Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(9) 2007
Вернуться к номеру
Боль в груди у детей
Авторы: A. YILDIRIM, MD, C. KARAKURT, MD, S. KARADEMIR, MD, D. OGUZ, MD, M. SUNGUR, MD, B. OCAL, MD, F. SENOCAK, MD, N. ISITEN, MD
Dr. Sami Ulus Children’s Hospital
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
Резюме
В статье с помощью современных диагностических технологий проанализированы различные причины возникновения боли в груди у детей. Выявлено, что в 63,4 % случаев причина болей в груди была идиопатической, второе место занимали дети, причиной боли у которых служили различные психиатрические заболевания, и в частности депрессия. По данным обследования, боль в груди у детей — достаточно частая, не рискованная ситуация, требующая, однако тщательного обследования.
Ключевые слова
боль в груди, дети
Боль в груди в детском возрасте редко является результатом заболевания сердца, и ее этиология часто остается неясной. Обследовано триста пациентов: 128 (42,7 %) девочек и 172 (57,3 %) мальчика. Возраст мальчиков и девочек колебался от 3 до 17 лет (средний — 9,6 года) и от 3 до 15 лет (средний — 10,4 года) соответственно. Длительность болей в груди составила более одного месяца у 207 (68,8 %) пациентов. В левой прекардиальной области боли локализовались у 226 (75,3 %) пациентов. Причина болей в груди была идиопатической у 189 (63,4 %) больных. Психиатрические, кардиальные, гастроинтестинальные, легочные и мышечно-скелетные причины наблюдались соответственно у 56 (18,7 %), 24 (8 %), 14 (4,7 %), 9 (3 %) и 5 (1,6 %) пациентов. У одного пациента наблюдался BCG-лимфаденит (аксиллярный); один пациент с телархе и один пациент с гинекомастией.
Введение
Боль в груди — необычное явление в общей педиатрической популяции, но достаточно частая причина обращения к кардиологу и за неотложной помощью в связи с тем, что она часто связана с атеросклеротическими заболеваниями сердца и инфарктом у взрослых.
В отличие от взрослых у детей боль в груди редко связана с угрожающей жизни патологией [1–3]. В этом исследовании проспективно проанализирована этиология болей в груди у детей, поступивших в Dr. Sami Ulus Children’s Hospital в течение одного года.
Материалы и методы
Исследование включает 300 пациентов, обследованных в отделении педиатрической кардиологии Dr. Sami Ulus Children’s в течение одного года. Все пациенты до обращения к кардиологу были обследованы педиатром. По поводу болей в груди каждому пациенту проведены сбор анамнеза, физикальное исследование, развернутый анализ крови (complete blood count — CBC), электрокардиография (ЭКГ), телекардиография двухразмерная и цветная допплерэхокардиография (HP Sonos 1000). В том случае, если у пациентов наблюдалась болезненность в эпигастрии, проводилась консультация с гастроэнтерологом, эндоскопия и эзофагогастродуоденография. Пациенты с психическими изменениями были обследованы детским психиатром с использованием критериев Диагностического и статистического руководства по душевным расстройствам 4-го издания (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorder-IV-Text Revision — DSM-IV-R) [4]. Пациентам с болями в груди в сочетании с депрессией было проведено лечение антидепрессантами (Imipramine) и в дальнейшем обследование повторялось один раз в месяц в течение одного года. Пациенты с позитивными результатами гастроэнтерологического обследования по данным эндоскопии и эзофагогастродуоденографии были пролечены антацидами и H2-блокаторами. Реакция на антациды и H2-блокаторы оценивалась по облегчению болезненности в эпигастрии один месяц спустя. Двум пациентам, у которых выделен Helicobacter pylori, на 15 дней назначался кларитромицин. Заболевания подразделялись на идиопатические, психиатрические, кардиологические, гастроинтестинальные, легочные, мускуло-скелетные и другие.
Результаты
За время исследования в госпиталь поступило 300 пациентов, страдающих от болей в груди. Среди них было 128 (42,7 %) девочек и 172 (57,3 %) мальчика. Средний возраст девочек составил 9,6 года (колебался от 3 до 17 лет), а средний возраст мальчиков был 10,4 года (колебался в пределах 3–15 лет). Среди пациентов 200 человек (66,7 %) были младше 12 лет, а 100 (33,3 %) из них были старше 12.
Идиопатические и психиатрические боли в груди были более частыми у мальчиков (59 %), чем у девочек (58,9 %). У 56 пациентов (20,4 %) были данные об употреблении лекарственных средств, из них 46 принимало аспирин. Два пациента курили табак. У 40 пациентов наблюдалась зависимость (13,3 %); у четырех — зоб; у четырех — ревматические заболевания сердца; у восьми — эпилепсия; у двух — хроническая почечная недостаточность; у одного — острый лимфобластный лейкоз; у двух — мышечная дистрофия Дюшена; у одного пациента была гиперхолестеринемия; еще у одного — атаксия Фридриха; в одном случае наблюдался диабет первого типа; у пяти человек — хронический гепатит B; у четырех — аллергический ринит; в шести случаях — задержка роста. У девяти пациентов (3 %) умерли отец или мать. Двадцать три (7,6 %) пациента имели школьные проблемы, а 13 (4,3 %) — проблемы в семье. У шести больных (2 %) наблюдалась внезапная смерть в семье, тогда как восемь (2,6 %) пациентов переживали ревность, а двое (0,6 %) посещали закрытый пансион.
Два (0,6 %) пациента пережили травмирующую ситуацию, такую как землетрясение. В семейном анамнезе отмечены заболевания сердца в 36 случаях (12 %); боль в груди — у 27 (9 %); внезапная смерть — у 16 (5,2 %); психогенные проблемы — у 13 (4,3 %); пептическая язва — у 38 (12,6 %) пациентов. Локализация и характеристика болей в груди представлены в табл. 1.
2007/ST75/Untitled-1.gif)
Длительность болей была больше одного месяца у 207 (69 %) пациентов, длительность болей менее одной минуты — у 100 (33,3 %) больных. У 226 (75,3 %) пациентов боль была локализована в левой прекардиальной области. У 172 (57,3 %) из них боль была острой. У 134 (44,7 %) пациентов боль в груди возрастала при нагрузке, у 89 (28,7 %) — уменьшалась при отдыхе. У 173 (57,7 %) пациентов боль не уменьшалась.
Результаты физикального исследования были нормальными у 180 пациентов (60 %), у остальных 120 (40 %) отмечен шум в сердце. Из них у 44 наблюдался «невинный» шум; болезненность в эпигастрии наблюдалась у 35; спленомегалия — у четырех; гепатомегалия — у четырех; болезненный мечевидный отросток — у двух; деформация грудной стенки — у трех; боль в груди — у двух; хрипы — у шести и подмышечный лимфаденит — у одного. Данные телекардиографии были в нормальных пределах у 289 (96,3 %) пациентов.
Телекардиография демонстрировала выдающийся пульмонарный конус у шести пациентов; кардиомегалию — у трех пациентов; правосторонний пульмональный инфильтрат — у одного пациента и двустороннее высокое расположение диафрагмы — у одного пациента. Электрокардиограмма была нормальной у 293 (97,7 %) пациентов. На ЭКГ данные о левосторонней предсердной дилатации выявились у одного пациента; синдром преждевременного возбуждения — у одного пациента; отрицательный зубец T в левом прекардиальном отведении — у одного пациента; гипертрофия правого желудочка — у одного пациента; гипертрофия левого желудочка — у двух пациентов. Эхокардиографическое исследование проводилось у 288 пациентов, у 249 из них наблюдались нормальные результаты. Эхокардиографические исследования выявили пролапс митрального клапана (ПМК) в 13 случаях; гипертрофическую кардиомиопатию — в четырех случаях; аортальный стеноз и коарктацию аорты — у одного пациента; легочную гипертензию — у одного пациента и дилатационную кардиомиопатию — у одного пациента. Психиатрическое обследование проведено у 125 больных. Эндоскопия и эзофагогастродуоденограмма была проведена 35 пациентам.
2007/ST75/Untitled-2.gif)
Диагнозы, установленные в результате исследования, суммированы в табл. 2. Наиболее частым диагнозом была идиопатическая боль в груди (63 %). Психиатрические причины боли отмечены в 18,7 %, кардиальные причины — в 8 %, гастроинтестинальные причины — в 4,7 %, легочные заболевания — в 3 % случаев и мускуло-скелетные причины — у 1,6 % детей, BCG - лимфаденит — у одного пациента, телархе — у одного и гинекомастия еще в одном случае. Наиболее частой психиатрической причиной грудной боли была депрессия, кардиальной — пролапс митрального клапана, гастроэнтерологической — бульбит и гастрит.
Дискуссия
Боль в груди — частая жалоба педиатрических пациентов. Она встречается в шести случаях на 1000 при обращениях за неотложной педиатрической помощью. В дополнение к этому боль в груди — вторая по частоте причина обращения к кардиологу [5].
Боль в груди наиболее часто является идиопатической, представлена в 12–85 % всех случаев. Мускуло-скелетные, пульмональные, гастроинтестинальные, психогенные и кардиальные заболевания относятся к необычным причинам грудной боли [1, 3, 6]. В исследовании Tunaoglu и соавт. [6] 92 % пациентов страдают идиопатической болью в груди. Однако в этом исследовании к идиопатической боли относят психиатрическую боль в груди. Fyfe и Moodie [2] считают, что 55 % их пациентов с нормальными данными физикального исследования, рентгенограммой и электрокардиограммой имеют идиопатическую грудную боль, но не сообщают о психиатрической грудной боли у этих пациентов. В исследовании Selbst и соавт. [3] идопатическая грудная боль ранжирована как наиболее частый диагноз.
Среди других 267 пациентов психиатрическая боль в груди была вторым наиболее частым диагнозом. Идиопатическая боль в груди в данном исследовании была наиболее частым диагнозом, а боль в груди психиатрической природы занимала второе место. Кроме того, наиболее частой причиной из психиатрических расстройств была депрессия. Проявления пубертатной перестройки, разрушение семьи и перевод в новую школу наиболее часто ведут к беспокойству и соматизации [7]. Аналогично и в нашем исследовании психиатрическая боль в груди была связана с эмоциональными, семейными проблемами и психогенным стрессом. Заболевания сердца редко связаны с болью в груди в педиатрической популяции [8], тем не менее, у 8 % наших пациентов встречались боли в груди, связанные с патологией сердца. Инфаркт миокарда маловероятен у детей и подростков, но нужно учитывать возможность трех категорий заболеваний. К этим категорям относят: анатомические нарушения, приобретенные аномалии и аритмии. Пролапс митрального клапана — анатомическое изменение, которое вызывает боли в груди у 18 % детей [9, 10]. Боль в груди, вероятно, связана с ишемией папиллярной мышцы и эндокарда левого желудочка, но ПМК при болях в груди встречается не чаще, чем в общей популяции.
Гипертрофическая обструктивная кардиопатия — другое анатомическое нарушение, которое может вызывать ишемию у детей [11, 12]. В данном исследовании 13 пациентов имели ПМК, четыре — гипертрофичекую кардиомиопатию, у одного из них отмечена атаксия Фридриха. Боль в груди была обычной жалобой при этих состояниях. Однако у трех пациентов в семейном анамнезе были синкопальные приступы и внезапная смерть.
Sabri и соав. [13] отмечают и подчеркивают важность эпигастральной болезненности у детей и подростков с болями в груди. Проведенная ими энодоскопия позволила в 75 % случаев обнаружить гастрит, в 13,6 % — дуоденит, в 11,4 % — гастродуоденит и в 11,4 % — эзофагит и гастрит. Результаты нашего исследования согласуются с результатами Sabri и соавт. [13]. Обследование наших пациентов с эпигастральной болезненностью выявило у 64,2 % пациентов бульбит и гастрит, а у семи пациентов отмечены гастроинтестинальные боли, связанные с употреблением аспирина.
Selbst и соавт. [14] сообщают о костохондритах как о группе исключительно мускуло-скелетного происхождения. Они отметили мускуло-скелетные нарушения у 15 % и у 9 % из них — костохондриты. В данном исследовании костохондриты чаще встречались у девочек. У пациентов мужского пола костохондрит отмечен только у одного пациента.
Боль в груди — жалоба, которая отмечается у пациентов обоих полов. Таким образом, пол не является определяющим фактором в этом отношении. Тем не менее, Selbst и соавторы [l, 3, 14, 15] отмечают, что психогенная боль существенно более часта у подростков и девочек. В данном же исследовании психиатрическая боль в груди наиболее часто наблюдалась среди пациентов моложе 12 лет и среди пациентов-мальчиков. Более того, идиопатическая (37,3 %) боль в груди была более частой у пациентов мужского пола.
Выводы
Подобно другим исследователям [3, 14], мы считаем, что лабораторные тесты в общем не полезны для постановки диагноза боли в груди, но иногда они помогают выявить органическую патологию. Поэтому, учитывая то, что семьи пациентов обеспокоены возможностью кардиальной патологии, после физикального исследования и сбора анамнеза им следует объяснить, что необходимо провести лабораторные тесты для исключения органической патологии.
Таким образом, боль в груди довольно частая, но не рискованная ситуация. Подробный сбор анамнеза и тщательное физикальное исследование — хороший путь для обнаружения угрожающих жизни заболеваний.
Список литературы
1. Brenner J.I., Ringel R.E., Berman M.A. Cardiologic perspectives of chest pain in childhood: a referral problem? To whom? // Pediatr. Clin. North. Am. — 1984. — № 31. — Р. 1241-58.
2. Fyfe D.A., Moodie D.S. Chest pain in pediatric patients presenting to a cardiac clinic // Clin. Pediatr. (Phila.). — 1984. — № 23. — Р. 321-24.
3. Selbst S.M. Chest pain in children // Pediatrics. — 1985. — № 75. — Р. 1068-71.
4. The American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. text revision (DSM-IV-R). — Washington, DC: American Psychiatric Association, 2001.
5. Kocis K.C. Chest pain in pedaitrics // Pediatr. Clin. North. Am. — 1999. — № 46. — Р. 189-203.
6. Tunaoglu F.S., Olguntьrk R., Akcabay S. et al. Chest pain in children referred to a cardiology clinic // Pediatr. Cardiol. — 1995. — № 16. — Р. 69-72.
7. Smith M.S. Psychosomatic symptoms in adolescence // Med. Clin. North. Am. — 1990. — № 7. — Р. 1121-34.
8. Coleman W.L. Recurrent chest pain in children // Pediatr. Clin. North. Am. — 1984. — № 31. — Р. 1007-26.
9. Anzai A.K., Merkin T.E. Adolescent chest pain // Am. Fam. Physician. — 1996. — № 53. — Р. 1682-88.
10. Selbst S.M. Consultation with the specialist. Chest pain in children // Pediatr. Rev. — 1997. — № 18. — Р. 169-73.
11. Woolf P.K., Gewitz M.H., Berezin S. et al. Noncardiac chest pain in adolescent and children with mitral valve prolapse // J. Adolesc. Health. — 1991. — № 12. — Р. 247-50.
12. Alpert M.A., Mukerji V., Sabeti M. et al. Mitral valve prolapse, panic disorder, and chest pain // Med. Clin. North. Am. — 1991. — № 75. — Р. 1119-33.
13. Sabri M.R., Ghavanini A.A., Haghighat et al. Chest pain in children and adolescent: epigastric tendernes as a guide to reduce unnecesarry work-up // Pediatr. Cardiol. — 2003. — № 24. — Р. 3-5.
14. Selbst S.M., Ruddy R.M., Clark B.J. et al. Pediatric chest pain: a prospective study // Pediatrics. — 1988. — № 8. — Р. 319-23.
15. Asnes R., Santulli R., Bemporad J. Psychogenic chest pain in children // Clin. Pediatr. — 1981. — № 20. — Р. 788-91.