Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(9) 2007

Вернуться к номеру

Применение Тиоцетама в остром периоде черепно-мозговой травмы и ишемического инсульта

Авторы: B.И. ЧЕРНИЙ, Г.А. ГОРОДНИК, Т.В. ОСТРОВАЯ, В.А. БИЛОШАПКА, И.А. АНДРОНОВА, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение

Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний

Версия для печати


Резюме

В отделении нейрореанимации на базе Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения обследовано 86 больных с диагнозом: ишемический инсульт и черепно-мозговая травма. Проводилось изучение влияния Тиоцетама на показатели биоэлектрической активности головного мозга, центральной гемодинамики, кислотно-основного состояния, компонентов системы транспорта кислорода у пациентов с ишемическим инсультом и черепно-мозговой травмой. Применение Тиоцетама на фоне традиционного протокола интенсивной терапии способствует улучшению течения заболевания, снижению выраженности клинических проявлений. Препарат не вызывает срыва компенсаторных механизмов кислотно-основного состояния крови, не ухудшает гемодинамических показателей. Преобладающими вариантами ответа центральной нервной системы на первичное фармакологическое воздействие Тиоцетама у пациентов с черепно-мозговой травмой были гипореактивные, у пациентов с ишемическим инсультом — гипореактивные и переходные типы реакций. Изменения ЭЭГ-реактивности через 30 минут после однократного введения Тиоцетама предопределяют необходимость включения данного препарата в протокол наиболее ранней интенсивной и патогенетически направленной терапии острой церебральной недостаточности различного генеза.


Ключевые слова

черепно-мозговая травма, ишемический инсульт, Тиоцетам, церебропротекция

Введение

Ишемический инсульт (ИИ) наряду с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) в течение последних десятилетий занимают ведущие места в структуре общей инвалидизации и летальности трудоспособного населения [1, 3]. Следовательно, изучение различных аспектов данной проблемы является актуальным. К настоящему времени разработаны высокоэффективные методы терапии этой патологии [9, 10]. В комплексной ин­тенсивной терапии ЧМТ и ИИ широко применяются препараты, относящиеся к группе церебропротекторов. Церебропротекторы — препараты, защищающие и адаптирующие структуры головного мозга к негативным воздействиям. Они активируют высшую инте­гративную деятельность мозга, восстанавливают нару­шенные мнестические и мыслительные функции, снижают неврологический дефицит и повышают резистентность организма к экстремальным воздействиям. Церебропротекция включает в себя устранение или уменьшение степени каскада патофизиологических и биохимических сдвигов, которые развиваются под действием патогенного фактора и обусловливают поражение нейрона.

Ведущими механизмами эксайтотоксичности нервной клетки являются лактат-ацидоз, микроциркуляторные расстройства; нарушение энергетического метаболизма; чрезмерное увеличение нейромедиаторов возбуждения; неконтролируемое увеличение в цито­плазме ионов кальция; активация синтеза оксида азота; липолиз фосфолипидов; перекисное и гидроперекисное окисление липидов; отек клетки; экспрессия генов, вызывающих апоптоз [3, 11]. Поэтому необходимо добиться функциональной стабилизации клеточных и сосудистых мембран; стремиться к нормализации мозгового кровотока и микроциркуляции; проводить профилактику и лечение отека головного мозга; восстанавливать аэробный энергообмен; нормализовывать метаболизм головного мозга. При этом следует помнить, что вместе с головным мозгом страдают и другие органы и системы [3, 11].

На современном фармакологическом рынке существует масса препаратов, которыми можно повлиять на данные процессы, но очень трудно подобрать препарат, который способен в полной мере воздействовать на патологические процессы, происходящие в организме, не вызывая побочных эффектов. Идеального нейрометаболического церебропротектора не существует. Наиболее доступным методом создания безопасного высокоэффективного препарата на сегодняшний день являются комбинации известных церебропротекторов (фиксированные поликомпонентные комплексы) [5].

Один из таких препаратов — Тиоцетам, разработанный украинскими учеными. В его состав входит комбинация пирацетама и тиотриазолина. Тиоцетам обладает антиоксидантным (повышение уровня каталазы; снижение уровня малонового альдегида и диеновых конъюгантов; снижение количества свободных радикалов), мембраностабилизирующим (регулирует ионный транспорт Na+, K+, Ca++), липидстабилизирующим ­(снижение уровня холестерина и ЛПНП, повышение уровня ЛПВП), антиагрегационным (снижает агрегацию тромбоцитов) и иммуномодулирующим эффектами [1, 2, 5]. Благодаря тиотриазолину, входящему в состав Тиоцетама, ему присуще мембраностабилизирующее действие (сохранение текучести мембран, протекция фосфолипидов от окисления, пред­отвращение поляризации ионных каналов и нормализация ионного транспорта; сохранение пороговой чувствительности мембранных рецепторов; протекторное действие по отношению к K+-Na+-ATФ-азе) [1, 3, 5].

Учитывая столь широкий спектр воздействия препарата на клеточном, тканевом и органном уровнях, целесообразно изучить влияние Тиоцетама на центральную нервную систему (ЦНС), сердечно-сосудистую систему и основные показатели гомеостаза у пациентов с острой церебральной недостаточностью (ОЦН) различного генеза.

Целью исследования было изучение влияния Тиоцетама на показатели биоэлектрической активности головного мозга, центральной гемодинамики, кислотно-основного состояния, компонентов системы транспорта кислорода у пациентов с ишемическим инсультом и черепно-мозговой травмой.

Материалы и методы исследования

Обследовано 86 больных с диагнозом: ишемический инсульт (ИИ) — 46 больных (26 мужчин и 20 женщин в возрасте от 43 до 62 лет), черепно-мозговая травма (ЧМТ) — 40 больных (19 мужчин и 21 женщина в возрасте от 30 до 50 лет), находящихся на лечении в нейрохирургическом центре ДОКТМО. В 1-е сутки с момента развития инсульта или травмы поступили 51,2 % больных; на 2–3 сутки — 47,7 %; в более поздний период — 1,1 % больных. В первую группу вошли больные с ишемическим инсультом, а во вторую — с черепно-мозговой травмой. Летальность в группе больных с ишемическим инсультом составила 12,06 %, а в группе с ЧМТ — 14,7 %. Степень неврологического дефицита у больных с ИИ определялась по Скандинавской шкале инсультов и составила 2–12 баллов. Глубину коматозного состояния определяли с помощью шкалы ком Глазго (ШКГ). При поступлении в отделение первичная оценка степени нарушения сознания по ШКГ в первой группе составила 9–12 баллов, а во второй группе — 6–11 баллов. С целью определения характера поражения головного мозга больным проводили компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию головного мозга. Регистрация биопотенциалов мозга осуществлялась с помощью нейрофизиологического комплекса, состоящего из 8-канального электроэнцефалографа фирмы «Medicor», персонального компьютера IBM PC AT с аналогово-цифровым преобразователем и специальным программным обеспечением для хранения и обработки электроэнцефалограмм.

Протокол записи ЭЭГ включал регистрацию биопотенциалов головного мозга пациентов в покое с по­следующей ахроматической ритмической фотостимуля­цией на частотах 2, 5, 10 Гц. Изучались показатели абсолютной мощности (АМ, мкВ/vГц), относительной мощности (%) для d- (1–4 Гц), q- (5–7 Гц), a- (8–12 Гц), a1- (9–11 Гц), b1- (13–20 Гц), b2- (20–30 Гц) частотных диапазонов ЭЭГ. Параллельно ЭЭГ-паттерны исследовались методом систематизации, классификации и кодирования электроэнцефалограмм [4]. Для объективизации оценки ЭЭГ использован метод интегрального количественного анализа ЭЭГ-паттерна [8].

Всем пациентам при поступлении в отделение и в динамике лечения исследовались следующие показатели: параметры центральной гемодинамики (реографическим методом по Тищенко), кислотно-основного состояния (КОС) методом Аструпа [7], рассчитывались показатели уровня доставки кислорода (DО2), уровня потребления кислорода (VO2) и коэффициент утилизации кислорода (КУО2) [7]. Исследования проводили до введения препарата, на фоне максимальной концентрации препарата в плазме (через 0,5 часа после введения препарата) и после завершения курса лечения. Тиоцетам вводился внутривенно капельно с первых суток поступления в отделение нейрореанимации в средней дозе 0,2–0,3 мл/кг на 150 мл физиологического раствора в течение часа на протяжении 7 дней.

Контрольную группу (КГ) составили 30 соматически и неврологически здоровых добровольцев.

В статистический анализ были включены все пациенты, которым вводили препарат. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Medstat [6]. Достоверность различий устанавливали с помощью t-критерия Стьюдента. Для всех тестов был выбран двусторонний 5% уровень значимости.

Результаты и обсуждение

Степень восстановления по СШИ у больных первой группы после терапии с применением Тиоцетама была следующей: выраженное уменьшение неврологического дефицита отмечалось у 42 % больных, умеренное — у 39,5 %, стабильность неврологических нарушений выявлена у 18,5 % пациентов. В обеих группах после лечения уровень сознания по шкале ком Глазго у больных составил 14–15 баллов.

Значительная степень нарушения сознания у пациентов обеих групп при поступлении в нейрореанимационное отделение (по ШКГ 6–11 баллов) предопределяла высокий уровень дезорганизации их ЭЭГ (15–19-я группы по классификации Жирмунской — Лосева) [4].

Методом интегральной количественной оценки ЭЭГ-паттернов [8] у пациентов с мозговым инсультом (1-я группа) до введения препарата выявлено выраженное повышение (p < 0,05) уровней 1–4-го — в 3,2–4,8 раза и 7–10-го — в 4,8–8,5 раза интегральных коэффициентов (ИК) в обеих гемисферах головного мозга (табл. 1) по сравнению с данными контрольной группы. Уровни 11-го ИК (d/q) на 38–85 %, а значения 14?го ИК (a/a1) — на 29–37 % превышали (p < 0,05) по­казатели КГ. Отмечалось снижение (p < 0,05) показателей 6-го (q/d) ИК (справа — на 41,8 %, слева — на 26,7 %) и 5-го (b1/b2) ИК (в правом полушарии — на 20,1 %, в левом — тенденция к снижению на 15,1 %) по сравнению с КГ.

В группе пациентов с ИИ выявлены I, II (гипореактивные) и III типы реакции ЦНС на фармакологическое воздействие [8] Тиоцетама, что связано с тяжестью церебральной недостаточности у данной категории пациентов при поступлении в отделение.

После введения Тиоцетама у пациентов 1-й группы (табл. 1) выявлены следующие изменения (p < 0,05) интегральных коэффициентов: увеличение на 15,6 % уровня правополушарного 7-го (q/a) ИК, рост на 23,5 % показателя левополушарного 11-го (d/q) ИК. В качестве маркера фармакореакции ЦНС на Тиоцетам следует отметить снижение (p < 0,05) уровней 5-го (b1/b2) ИК как в правом полушарии — на 18,4 %, так и в левой гемисфере — на 19,2 %, что свидетельствует о перераспределении уровня спектральной мощности внутри бета-частотного диапазона в зону спектра быстрого высокочастотного бета-2-ритма. Интересны также увеличения уровней 14-го (a/a1) ИК (справа — рост (p < 0,05) на 55,4 %, слева — тенденция к повышению (p > 0,05) на 17,9 %), отражающие изменения мощностных соотношений внутри g-волнового диапазона с редукцией активности a1- частотного спектра.

Отсутствие достоверных изменений правополушарных 6-го (q/d) и 11-го (d/q) коэффициентов и умеренный рост значения левополушарного 11-го ИК, которые характеризуют соотношения спектральной мощности так называемых патологических ритмов, следует расценивать как один из показателей стабильности дезорганизации ЭЭГ-паттерна в ответ на введение Тиоцетама, типичный для II и III типов фармакоре­акции ЦНС [8].

У пациентов, перенесших ЧМТ (2-я группа), до введения препарата дезорганизация ЭЭГ-паттерна характеризовалась повышением (p < 0,05) уровней 1–4-го ИК (в 2,9–4,2 раза) и 7–10-го ИК (в 3,1–8,1 раза) в обоих полушариях (табл. 2) по сравнению с показателями КГ. Значения 6-го ИК были ниже (p < 0,05) (справа — на 75,5 %, слева — на 24,8 %), а уровни 11-го ИК — выше (p < 0,05) (справа — на 85,2 %, слева — на 46,5 %), чем в КГ. Отмечался симметричный рост (p < 0,05) уровней 14-го ИК (на 30,8–49,3 %) относительно нормальных значений. Показатель 5-го ИК в левом полушарии достоверно не отличался (p > 0,05) от уровня КГ, а в правой гемисфере был на 30,4 % выше (p < 0,05), чем в группе добровольцев.

Степень нарушения сознания у пациентов после ЧМТ (2-й группы) при поступлении в отделение была несколько выше, чем у пациентов 1-й группы (ИИ), и соответствовала 6–8 баллам по ШКГ. Поэтому преобладающими вариантами ответа ЦНС на фармакологическое воздействие Тиоцетама у данной категории пациентов были I и II так называемые гипореактивные типы реакций [10].



После введения препарата у пациентов 2-й группы выявлены увеличения (p < 0,05) правополушарных значений 1-го ((d + q + b1)/(a + b2)) ИК (на 18,8 %), 2-го ((d + q)/(a + b1 + b2)) ИК (на 21,6 %), 4-го ((d + q)/(a1 + b1 + b2)) ИК (на 19,9 %) и 9-го (d/a) ИК (на 25,9 %), при стабильности левополушарных показателей. Данные изменения отражают асимметрию фармакоответа ЦНС и умеренную правополушарную активацию медленноволновой ЭЭГ-активности, преимущественно d-диапазона, с замещением спектральной мощности альфа-частотного ритма.

Данные изменения показателей центральной гемодинамики в динамике применения Тиоцетама в обеих группах представлены в табл. 3, 4.

В группе пациентов с ИИ (табл. 3) до и после лечения ударный индекс (УИ) был достоверно ниже показателей контрольной группы (КГ) на 24,7 %, но после лечения наблюдается тенденция к повышению данного показателя. Значения сердечного индекса (СИ) до лечения были выше (p < 0,05) по сравнению с контрольной группой, а после лечения отмечается достоверное снижение СИ в 1,4 раза, после чего данный показатель достоверно не отличается от уровня СИ в КГ. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) после проведения интенсивной терапии до­стоверно увеличилось по сравнению с исходным и стало выше (p < 0,05) показателей КГ.

Анализируя показатели центральной гемодинамики во второй группе (табл. 4), следует отметить, что до и после введения препарата значения УИ были досто­верно ниже, чем у пациентов контрольной группы. На фоне лечения достоверных колебаний данного показателя не наблюдалось. Значения показателей СИ и ОПСС до и после лечения не изменялись и не отличались от контрольной группы (p > 0,05 ).

Для умерших пациентов в обеих группах характерным был гипердинамический тип кровообращения за счет повышения частоты сердечных сокращений.

В первой группе пациентов (табл. 5) значения показателя DO2 до и после введения препарата были достоверно выше показателей контрольной группы на 32,6 и 19,4 % соответственно, но в процессе лечения наблюдалась тенденция к снижению данного показателя. На протяжении исследования показатель VO2 не отличался от данных КГ. КУО2 до введения Тиоцетама был ниже (p < 0,05 ) нормальных значений в 1,7 раза, а после введения имел тенденцию к росту на 11 % (p > 0,05 ).

У пациентов второй группы (табл. 6), получавших Тиоцетам, до лечения уровень DO2 в 1,4 раза выше ­(p < 0,05), чем в контрольной группе. После проведенного лечения наблюдалось снижение данного показателя на 11,7 % (p > 0,05). Значения VO2 достоверно не отличались от показателей контрольной группы как до, так и после лечения. Значения КУО2 до лечения были на 48,1 % ниже по сравнению с показателями контрольной группы (p < 0,05). На фоне проведенного лечения наблюдался рост (p < 0,05) данного показателя на 24 %.

При первичном обследовании пациентов 1-й группы у 64 % больных выявлен смешанный декомпенсированный алкалоз, а у 36 % — смешанный декомпенсированный ацидоз. Во второй группе у 67 % пациентов отмечался смешанный декомпенсированный алкалоз, а у 33 % — смешанный декомпенсированный ацидоз. После введения Тиоцетама в обеих группах наблюдалась компенсация кислотно-основного состояния в крови.

После проведенного недельного курса терапии с применением Тиоцетама у пациентов обеих исследуемых групп, наряду со снижением неврологического дефицита, отмечались изменение всех гемодинамических показателей, которые достигали значений, достоверно не отличающихся от уровня КГ, улучшение показателей транспорта кислорода и кислотно-основного состояния крови. Методом интегрального количественного анализа ЭЭГ-паттерна выявлено преобладание III и IV типов реакций ЦНС на фармакологическое воздействие [8, 10] Тиоцетама к 5–7-м суткам применения данного препарата.

Представленный анализ свидетельствует о положительной динамике заболевания у лиц, которым в комплексном лечении был применен Тиоцетам, что позволяет вполне аргументированно высказать мнение о целесообразности использования Тиоцетама при ишемическом инсульте и черепно-мозговой травме. Но необходимо отметить, что Тиоцетам нужно применять в соответствующих адекватных дозировках. Можно предположить, что благодаря тиотриазолину, входящему в состав Тиоцетама, данный препарат обладает не только ноотропным, антиоксидантным, церебропротекторным действиями, но и влияет на клеточный метаболизм всего организма, поддерживает ионный гомеостаз, структуру и функцию мембран, препятствует развитию необратимых повреждений. Его возможно применять как кардиопротектор, благодаря которому увеличиваются показатели УИ и СИ. Мембрано­стабилизирующий эффект позволяет улучшить работу системы транспорта кислорода. Сочетание тиотриазолина и пирацетама позволяет эффективно влиять на компенсацию КОС.

Выводы

1. Применение Тиоцетама на фоне традиционного протокола ИТ способствует улучшению течения заболевания, снижению выраженности клинических проявлений.

2. Тиоцетам не вызывает срыва компенсаторных механизмов кислотно-основного состояния крови.

3. Применение Тиоцетама в остром периоде заболевания стабилизирует гемодинамические показатели у пациентов с ИИ и ЧМТ.

4. Преобладающими вариантами ответа ЦНС на первичное фармакологическое воздействие Тиоцетама у пациентов с ЧМТ были гипореактивные, у пациентов с ИИ — гипореактивные и переходные типы реакций.

5. Изменения ЭЭГ-реактивности через 30 минут после однократного введения Тиоцетама предопределяют необходимость включения данного препарата в протокол наиболее ранней интенсивной и патогенетически направленной терапии острой церебральной недостаточности различного генеза.

Список литературы

1. Віничук С.М. Мозговой інсульт: Навчальний посібник. — Київ, 1998. — 50 с.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина, 2001 — 328 с.
3. Ельский В.Н., Кардаш А.М., Городник Г.А. Патофизиология, диагностика и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы / Под ред. В.И. Черния. — Донецк, 2004. — 200 с.
4. Жирмунская Е.А., Лосев В.С. Системы описания и классификация электроэнцефалограмм человека. — М.: Наука, 1984. — 79 с.
5. Кузнецова С.М., Кузнецов В.В., Воробей М.В. Влияние Тиоцетама на функциональное состояние ЦНС у больных, перенесших ишемический инсульт // Здоров’я України. — 2005. — № 6. — С. 1-7.
6. Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г., Хоменко В.Н., Панченко О.А. Основы компьютерной биостатистики: анализ информации в биологии, медицине и фармации статистическим пакетом MedStat. — Д.: Е.К. Папакица, 2006. — 214 с.
7. Марино П.Л. Интенсивная терапия: Пер. с англ. доп. // Под. ред. А.М. Мартынова — М.: ГЕОТАР Медицина, 1998. — 639 с.
8. Острова Т.В., Черній В.І., Шевченко А.І. Алгоритм діагностики реактивності ЦНС методами штучного інтелекту. — Д.: ІПШІ МОНУ і НАНУ «Наука і освіта», 2004. — 180 с.
9. Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із невідкладною нейрохірургічною патологією (черепно-мозкова травма): Методичні рекомендації  / Педа­ченко Є.Г., Гук А.П., Каджая Н.В. та співавт. — Київ, 2005. — 47 с.
10. Ромоданов А.П., Копьев О.В., Педаченко Е.Г., Пархомец В.П., Васильева И.Г. Патогенетическое обос­нование периодов травматической болезни головного мозга // Вопросы нейрохирургии. — 1990. — № 6. — С. 10‑13.
11. Черний В.И., Калмыкова Т.Н., Черний Е.В., Колесников А.Н., Городник Г.А., Островая Т.В., Андроно­ва И.А., Степанюк В.А., Пузик А.А. Интенсивная терапия критических состояний, обусловленных мозговым инсультом: Методические рекомендации. — Киев, 2006. — 57 с. 

Вернуться к номеру