плацебо («фиктивные» сеансы коротковолновой диатермии или мануальной терапии) и в результате влияние на боль оценили как неоднозначное. Отмечено также, что при проведении опытным специалистом мануальная терапия достаточно безопасна, но оптимальное время ее назначения при БНС остается неясным.

Тракции. Доказательная база их эффективности при болях в спине и шее недостаточна (в систематическом обзоре проанализировано 17 РКИ). В 2 недостаточно хорошо спланированных исследованиях (n = 225) вытяжения сравнивали с эффектом бандажа и инфракрасного излучения: в одном через 1–3 нед. отмечены лучшие результаты, в другом — отсутствие различий через 2 нед.; о побочных эффектах не сообщалось.

НПВП. Данные 51 РКИ (n = 6057) доказывают кратковременный симптоматический эффект различных НПВП при острой БНС. В 9 РКИ (n = 1135) их сравнивали с плацебо: в течение недели на фоне применения НПВП отмечены улучшение состояния и редукция дополнительного приема анальгетиков. Противоречивы, однако, данные о большей эффективности НПВП, чем парацетамола. Нет различий по влиянию на боль и общее состояние между НПВП, миорелаксантами и опиатами, по влиянию на боль и двигательную функцию — между НПВП, физиотерапией и мануальной терапией. Побочные эффекты НПВП (особенно в высоких дозах и/или при назначении лицам пожилого возраста) могут быть очень серьезными. В представленных в систематическом обзоре РКИ часто сообщалось об абдоминальной боли, диарее, отеках, сухости во рту, кожной сыпи, головной боли и головокружениях, повышенной утомляемости и т.д. (слабо выраженных или умеренных). Считают целесообразным более детальное изучение токсичности этих средств относительно желудочно-кишечного тракта и нервной системы при БНС. Ибупрофен представляется менее гастротоксичным, однако это может быть обусловлено традиционным применением его в невысоких дозах по сравнению с другими НПВП. Для лучшей переносимости любой НПВП следует назначать в минимальной терапевтической дозе.

Анальгетики. В 6 РКИ (n = 329) анальгетики сравнивали с НПВП. По времени уменьшения боли в спине влияние парацетамола оказалось таким же, как у мептазинола и дифлюнисала, но уступало эффекту мефенамовой кислоты; действие аспирина было сопоставимо с эффектом индометацина и фенилбутазона. В 50 % случаев на фоне лечения отмечалось развитие запоров и сонливости. В другом систематическом обзоре показано увеличение частоты побочных эффектов при добавлении к анальгетикам кодеина. Не найдено РКИ, в которых анальгетики при БНС сравнивались бы с плацебо. Пероральные опиоиды могут быть полезны, когда целью обезболивания является ранняя иммобилизация пациента, хотя РКИ не найдено.

Миорелаксанты. Из 14 проанализированных РКИ (n = 1160) в 9 (n = 762) бензодиазепины (тизанидин, циклобензаприн, дантролен, каризопродол, баклофен, орфенадрин и диазепам) сравнивали с плацебо. В 7 исследованиях показано значительное уменьшение выраженности дорсалгии, мышечного напряжения и улучшение функционального статуса на фоне 1–2-недельного применения этих средств, причем их эффективность была сопоставимой. Однако побочные эффекты миорелаксантов (зависимость и риск падений у лиц пожилого возраста) расценены как серьезные.

В одном крупном многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ранее была доказана эффективность толперизона и безопасность его 21-дневного применения при болевом мышечно-тоническом, преимущественно вертеброгенном синдроме. Национальный институт ревматологии и физиотерапии (Будапешт, Венгрия) является одним из центров, где проводилось рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование безопасности применения толперизона гидрохлорида при острой БНС (n = 279), а также исследование эффективности и безопасности комбинации этого препарата с трамадолом (n = 528).

Чрескожная электронейростимуляция (TENS) при БНС оценена в 2 РКИ (n = 98). В одном из них TENS не показала преимуществ по редукции боли и улучшению функционального статуса перед реабилитационными программами, в другом TENS сравнивали с парацетамолом и на 6-й неделе отметили более существенное уменьшение боли и улучшение двигательной активности в основной группе. О побочных эффектах TENS не сообщалось.

Эпидуральные инъекции глюкокортикоидов (ГК) при БНС оценены в 2 РКИ. В одном (n = 57) их сравнивали с подкожным введением лидокаина у пациентов с поясничным радикулярным синдромом: через месяц различий не отмечалось, но 3 мес. спустя в основной группе оказалось значительно меньше пациентов, испытывающих боли в спине. В другом РКИ (n = 63) сравнивали эффект эпидурально введенных лекарственных средств — ГК vs бупивакаина или раствора натрия хлорида, а также ГК vs «сухой иглы» — и не обнаружили различий. О серьезных осложнениях не сообщалось, но известны возможные тяжелые осложнения такого лечения — эпидуральный абсцесс, бактериальный менингит, внутриглазные кровоизлияния и т.д.

Эффективность неизвестна. Доказательная база эффективности целого ряда лечебных средств и методов отсутствует. Так, не найдены РКИ влияния акупунктуры, антидепрессантов, электромиостимуляции, инъекций в межпозвонковые суставы, связки и триггерные точки, а также ношения бандажей. Лишь одно РКИ было посвящено физиотерапии, поведенческой терапии и колхицину (табл. 3).

Лечение хронической БНС

Поведенческая терапия. В систематическом обзоре по данным 20 РКИ представлено умеренное сопоставимое позитивное влияние различных видов поведенческой терапии (познавательной, действующей, реагирующей) на выраженность боли, общий функциональный статус и поведенческие исходы, в т.ч. в сравнении с плацебо. Противоречивы результаты сравнения поведенческой терапии с другими консервативными методами при хронической БНС. Остается также невыясненным, какому типу пациентов наиболее показано такое лечение.

Мультидисциплинарным лечебным программам было посвящено 10 РКИ (n = 1691). Эти программы предполагают участие в реабилитации пациентов с хронической БНС различных специалистов, включение больных (группа из 10–12 человек) в программы интенсивной физической и психосоциальной реабилитации, включая образование / обучение пациента, активные занятия физкультурой, поведенческую терапию, релаксационные упражнения, продолжение работы. Убедительно доказано, что в течение года после участия в таких обычно 3-недельных программах отмечаются лучшие результаты по показателям боли, функционального статуса и срокам временной нетрудоспособности, чем при других видах консервативного лечения.

Как показано в обзоре, систематическое выполнение упражнений (специально разработанный комплекс для мышц спины, живота, сгибание-разгибание, растяжение, статические и динамические, силовые и аэробные упражнения) позволяет пациентам с хронической БНС вернуться к обычной двигательной активности и трудовой деятельности. При этом допускают комбинацию упражнений с лечением ультразвуком или коротковолновой диатермией. В 9 РКИ (n = 1105) эффект упражнений сравнивали с другими видами лечения (лечение у врача общей практики, традиционная физиотерапия, поведенческая терапия, back schools): результаты 3 РКИ показали сопоставимость эффекта упражнений с влиянием физиотерапии, еще в 3 РКИ показаны преимущества перед лечением у врача общей практики (по показателям боли, функционального статуса и временной нетрудоспособности). Противоречивые результаты получены при сравнении влияния упражнений с «пассивными стратегиями» (локальное тепло и покой, плацебо) и при сравнении упражнений на сгибание и на разгибание.

Эффективность back schools оценили в 9 РКИ. Back school определяется как программа образования пациента с болью в спине и формирования у него определенных навыков (двигательных и поведенческих), включая выполнение упражнений по постепенно возрастающей программе в группе под контролем медицинского или парамедицинского специалиста. В 5 РКИ (n = 861) влияние back school сравнили с эффектом упражнений, мануальной терапии, НПВП и физиотерапии: преимущества этого подхода сохранялись до 6 мес., но не отмечались уже через год. В 6 РКИ (n = 425) back school сравнивали с плацебо-ультразвуком и получили противоречивые результаты. Наконец, еще в 5 РКИ (n = 880) показана большая эффективность проведения back school в профессиональном окружении по сравнению с плацебо, но не с другими терапевтическими подходами (физиотерапия, групповые тренинги).

Мануальная терапия. Эффективность ее при хронической БНС сравнивалась в 4 РКИ (n = 514) с плацебо и в 8 РКИ (n = 545) — с лечением у врача общей практики, выполнением упражнений, back school, фармако- и ультразвуковой терапией: результаты противоречивы.

Тракции не являются эффективными при хронической БНС: в 2 РКИ (n = 176) их сравнивали с тракциями-плацебо, и в обоих исследованиях различий по выраженности боли, общему состоянию и функциональному статусу не отмечали.

Поддержка поясницы. Систематический обзор 11 РКИ и 2 нерандомизированных контролируемых исследований не показал положительного влияния метода на БНС, при этом указывается, что в большинство исследований включали пациентов как с острой, так и с хронической БНС. Только в одном небольшом РКИ (n = 19) оценивали эффект бандажа при хронической дорсалгии — отмечено значительное (но лишь субъективное) улучшение общего состояния при ношении жесткого корсета.

Эффект чрескожной электронейростимуляции (TENS), по данным 4 РКИ (n = 253), при хронической БНС неоднозначен. Так, в одном РКИ (n = 42) значительная редукция боли отмечалась через неделю после проведения TENS и утрачивалась к 3–6-му месяцу. Незначительное улучшение общего состояния под влиянием TENS показано в другом РКИ (n = 33). Наконец, еще 2 исследования (n = 178) не продемонстрировали ни уменьшения боли, ни улучшения функционального статуса.

К 2000 г. влияние акупунктуры было оценено при неспецифической БНС в 11 РКИ (n = 542), однако в них включали пациентов и с острой, и с «недиагностированной» дорсалгией; методологический уровень части исследований подвергся критике, а результаты других были противоречивы и не позволили сделать окончательный вывод.

По данным Кохрейновского обзора 2004 г. (34 РКИ, n = 2861), акупунктура эффективнее облегчает хроническую БНС, чем плацебо или отсутствие всякого лечения (наблюдение в течение 3 мес.), и способствует непродолжительному улучшению функционального статуса, но в целом не более эффективна, чем прочие традиционные или альтернативные методы лечения. Как и для «сухой иглы», признается адъювантная эффективность акупунктуры.

Электромиографическая биологическая обратная петля. Эффект оценен в 5 небольших РКИ (n = 168). Суть метода состоит в обучении пациента контролировать напряжение мышц при проведении электромиостимуляции — тренинг миорелаксации. Данные противоречивы или не отличаются от эффекта плацебо.

Инъекции в триггерные точки и связки. В одном РКИ (n = 57) сравнивался эффект введения в триггерные точки метилпреднизолона с лидокаином vs триамцинолона с лидокаином vs только лидокаина: через 3 мес. полную редукцию боли отмечали 60–80 % пациентов, получавших инъекции ГК + лидокаин, и лишь 20 % пациентов из 3-й группы. В другом РКИ (n = 81) оценен эффект введения в связки поясничной области декстроза-глицерин-фенола vs раствора натрия хлорида: ослабление боли в основной группе было более существенным на 1, 3 и 6-м месяце наблюдения.

В Кохрейновском обзоре 2004 г. отдельно рассмотрена эффективность пролотерапии при хронической боли в спине. Приверженцы этого метода предполагают ведущую роль слабости / повреждения связочного аппарата позвоночника по меньшей мере в части случаев хронической БНС (а повторяющееся действие склерозирующих растворов, вводимых в связки, должно укреплять их). 4 РКИ (n = 344) были посвящены редукции боли и функциональных ограничений на фоне 6 мес. инъекций: результаты не доказали эффективности такой монотерапии, и пролотерапию рассматривают как адъювантное лечение.

В одном РКИ эффективнее, чем плацебо, через 8 нед. наблюдения оказалось введение ботулотоксина, но долгосрочных исследований не проведено.

Инъекции в межпозвонковые суставы. В 2 РКИ (n = 206) показан сопоставимый эффект интраартикулярного введения ГК vs раствора натрия хлорида через 1, 3 и 6 мес. Другое РКИ (n = 86) продемонстрировало отсутствие различий между эффектами внутрисуставных инъекций и проведения блокад через 2 нед., 1 и 3 мес.

Эпидуральные инъекции ГК оценены в 7 РКИ (n = 216), в 3 из них для сравнения применяли раствор натрия хлорида, в остальных – бупивакаин, прокаин, мидазолам и лидокаин или морфин. Данные о редукции боли противоречивы.

НПВП при хронической БНС сравнивались в 4 РКИ (напроксен vs дифлюнисала vs плацебо; дифлюнисал vs плацебо; диклофенак vs мануальной терапии vs физиотерапии; пироксикам vs индометацина) и не показали различий. Данные одного РКИ (n = 30) показали преимущества НПВП перед парацетамолом, другого (n = 37) — большую эффективность дифлюнисала в сравнении с плацебо. Обсуждение переносимости НПВП аналогично таковому при лечении острой БНС.

Антидепрессантам были посвящены 9 РКИ. В 7 из них различные антидепрессанты сравнивали с плацебо, и результаты их обезболивающего эффекта противоречивы. В то же время получены убедительные доказательства того, что эти средства не редуцируют депрессию у пациентов с хронической болью в спине.

Эффективность неизвестна. В систематическом обзоре 2000 г. нет РКИ эффективности колхицина, соблюдения рекомендаций по сохранению двигательной активности или постельного режима, физиотерапии (коротковолновая диатермия, ультразвук, криотерапия, тепловые процедуры, массаж). Приводилось лишь по одному РКИ по оценке эффекта аналгетиков и миорелаксантов при хронической БНС (табл. 4).

Таким образом, при острой БНС существует необходимость прежде всего клинико-анамнестической оценки состояния пациента для прогноза (благоприятного в случае первичной БНС), сохранения обычной двигательной активности, но не физических упражнений, назначения НПВП (или анальгетиков) и миорелаксантов. Применение консенсусов, основанных на данных доказательной медицины, признано безопасным, эффективным и экономичным. Хроническая БНС представляет собой несколько иную проблему: пациенты испытывают функциональные ограничения на работе и в быту, хронический стресс и нередко депрессию. При хронизации боли следует постепенно расширять физическую активность, соблюдать правильные двигательные стереотипы на производстве и в быту, регулярно выполнять индивидуально разработанные комплексы физических упражнений, возможно, в сочетании с мануальной терапией (часть активационной стратегии у ряда пациентов), и лишь при необходимости коротким курсом использовать парацетамол / НПВП / опиаты. Не рекомендуется целая серия пассивных лечебных стратегий. При значительной функциональной недостаточности, резистентной к консервативной терапии, признается необходимым междисциплинарный подход и решение вопроса о хирургическом лечении (Мультидисциплинарный консенсус, 2003).

В целом различают 3 варианта ведения пациентов с хронической БНС: монотерапия, мультидисциплинарное лечение и так называемый редукционный подход.

Большинство методов монотерапии неэффективны или их эффект незначителен (как в случае анальгетиков, НПВП, миорелаксантов, антидепрессантов, физиотерапии, мануальной терапии и оперативных вмешательств).

Мультидисциплинарный подход, основанный на регулярных физических упражнениях, улучшает функциональный статус и умеренно облегчает боль.

Редукционный подход, основанный на приоритете топического диагноза и соответствующего лечения (target-specific therapy), в ряде случаев может применяться при специфической БНС.

Если традиционные методы обследования не выявляют причину хронической БНС, проведение блокады сустава или дискографии может подтвердить поражение межпозвонковых (в 15–40 % случаев) и сакроилеальных суставов (в 20 %) и повреждение межпозвонковых дисков (более чем у 40 % пациентов).

При БНС, обусловленной поражением межпозвонковых суставов, применяется радиочастотная нейротомия. Этот же метод лечения можно рассматривать при болях, связанных с сакроилеитом и патологией межпозвонковых дисков.

Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству при неврологических осложнениях БНС являются: 1) острая компрессия спинного мозга или конского хвоста; 2) невправимая грыжа на фоне полного ликвородинамического и миелографического блока. Относительное показание — одно- или двусторонняя боль, резистентная к консервативной терапии и приводящая к нетрудоспособности больного.

В Кохрейновском обзоре 2006 г. рассмотрены те же направления лечения БНС (акупунктура, рекомендации по сохранению двигательной активности, back schools, постельный режим, поведенческая терапия, упражнения, инъекционная терапия, поддержка поясницы, TENS, массаж, мультидисциплинарная биопсихосоциальная реабилитация, миорелаксанты, НПВП и мануальная терапия), а кроме того, оценены нейрорефлексотерапия, инъекционная пролотерапия, радиочастотная денервация, реабилитация после оперативных вмешательств на межпозвонковых дисках, оперативных вмешательств при дегенеративных изменениях поясничного отдела позвоночника, хирургическое лечение грыж дисков поясничного отдела позвоночника, влияние условий труда, физических нагрузок и функциональной реабилитации.

Так, например, по данным 9 РКИ (n = 1117) изучалось влияние тепловых процедур и воздействия холода на БНС. В 2 РКИ (n = 258) локальное тепло значительно редуцирует острую и подострую боль в спине к 5-му дню применения (по сравнению с пероральным плацебо). Выраженное уменьшение боли сразу после прогревания поясничной области отмечено в одном РКИ (n = 90). Еще в одном исследовании (n = 100) продемонстрирован эффект сочетания локального тепла на поясничную область и выполнения упражнений при острой и подострой боли в течение 7 дней. Данных об эффективности локальной криотерапии при БНС недостаточно, а результаты сравнения ее с действием тепла противоречивы.

В 10 РКИ (n = 1600) изучено 4–6-недельное применение при обострениях хронической неспецифической БНС препаратов, содержащих лекарственные травы  — Capsicum frutescens, Salix alba или Harpago procumbens. Эффективность их была оценена как сравнимая с НПВП (Vioxx) и превосходящая плацебо. Вопрос долговременной эффективности и переносимости такой терапии остается открытым.

Таким образом, на сегодня доказано, что при острой неспецифической БНС:

1) применение НПВП и миорелаксантов купирует боль эффективнее плацебо;

2) при соблюдении рекомендаций по сохранению двигательной активности быстрее достигается симптоматическое улучшение и реже наблюдается хронизация болевого синдрома;

3) постельный режим и физические упражнения неэффективны;

4) нет доказательств эффективности других подходов (например, ношения поясничного бандажа, массажей, применения ультразвука, акупунктуры и т.д.).

Также доказано, что при хронической БНС:

1) эффективны физические упражнения и соблюдение правильных двигательных стереотипов в профессиональных и бытовых условиях, а также применение мультидисциплинарных лечебных программ;

2) нет доказательств долговременной эффективности фармакотерапии (НПВП, анальгетиков, миорелаксантов и антидепрессантов), а опиоиды эффективны частично и не приносят функционального улучшения;

3) мультидисциплинарная терапия, основанная на интенсивных упражнениях, улучшает функциональный статус, а боль редуцирует умеренно;

4) использование ортезов, применение TENS, электромиостимуляции, тракций, акупунктуры, магнитотерапии, инъекций в триггерные точки и гидротерапии не превосходит плацебо, а мануальная терапия лишь несколько результативнее;

5) оперативные вмешательства в целом эффективнее физиотерапии, но эффект их обычно бывает неполным.

Кроме того, показано, что диагностическая блокада сустава и дискография в неясных случаях могут помочь установить причину хронической БНС, а для лечения боли, обусловленной поражением межпозвонковых суставов (15–40 % пациентов), успешно применяется радиочастотная нейротомия. При сохранении БНС и после оперативного вмешательства эффективным бывает введение опиоидов в спинномозговой канал.

Подготовила к.м.н. О.Г. Пузанова
(по материалам IX Международного конгресса
врачей внутренней медицины 2006), Киев,
кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1,
Национальный медицинский университет
имени А.А.Богомольца