Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(9) 2007
Вернуться к номеру
Современные подходы к ведению пациентов с интракраниальной патологией травматического и нетравматического генеза на догоспитальном и госпитальном этапах
Авторы: И.Б. САВИЦКАЯ, А.П. БОГОЯВЛЕНСКИЙ, Г.П. МЕРКУЛОВА,
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
Резюме
Применение L-лизина эсцината (0,1% раствор) у больных с интракраниальными повреждениями травматического и нетравматического генеза является достоверно эффективным и патогенетически обоснованным. Исследование показало необходимость включения в схемы интенсивной терапии при остром нарушении мозгового кровообращения и черепно-мозговой травме L-лизина эсцината, начиная с догоспитального этапа, что позволит в сочетании с адекватной реабилитацией оптимизировать подходы к лечению этой категории больных и в конечном счете улучшить их прогноз.
Ключевые слова
L-лизина эсцинат, черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения, догоспитальный этап.
Интракраниальная патология занимает значительное место в практике врача скорой медицинской помощи. К сожалению, качество догоспитальной помощи не соответствует возможностям современной медицины [10, 14]. До сих пор нередко рекомендуются и применяются схемы лечения, основанные на представлениях о патологии головного мозга лишь как о локальном процессе. Однако у пациентов с интракраниальной патологией развивается значительное количество местных и системных реакций, влияющих на течение и прогноз основного заболевания. Подавляющему большинству больных с патологией ЦНС на догоспитальном этапе оказывается неспециализированная помощь — врачами линейных бригад [2, 3]. Нельзя пренебречь тем фактом, что ведущим патофизиологическим моментом травматического и нетравматического поражения головного мозга является гипоксия, которая непосредственно способствует развитию отека-набухания вещества головного мозга. Гипоксия влечет за собой по принципу порочного круга увеличение РаСО2, тканевой ацидоз, блокаду натриевого насоса, вазодилатацию, замедление артериального кровотока, затруднение ликвороциркуляции и венозного оттока из полости черепа. Результатом нарастающей выраженности перечисленных изменений, формирующих порочный круг, является грубая дезорганизация функции гематоэнцефалического барьера [2, 8]. В нейронах ишемизированных участков головного мозга снижается содержание К+, повышается содержание Na+. Увеличение содержания внутриклеточного Са2+ способствует активизации липазы и протеазы, в связи с чем повышается концентрация свободных жирных кислот, активизируются циклооксигеназа и липооксигеназа, что, в свою очередь, ведет к образованию медиаторов клеточного повреждения — простагландинов и лейкотриенов [1].
Таким образом, врач догоспитального этапа при оказании помощи пациенту с поражением ЦНС любого генеза встречается с развернутым симптомокомплексом, требующим единого патофизиологического подхода к лечению. Главным компонентом ранней терапии церебральных поражений должна быть признана профилактика вторичной ишемии головного мозга [6]. Учитывая главенствующую роль интракраниальной патологии в патогенезе отека-набухания вещества головного мозга [8, 17], обнадеживающим остается поиск новых лекарственных препаратов, которые могли бы влиять на сосудистую проницаемость, стабилизировать гематоэнцефалический барьер, обладая противовоспалительными, антиэкссудативными и капилляроукрепляющими свойствами [9].
Наиболее перспективным в этом отношении считается отечественный препарат L-лизина эсцинат (0,1% раствор производства «Галычфарм», корпорация «Артериум»), предназначенный для лечения посттравматических и послеоперационных отеков, контузий, сотрясений мозга, тяжелых случаев нарушения венозного кровообращения. Действующим веществом препарата является водорастворимая соль сапонина конского каштана — эсцина и аминокислоты L-лизина. Этот препарат угнетает начальную экссудативную стадию воспаления, повышает резистентность сосудов, обладает выраженным мембранотропным действием, оказывает венотонизирующий эффект. Эсцин угнетает индуцированную гипоксией активацию эндотелиоцитов, вследствие чего усиливается адгезия нейтрофилов. Медиаторы этих клеток в сочетании с протеазами способствуют разрушению межклеточного матрикса и вызывают повреждение венозной стенки [9].
В настоящее время эффективность применения L-лизина эсцината как препарата для лечения отечного синдрома в нейрохирургии, неврологии, ревматологии, неонатологии, травматологии и ортопедии [1, 5, 11–13, 15, 16, 18–20] является доказанной и общепринятой. Однако большинство рандомизированных исследований в комплексном лечении интракраниальных повреждений определяют сроки назначения препарата, дозировки, кратность введения и длительность терапии в условиях его госпитального применения.
Целью работы была оптимизация подходов к терапии больных с интракраниальными повреждениями ЦНС травматического и нетравматического генеза; изучение эффективности использования L-лизина эсцината на самом раннем, догоспитальном этапе оказания помощи, при первичном контакте врача скорой помощи с пострадавшим, при условии продолжения применения этого препарата на госпитальном этапе лечения.
Материал и методы исследования
В IV квартале 2006 года на базе нейрососудистого и двух нейрохирургических отделений Харьковской больницы скорой и неотложной медицинской помощи было проведено открытое сравнительное исследование эффективности применения L-лизина эсцината (0,1% раствор производства «Галычфарм», корпорация «Артериум») у больных с травматической и нетравматической интракраниальной патологией на догоспитальном и госпитальном этапах.
Объектом исследования были 60 пациентов обоих полов в возрасте от 18 до 73 лет с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и 70 больных с острой (1–3 суток от момента получения травмы) тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) (с наличием ушиба головного мозга, субарахноидального кровоизлияния, эпи- и субдуральных гематом, переломов свода и основания черепа), части из которых по показаниям произведены оперативные вмешательства.
Методом случайной выборки пациенты были разделены на две группы: в І группе 30 больным с ОНМК и 35 больным с ЧМТ L-лизина эсцинат был включен в схему интенсивной терапии на догоспитальном и госпитальном этапах, во ІІ — 30 больным с ОНМК и 35 больным с ЧМТ L-лизина эсцинат был применен в комплексной терапии только в стационаре.
2007/ST67/Untitled-1.gif)
Группу сравнения составили 30 больных с ОНМК и 35 больных с ЧМТ, получающих традиционную схему интенсивной терапии согласно выработанным алгоритмам [3, 7]. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, типу и степени тяжести инсульта, ЧМТ и уровню нарушения сознания при поступлении.
Нозологическая структура обследованных больных с ОНМК представлена ишемическим инсультом в бассейне левой внутренней сонной артерии (ИИ ЛВСА) (І группа — 7 человек, ІІ группа — 7 человек, группа сравнения — 8 человек), ишемическим инсультом в бассейне правой внутренней сонной артерии (ИИ ПВСА) (І группа — 7 пациентов, ІІ группа — 7 пациентов, группа сравнения — 8 человек), в вертебробазилярном бассейне (ИИ ВББ) (8, 6, 7 пациентов соответственно по группам), геморрагическим инсультом (ГИ) (І группа – 7 человек, ІІ группа — 9 человек, группа сравнения — 8 человек).
Все больные с травматическим и нетравматическим повреждением ЦНС получали респираторную, гемодинамическую и метаболическую поддержки. Респираторная поддержка включала: обеспечение проходимости дыхательных путей; ранний перевод на ИВЛ в режиме гипервентиляции (по показаниям до 6–8 часов), нормовентиляции (под контролем ВЧД), продленную ИВЛ с ПКДВ (3–5 см вод.ст.).
Гемодинамическая коррекция включала профилактику вторичных ишемических повреждений путем нормализации АД, ОЦК, микроциркуляции с использованием инфузионных сред, уменьшающих «капиллярную утечку», — гидроксиэтилкрахмалов.
Метаболическая терапия включала поддержание нормогликемии, раннее энтеральное питание, церебропротекторную терапию, при необходимости — анальгезию и седацию.
Основная причина ОНМК у 19,6 % больных — атеросклероз экстра- и интракраниальных артерий, у 78,2 % больных — артериальная гипертензия, у 13,2 % больных — сочетание атеротромбоза и артериальной гипертензии. У 31,1 % больных развитию инсульта предшествовала транзиторная ишемическая атака.
Распределение обследованных больных по возрасту: в І группе средний возраст женщин и мужчин 58,2 ± 1,4 и 57,3 ± 1,1 года соответственно, во ІІ группе средний возраст женщин и мужчин 57,0 ± 0,9 и 58,2 ± 1,1 года соответственно, в группе сравнения — 58,4 ± 1,8 и 60,1 ± 1,5 года соответственно.
Все больные доставлялись в клинику бригадами скорой помощи. Отмечаются поздние сроки госпитализации больных с ОНМК; только 5 % пациентов были доставлены в стационар в пределах терапевтического окна (рис. 1).
На госпитальном этапе L-лизина эсцината 0,1% раствор для инъекций вводился внутривенно капельно в дозе 10–20 мл в первые 7–10 дней от начала заболевания, на догоспитальном этапе вводилось 5–10 мл препарата внутривенно струйно.
Критериями оценки эффективности препарата были: оценка функционального состояния центральной нервной системы путем традиционного клинического исследования [14]; оценка клинических форм расстройств сознания, глубины коматозного состояния по шкале ком Глазго (ШКГ), а также степени тяжести инсульта и динамики его течения по шкале инсульта National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). По ней оценивали также выраженность общемозговых и некоторых очаговых симптомов. Оценку всех показателей проводили при поступлении, через 7 дней и при выписке.
Переносимость препарата определяли на основании субъективных данных, о которых больные сообщали самостоятельно, а также с учетом результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.
С целью уточнения топики повреждения применялась нейровизуализация с помощью магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ). МРТ проводили в первые сутки заболевания, до начала терапии. На томограммах определяли наличие и локализацию очага поражения мозга, степень выраженности отека головного мозга. Всех больных осматривал нейроофтальмолог при поступлении и в динамике для визуализации явлений застоя на глазном дне.
В первые сутки у всех больных регистрировалась ЭКГ для исключения острой сердечной патологии. В 1-е и на 10-е сутки исследовали уровень глюкозы, креатинина и печеночных трансаминаз, количество эритроцитов, гемоглобин и гематокрит, в моче определяли наличие кетонов, белка и лейкоцитов.
В статистический анализ были включены все пациенты. Все результаты исследований фиксировались в специально разработанных блок-картах. Статистическая обработка данных и их графическое отображение проведено в операционной системе Windows-2000 с использованием приложений MS Office 2000 (Word, Excel), методов математической статистики. Критический уровень достоверности соответствовал p < 0,05.
Результаты и обсуждение
При первичном осмотре больных с повреждениями ЦНС различного генеза при поступлении выявлены нарушения сознания той или иной степени выраженности (табл. 1).
Применение L-лизина эсцината, начиная с догоспитального этапа, позволило более эффективно стабилизировать общемозговую симптоматику. При этом второй волны отечного синдрома не наблюдалось в отличие от группы сравнения, где у 2 больных наступил летальный исход при нарастающих проявлениях отека-набухания головного мозга.
Важно, что во время лечения L-лизина эсцинатом снижались дозы других применяемых противоотечных и противоишемических препаратов. Наибольший эффект наблюдался к 7-м суткам. Клинически это проявлялось улучшением общего состояния больных, восстановлением сознания, улучшением двигательных, психоэмоциональных и интеллектуальных функций, ориентировки в пространстве и во времени, уменьшением очаговых неврологических нарушений.
Следует отметить, что раннее введение (уже на догоспитальном этапе) L-лизина эсцината оказывало положительное влияние на общемозговую симптоматику и уровень сознания, возможно, за счет именно противоотечного действия. Аналогичная картина наблюдается при анализе регресса менингеальной симптоматики и уменьшении перипапиллярного отека сетчатки. Очевидно, что L-лизина эсцинат уменьшает, а в ряде случаев предотвращает развитие и отек мозговых оболочек, что проявляется нормализацией ликворного давления и регрессом явлений застоя на глазном дне.
Оценка динамики неврологического дефицита по шкале инсульта National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) показала (табл. 2) различную направленность изменений неврологического статуса: достоверное более значительное восстановление неврологического дефицита у больных І и ІІ группы относительно группы сравнения, что может свидетельствовать о возможном эндотелиотропном действии препарата.
2007/ST67/Untitled-2.gif)
При анализе показателей модифицированного индекса Бартеля (индекс самопомощи и мобильности) с использованием различных режимов применения L-лизина эсцината получены следующие результаты: при поступлении индекс Бартеля во всех группах составлял 49 ± 1,7 балла, без достоверной разницы между группами (р > 0,1). На 7-й день отмечалась тенденция к уменьшению индекса мобильности, более выраженная у больных с изначально средней степенью неврологического дефицита (по шкале NIHSS). На момент выписки показатели были следующими: в І группе индекс Бартеля составил 24,5 ± 0,8 балла, во ІІ группе — 26,4 ± 0,9 балла, в группе сравнения этот показатель составил 36,9 ± 1,7 балла. Можно сделать вывод о том, что способность к самообслуживанию была выше в группах с применением L-лизина эсцината, особенно на догоспитальном этапе.
Включение в комплекс лечения L-лизина эсцината положительно влияло на реологические и коагуляционные свойства крови, и, что важно, такие изменения регистрировали к 7–10-м суткам. Позже темп изменений был ниже, но они происходили фактически на протяжении всего острого периода.
2007/ST67/Untitled-3.gif)
При определении уровня сахара в крови в динамике отмечена способность L-лизина эсцината ликвидировать стрессовую гипергликемию: на фоне применения препарата снижался уровень гликемии до нормальных показателей (с 18,36 до 4,52 ± 0,76 ммоль/л), увеличения роста лейкоцитов, в том числе лимфоцитов, не наблюдалось. У больных с нормальным уровнем глюкозы в крови под влиянием препарата содержание ее колебалось в границах нормальных величин. У больных с повреждением мозга такая гипогликемическая реакция предотвращает развитие или усугубление явлений ацидоза мозга и углубление церебрального дефекта [12, 13].
При МРТ головного мозга очаг ишемического поражения был верифицирован у 21 больного I группы, у 18 больных II группы, у 18 больных группы сравнения; внутримозговая гематома с явлениями перифокального отека, повлекшего смещение срединных структур, — у 7 больных I группы, 7 больных II группы и 4 больных группы сравнения; у 3 больных I группы, 3 больных II группы и 3 пациентов группы сравнения отмечалась МРТ-картина геморрагического инсульта с прорывом крови в желудочковую систему мозга. По данным МРТ головного мозга, уже на 3–5-й день, чаще к 7-м суткам от начала лечения, уменьшалась перифокальная зона отека, интенсивность свечения сигнала, сдавление и смещение желудочковой системы и срединных структур головного мозга. Уменьшался размер очагов ушиба как с геморрагическим компонентом, так и без него. У больных, получавших с первых часов заболевания терапию L-лизина эсцинатом, перифокальный отек развивался незначительно.
При применении данного препарата отмечен значительный анальгетический эффект при наличии болевого синдрома травматического генеза, включая и головную боль. Как известно, развитие головной боли травматического генеза основано на комбинации разных патогенетических механизмов, к которым относится механическое повреждение структур черепа, вазоспазм или паретическая дилатация артерий и вен и т.д.
Также отмечено значительное уменьшение отека кожи и подкожной клетчатки в области раны при интракраниальном травматическом повреждении у пострадавших, получавших L-лизина эсцинат, более значительное — при введении, начиная с догоспитального этапа. Под влиянием L-лизина эсцината во время операции было отмечено значительное уменьшение пролабирования мозга в рану и визуальное уменьшение выраженности отека мозга по его площади и степени. В данном случае отмечена прямая зависимость между тяжестью пролабирования мозга и сроками введения препарата — целесообразнее более раннее введение препарата.
Положительный эффект подтверждался и данными аутопсии. У нескольких пострадавших, находящихся в крайне тяжелом состоянии и умерших через двое-трое суток, было произведено микроскопическое исследование различных участков мозговой ткани. У умерших, не получавших L-лизина эсцинта, было выявлено резкое расширение просвета значительного количества микрососудов приносящего звена гематомикроциркуляторного русла, переполнение микрососудов форменными элементами и сладж эритроцитов с полной блокадой транскапиллярного кровообращения в 25–30 % сосудов, опорожнение капилляров и посткапиллярных венул. По ходу микрососудов формировались четко выраженные «муфты» периваскулярного отека с лейкоцитарной инфильтрацией. В перифокальной зоне выявлены признаки отека гематомикроциркуляторного русла с нарушением целостности эндотелиальной выстилки, множественные тромбы в микрососудах, их сдавление за счет периваскулярного отека. У получавших L-лизина эсцинат, но умерших из-за крайне тяжелой интракраниальной патологии, установлено, что данный препарат оказывает стабилизирующее влияние на стенку микрососудов в различных участках головного мозга, микротромбы при этом были единичными. Периваскулярный отек в зоне повреждения и перифокальной зоне был менее выражен. Можно отметить и уменьшение перицеллюлярного отека. Отсутствовала лейкоцитарная инфильтрация околососудистых пространств. Эти данные подтверждают стабилизирующее влияние L-лизина эсцината на сосудистую стенку и его противоотечное действие.
Переносимость препарата у всех больных была хорошей, у 5 больных отмечалось незначительное жжение по ходу вены, не повлекшее за собой необходимость отмены препарата.
Таким образом, клиническое исследование показывает необходимость включения в схемы интенсивной терапии при ОНМК и ЧМТ L-лизина эсцината (0,1% раствор для инъекций), начиная с догоспитального этапа, что позволит в сочетании с адекватной реабилитацией оптимизировать подходы к этой категории больных и в конечном счете улучшит их прогноз.
Выводы
1. Применение L-лизина эсцината (0,1% раствор для инъекций) в интенсивной терапии больных с интракраниальными повреждениями травматического и нетравматического генеза является достоверно эффективным и патогенетически обоснованным.
2. Включение L-лизина эсцината на самых ранних этапах оказания помощи способствует быстрому регрессу клинической симптоматики и восстановлению функциональной активности головного мозга: уменьшается степень общемозговых и очаговых неврологических нарушений, глубина нарушений сознания, психоэмоциональных и интеллектуально-мнестических функций, ориентировки в месте, времени, обстоятельствах, а также выраженность менингеального синдрома, что может свидетельствовать об эндотелиотропном действии препарата.
3. Пациентам с ОНМК и ЧМТ средней и тяжелой степени рекомендовано внутривенное капельное введение 10 мл раствора L-лизина эсцината в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия. Рекомендуемый курс лечения — 7–10 инъекций. Возможно увеличение дозы препарата до 20–30 мл в сутки.
4. L-лизина эсцинат является безопасным препаратом, хорошо переносится больными.
Список литературы
1. Бурлай В.З., Васильева Л.В., Белименко В.А., Дейниченко Ю.К. Эффективность применения L-лизина эсцината в интенсивной терапии раннего послеоперационного периода у больных с внутримозговыми гематомами различного генеза // Новости медицины и фармации. — 2002. — № 19–20. — с. 3.
2. Виленский Б.С. Неотложные состояния в неврологии: Рук-во для врачей. — СПб.: ООО «Изд-во Фолиант», 2004. — 512 с.
3. Віничук С.М., Прокопів С.М. Гострий ішемічний інсульт. — К.: Наукова думка, 2006. — 280 с.
4. Волошин П.В., Міщенко Т.С., Лекомцева Є.В. Аналіз поширеності та захворюваності на нервові хвороби в Україні // Международный неврологический журнал. — 2006. — № 3 (7). — С. 9-13.
5. Горідова Л. Застосування L-лізину эсцинату в гострій фазі посттравматичного періоду при закритій травмі опорно-рухового апарату // Ваше здоров’я. — 2001. — № 51. — 4 с.
6. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина, 2001. — 328 с.
7. Зозуля Ю.П., Волошин П.В. Алгоритми лікувально-діагностичних заходів при гострих порушеннях мозкового кровообігу на госпітальному етапі: Методичні рекомендації. — К., 2006. (Здоров’я України. — 2006. — № 23/1. — С. 39-42).
8. Квитницкий-Рыжов Ю.Н. Отек и набухание головного мозга. — К.: Здоров’я, 1978. — 184 с.
9. Куцик Р.В., Зузук Б.М., Дьячок В.В. Каштан конский (аналитич. обзор) // Провизор. — 2002. — № 5. — С. 36-40.
10. Міщенко Т.С. Стан неврологічної служби в Україні // Здоров’я України. — 2006. — № 23/1. — 9 с.
11. Постернак Г.И., Ткачева? М.Ю. Збражская Ю.В. Изучение эффективности L-лизина эсцината у новорожденных с перинатальным гипоксически-травматическим поражением центральной нервной системы // Новости медицины и фармации. — 2005. — № 5 (165). — 13 с.
12. Спасиченко П.В. Клинические аспекты применения L-лизина эсцината при черепно-мозговых травмах // Новости медицины и фармации. — 2002. — № 1–2. — 3 с.
13. Спасіченко П.В. Клінічні аспекти застосування L-лізину есцинату при черепно-мозкових травмах // Ліки України. — 2001. — № 7–8. — С. 33-36.
14. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. — М.: Медицина, 1986. — 247 с.
15. Усенко Л.В., Слива В.И., Криштафор А.А., Воротилищев С.М. Применение L-лизина эсцината при купировании локальных отеков в церебральной и спинальной нейрохирургии и реаниматологии // Новости медицины и фармации. — 2002. — № 7–8. — С. 3.
16. Усенко Л.В., Слива В.И., Площенко Ю.А. и др. Отечный синдром: современные возможности интенсивной терапии // Международный неврологический журнал. — 2006. — № 2 (6). — С. 57-62.
17. Чепкий Л.П. Интенсивная терапия отека-набухания мозга // Лікування та діагностика. — 1998. — № 2. — С. 46-49.
18. Черний В.И., Городник Г.А., Кардаш А.М. и др. Принципы и методы диагностики и интенсивной терапии отека и набухания головного мозга: Методические рекомендации. — Донецк, 2003. — 49 с.
19. Черний В.И., Кардаш А.М., Страфун С.С. и др. Применение препарата L-лизина эсцинат в нейрохирургии, неврологии, травматологии и ортопедии: Методические рекомендации. — К., 2004. — 40 с.
20. Черний В.И., Колесников А.Н., Черний Е.В. и др. L-лизина эсцинат в комплексе интенсивной терапии полиэтиологического поражения головного мозга // Международный неврологический журнал. — 2006. — № 3 (7). — С. 91-97.