Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(9) 2007
Вернуться к номеру
Обезболивание как составная часть лечебного комплекса у больных с травматическим остеомиелитом голени
Авторы: А.К. РУШАЙ, А.В. НЕЧИПОРЕНКО, С.Н. КРИВЕНКО, Т.А. КОЛОСОВА, К.А. БОДАЧЕНКО, В.Ю. БОРИСОВ, Р.В. ЧУЧВАРЕВ, А.А. ЩАДЬКО,
Отдел политравмы и костно-гнойной инфекции НИИ травматологии и ортопедии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
Резюме
В работе проведен анализ периоперационного обезболивания у 40 больных с травматическим остеомиелитом голени. Наиболее оптимальным видом обезболивания являлась спинномозговая анестезия. Она дополнялась применением Династата с целью премедикации и обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде. Количество наркотических анальгетиков при этом было небольшим. Больными такая тактика обезболивания на всех этапах (до 48 часов после вмешательства) оценивалась как адекватная.
Ключевые слова
травматический остеомиелит, обезболивание, комплексное лечение
Актуальность проблемы
Травматический остеомиелит длинных костей является важной медицинской и социальной проблемой. В основе его лежит хронический воспалительный процесс. Пусковым механизмом воспаления является гипоксия тканей. Гемодинамические нарушения при травматическом остеомиелите приводят к кислородному голоданию клеток и тканей. Тканевая дизоксия служит базой для формирования аномального механизма экстракции кислорода периферическими тканями, запускается патологический круг: выброс цитокинов, простагландинов и других активных веществ способствует формированию тканевого шунта со снижением перфузии. Одним из ведущих симптомов остеомиелита является боль.
Лечение травматического остеомиелита комплексное. Схематично оно делится на оперативное и консервативное.
Хирургическое лечение направлено на санацию очага инфекции и восстановление сегмента и всей конечности как органа. Однако, по своей сути, хирургическое вмешательство является агрессией, травмирующим фактором. Оно неотвратимо приводит к обострению хронического процесса.
Проводимая интенсивная консервативная терапия позволяет уменьшить отрицательное влияние оперативного вмешательства, снизить явления альтерации [1, 2]. Возможными путями улучшения результатов лечения являются и выбор оптимального анестезиологического пособия, и правильное ведение раннего послеоперационного периода [3, 4], и многоплановая обезболивающая терапия в раннем послеоперационном периоде [5, 6].
Целью данного исследования было определение эффективности комбинированного анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания у больных с травматическим остеомиелитом голени.
Задачи:
— обосновать выбор вида анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания у больных с травматическим остеомиелитом голени;
— изучить переносимость препарата Династат у больных с травматическим остеомиелитом;
— определить его эффективность.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 40 больных с травматическим остеомиелитом голени. Им производилась фистулсеквестрнекрэктомия пораженной части большеберцовой кости и фиксация аппаратом спице-стержневого типа. Вмешательство производилось под спинномозговой анестезией. У 20 пациентов обезболивание в послеоперационном периоде проводилось промедолом, а у остальных использовался также Династат.
Мужчины преобладали над женщинами (36 и 4 соответственно).
Распределение больных остеомиелитом по возрасту представлено в табл. 1.
2007/ST57/Untitled-1.gif)
Анализ материала свидетельствует о высоком удельном весе лиц молодого, трудоспособного возраста (87,5 %). Это подтверждает большую социальную значимость проблемы лечения травматического остеомиелита. 7 человек были работниками горнодобывающей промышленности (17,5 %), 15 — рабочими других отраслей промышленности (37,5 %). Инвалиды и неработающие были наиболее многочисленной группой (16–40 %). Длительно протекающее заболевание, склонность к рецидивам — эти факторы обусловили такой высокий удельный вес данной категории пострадавших среди больных с травматическим остеомиелитом длинных костей.
Качество периоперационного обезболивания определялось с учетом динамики средней интенсивности боли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в течение 48 часов после операции (рис. 1), среднему расходу морфина на протяжении 48 часов после операции, проценту пациентов, не нуждавшихся в послеоперационном обезболивании. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики.
Результаты и их обсуждение
Анестезия у больных с травматическим остеомиелитом длинных костей должна соответствовать определенным требованиям. Она должна быть простой и надежной, малотоксичной, максимально длительной. Факторы иммунитета при этом не должны подавляться. Так как важным этапом развития воспаления является нарушение микроциркуляции в очаге и пораженном сегменте, то необходимо ее длительное улучшение. Наиболее полно всем этим требованиям соответствовала спинномозговая анестезия (СМА), которая и применялась нами у этих больных. От общепринятой методики она отличалась применением Династата с целью премедикации и обезболивания в раннем послеоперационном периоде.
2007/ST57/Untitled-2.gif)
Спинномозговая анестезия производилась следующим образом. Накануне производилась премедикация с использованием атарактиков и антигистаминных препаратов. За 30 мин до операции в рамках премедикации нами вводились Династат (40 мг) и сибазон (0,07–0,15 мг/кг). Династат относится к группе инъекционных нестероидных противовоспалительных препаратов — ингибиторов ЦОГ-2 с выраженным обезболивающим эффектом.
В операционной производилась инфузия кристаллоидных препаратов 10–15 мл/кг и препаратов гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол) в дозе 2–5 мл/кг. До начала введения анестетика инфузия кристаллоидов составляла 700–1000 мл, коллоидов — 200–300 мл. За 15–20 мин до пункции в/м вводилось 0,5 мг атропина, 4 мг дексаметазона. В положении на боку пунктировалось субарахноидальное пространство на уровне L2–3–4–5 при помощи стандартной иглы типа Квинке — Бебкока G 22–26 длиной 90 мм срединным доступом по общим правилам. При поступлении ликвора в павильон иглы производилось ее вращение на 360° для подтверждения правильного местонахождения. Маркаин (0,5% изобарический раствор) вводили в течение 1–2 мин, не смешивая с ликвором, в дозе 12,5–17,5 мг. При использовании гипербарических растворов (маркаин спинал хэви) больному придавалось положение Фовлера под контролем уровня блока. После введения изобарического раствора больной находился в горизонтальном положении. Блок оценивали, исходя из правила дифференциальной блокады: уровень симпатической блокады находится выше уровня сенсорной, которая, в свою очередь, выше уровня моторной (разница приблизительно 2 сегмента). Сенсорный блок оценивали тестом с помощью иглы, моторный — по шкале Бромэджа. Мониторинг особенно тщательно осуществляли каждые 3 мин в течение первых 20 мин, учитывая факт постепенной фиксации МА структурами спинного мозга. Производилось измерение АД, пульса и SрО2.
В раннем послеоперационном периоде в течение нескольких часов лечебное действие спинномозговой анестезии продолжалось. Однако затем наступал период, когда восстановление чувствительности в пораженном сегменте проходило через этап резкого усиления боли. Длился он несколько часов. Боль при этом носила неcтерпимый характер и плохо переносилась больным. С целью ее профилактики и лечения у 20 больных использовался промедол. Однако требовалось его двукратное или трехкратное введение для достижения обезболивающего эффекта в ближайшем послеоперационном периоде.
С целью улучшения качества обезболивания, коррекции послеоперационных нарушений микроциркуляции у 20 больных нами применялся Династат — первый специфический ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), получивший единое разрешение на продажу с унифицированной маркировкой, которая действительна во всех странах Европейского содружества, а также в Норвегии и Исландии.
Доводы в пользу применения этого препарата в интраоперационном периоде в комплексном лечении травматического остеомиелита были следующие. Существующий опыт применения свидетельствует о минимально выраженном уровне побочных явлений и осложнений. Династат — противовоспалительный нестероидный препарат последнего поколения в форме инъекций. Время действия около 12 часов. Он нашел широкое применение из-за своего выраженного длительного обезболивающего эффекта. Противовоспалительное действие препарата связано с его влиянием на уровень синтеза простагландинов. Династат является ингибитором циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), которая, в свою очередь, участвует в синтезе медиаторов воспаления. В отличие от ингибиторов ЦОГ-1 применение Династата не ведет к подавлению цитопротекции слизистой желудочно-кишечного тракта.
Каких-либо осложнений во время применения Династата в комплексном лечении больных с остеомиелитом голени отмечено не было. Препарат клинически не влиял на кровоточивость в послеоперационном периоде. Аллергические реакции также не были отмечены.
У больных клинически оценивали развитие послеоперационного болевого синдрома на основании показателей интенсивности боли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в течение 48 часов после операции. Эти данные приведены на рисунке 2.
2007/ST57/Untitled-3.gif)
Через 6 часов после начала операции боль пациентами оценивалась как терпимая (2,2 ± 0,8 и 2,25 ± 0,4). Продолжалось и постепенно уменьшалось действие в основном спинномозговой анестезии и в меньшей мере — премедикации (в частности, Династата). Статистически достоверных различий выявлено не было. Однако с ослаблением действия спинномозговой анестезии основным направлением обезболивания было подавление трансдукции (ноцицептивной рецепции), трансмиссии (передачи ноцицептивной информации в интегративные центры центральной нервной системы) и в меньшей мере — модуляции (пресинаптического торможения и облегчения).
К 12 часам после начала операции действие спинномозговой анестезии практически прекращалось, а болевая импульсация была значительной. Обезболивание обеспечивалось действием Династата (подавление механизмов как центрального, так и периферического генеза боли) и вводимого промедола (блокада опиатных рецепторов задних рогов спинного мозга). Такое сочетание оценивалось больными как более положительное, чем применение одного промедола (6,75 ± 0,7 балла с Династатом и 7,6 ± 0,8 балла без него).
Это привело к тому, что у подавляющего большинства прооперированных (15 человек) с использованием Династата промедол вводился в количестве 1,0 мл однократно, и лишь 5 потребовалось его повторное введение. У больных с травматическим остеомиелитом голени, у которых Династат не применялся, промедол вводился двукратно и в ряде случаев трехкратно. Средние дозы промедола в послеоперационном периоде в исследуемых группах приведены на рис. 3.
2007/ST57/Untitled-4.gif)
Введение 40 мг Династата через 24 часа после первой инъекции сделало возможным отказаться от применения наркотиков, и свое состояние больные расценивали как терпимую боль (3,05 ± 0,7 балла).
Через 48 часов после операции боль оценивалась больными как вполне переносимая (2,15 ± 0,6 балла по ВАШ), наркотические анальгетики не применялись.
Таким образом, оптимальное периоперационное обезболивание больных с травматическим остеомиелитом мы видим в следующем. Наиболее полно всем требованиям соответствовала спинномозговая анестезия. Она дополнялась применением Династата с целью премедикации и обезболивания в раннем послеоперационном периоде. Количество вводимых наркотических анальгетиков при этом было небольшим. Больными такая тактика обезболивания на всех этапах (до 48 часов после вмешательства) оценивалась как адекватная.
Выводы
1. Оптимальным периоперационным обезболиванием у больных с травматическим остеомиелитом являлась спинномозговая анестезия с применением Династата в качестве премедикации перед операцией и через 12 часов по 40 мг.
2. Осложнений при применении Династата в комплексном лечении травматического остеомиелита выявлено не было.
3. Количество промедола, вводимого в послеоперационном периоде снизилось с 2,1 ± 0,4 до 1,25 ± 0,4 мл.
Список литературы
1. Осипова Н.А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. — Л.: Медицина, 1988. — 256 с.
2. Бастрикин С.Ю., Овечкин А.М., Федоровский Н.М. // Регионарная анестезия и лечение боли. — Москва; Тверь, 2004. — С. 239-246.
3. Руководство по анестезиологии / Под ред. А.А. Бунятян. — М.: Медицина, 1994. — 282 с.
4. Кукушкин М.Л., Сыровегин А.В., Гнездилов А.В. и др. // Анест. и реаниматол. — 1998. — № 5. — С. 16-19.
5. Эпштейн С.Л., Овечкин А.М. Первый опыт послеоперационного обезболивания селективным ингибитором циклооксигеназы-2 Династатом // Вестник интенсивной терапии. — 2005. — № 1. — С. 17-21.
6. Павленко А.Ю., Хижняк А.А. Болевой синдром: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи // Медицина неотложных состояний. — 2006. — № 1(12). — С. 29-39.