Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(9) 2007
Вернуться к номеру
Эффективность актовегина в лечении больных с диабетическим кетоацидозом
Авторы: В.А. СЕДИНКИН,
Городская клиническая больница № 9, г. Днепропетровск
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
Резюме
В работе приведены результаты клинического исследования препарата актовегин в комплексе интенсивной терапии у больных с декомпенсированным сахарным диабетом. Обследовано 57 больных сахарным диабетом I типа, у которых течение заболевания осложнилось диабетическим кетоацидозом, сопровождающимся расстройствами сознания вплоть до комы или прекомы. Изучены изменения показателей обмена кислорода, мозгового метаболизма, центральной гемодинамики при данной патологии, а также проведено исследование психоневрологического статуса. Установлено нейропротекторное действие актовегина при включении его в базисную терапию диабетического кетоацидоза, проявляющееся в ускорении восстановления сознания и лучшей сохранности когнитивных функций после перенесенного эпизода мозговой гипоксии
Ключевые слова
диабетический кетоацидоз, актовегин, обмен кислорода, нейропротекторы
Сахарный диабет (СД) — одна из наиболее серьезных проблем современной мировой медицины, что связано с огромной распространенностью заболевания, а также с самой ранней из всех хронических заболеваний инвалидизацией больных и высокой их смертностью (третье место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований). В последние годы отмечается четкая тенденция к росту сахарного диабета. По оценкам ВОЗ, количество больных СД в 2000 г. составляло 151 млн человек, до 2010 года их количество достигнет 221 млн, а к 2025 году это число вырастет до 330 млн, что дает основания говорить о глобальной эпидемии диабета [1, 2]. В Украине насчитывается около 1 млн больных [3].
Кетоацидотическая кома является наиболее частым и тяжелым острым осложнением, которое возникает при СД I типа [4, 5]. По данным Американской диабетической ассоциации, смертность при диабетическом кетоацидозе (ДКА) в специализированных учреждениях составляет около 5 %, частота новых случаев ДКА составляет 4,6–8 на 1000 пациентов в год. Ежегодно в США происходит около 100 тыс. госпитализаций по поводу ДКА, при этом затраты на стационарное лечение ДКА превышают один биллион долларов в год [6].
Гипергликемия с комплексом водно-электролитных расстройств и кетоацидоз являются ведущими метаболическими синдромами, которые лежат в основе патогенеза ДКА. На базе этих синдромов развивается множество вторичных обменных, органных и системных нарушений, в первую очередь — выраженная гипоксия, постоянно сопровождающая декомпенсацию диабета и во многом определяющая течение ДКА и его тяжесть [7–9].
Эффективность лечения может быть существенно повышена при введении в схему препаратов, способствующих восстановлению энергетического обеспечения метаболических процессов. Такой подход имеет особое значение для коррекции церебральных расстройств, играющих ведущую роль в развитии фатальных нарушений жизненно важных функций организма [10]. На сегодняшний день существует большой арсенал лекарственных средств, улучшающих биоэнергетические процессы в ЦНС. Когда речь идет о СД, для избежания полипрагмазии целесообразно выбирать препараты, сочетающие эффекты активации метаболизма, улучшения гемодинамики и нормализации углеводного обмена. Таким условиям отвечает актовегин — высокоактивный стимулятор утилизации кислорода и глюкозы в условиях гипоксии, увеличивающий транспорт и накопление глюкозы в клетках, что улучшает аэробный синтез макроэргических соединений и повышает энергетические ресурсы нейронов, препятствуя их гибели [11, 12].
Целью нашего исследования явилось изучение нейропротекторного эффекта актовегина у больных с диабетическим кетоацидозом, имеющих нарушения сознания (прекома, кома).
Материалы и методы
На базе городской клинической больницы № 9 г. Днепропетровска было обследовано 57 больных сахарным диабетом I типа (19 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 17 до 55 лет (средний возраст 34 года). У всех больных течение СД осложнилось диабетическим кетоацидозом, сопровождающимся расстройствами сознания вплоть до комы или прекомы. В зависимости от интенсивной терапии (ИТ) больные были разделены на две группы. 1-я группа (27 человек) получала лечение по традиционной схеме. Во 2-й группе больных (30 человек) в ИТ был включен актовегин. Препарат вводили внутривенно капельно в суточной дозе 800 мг до 5 суток на фоне традиционной ИТ. Она включала регидратацию, коррекцию водно-электролитных нарушений, инсулинотерапию, терапию, направленную на улучшение микроциркуляции, симптоматическую терапию. У всех больных изучали обмен кислорода в притекающей и оттекающей от мозга крови (АBL-620, «Radiometеr», Дания), определяли уровень глюкозы в крови, притекающей к головному мозгу и оттекающей от него («Эксан-Г»). Содержание лактата в крови, которая притекает и оттекает от мозга, исследовали энзиматическим методом с помощью стандартного набора реактивов фирмы «Lachema» (Чехия) на спектрофотометре. Параметры центральной гемодинамики измеряли методом интегральной реографии по М.И. Тищенко. Исследования проводили при поступлении, на 1, 2, 3 и 5-е сутки заболевания. Для оценки когнитивных функций использовали следующие нейропсихологические методики: корректурную пробу с использованием таблиц В.Я. Анфимова, позволяющую оценить объем и концентрацию внимания; методику «10 слов», направленную на изучение кратковременной и долговременной вербальной памяти; методику «Исключение понятий», предназначенную для исследования мышления [13, 14]. Нейропсихологическое обследование пациентов проводилось в 3 этапа: при выходе больного из комы (на 3-и сутки), на 5-е и на 28-е сутки после начала лечения. Статистическую обработку полученных данных проводили на ПК Celeron-1, 2 с помощью программ MS Excel-2000.
2007/ST87/Untitled-1.gif)
Результаты и их обсуждение
При поступлении состояние пациентов обеих групп мы оценивали как тяжелое, обусловленное декомпенсацией СД по типу кетоацидоза. Оценка неврологического дефицита по шкале Глазго — Питтсбург у больных составляла 12–24 балла.
Проводимая традиционная ИТ в течение всего периода лечения не увеличивала исходно низкий ударный объем сердца (УО) и слабо снижала исходно высокое общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).
В группе пациентов, получавших актовегин, значения УО имели достоверную тенденцию к росту с 3-х суток при снижении ОПСС с этого же периода (табл. 1).
Использование актовегина улучшало обмен кислорода. Так, уровень VO2 на фоне лечения актовегином уже со 2-х суток достоверно превышал значения контрольной группы при сохранении данной тенденции на протяжении всего периода наблюдения, и к 5-м суткам он превышал значения нормы на 16 %, достигая 195,9 ± 5,8 мл/мин х м2 (табл. 2).
Уровень доставки кислорода (DO2) к 3-м суткам превышал показатель контрольной группы на 34 %. Вместе с тем коэффициент утилизации кислорода (КУO2) в обеих группах постепенно увеличивался, достигая нормы к 3-м суткам лечения, без достоверной разницы между группами.
Анализ не выявил достоверного влияния актовегина на скорость нормализации гликемии (табл. 3). При этом уровень лактата в притекающей к головному мозгу крови к 3-м суткам был достоверно меньшим на фоне введения актовегина, что свидетельствовало об ускорении нормализации обменных процессов под влиянием препарата. Это позволяло предполагать большую сохранность функционального состояния головного мозга при применении актовегина.
2007/ST87/Untitled-2.gif)
И действительно, изучение когнитивных функций показало, что во 2-й группе больных коэффициент устойчивости внимания (КУВ) с 3-х суток стабильно превышал значения у пациентов 1-й группы. На фоне актовегина отмечали достоверный рост КУВ на 5-е и 28?е сутки на 30,2 и 67,9 % соответственно (табл. 4).
На фоне традиционной интенсивной терапии темп восстановления мыслительных процессов был меньшим. Под влиянием актовегина увеличивалось количество правильных ответов на 5-е и 28-е сутки соответственно на 44,1 и 26,2 % (табл. 4). Это указывало на лучшую сохранность мыслительных процессов после перенесеного эпизода мозговой гипоксии.
При исследовании вербальной памяти на фоне актовегина отмечался достоверный рост количества правильных повторений, что проявлялось в ускорении запоминания и увеличении количества слов, которые запоминались правильно. При сравнении 1-й и 2-й групп отмечалось достоверное (р < 0,05) превышение объема и скорости запоминания на 28-е сутки у больных, которые в ИТ ДКА получали актовегин (табл. 5).
2007/ST87/Untitled-3.gif)
Таким образом, актовегин способствовал улучшению когнитивных функций у больных, перенесших ДКА, что проявлялось ростом устойчивости внимания, улучшением процессов мышления и памяти.
Выводы
1. Использование актовегина в условиях диабетического кетоацидоза обеспечивает раннюю мобилизацию различных звеньев обмена кислорода для коррекции митохондриальных нарушений при гипоксии.
2. Нейропротекторное действие актовегина у больных с диабетическим кетоацидозом, осложнившимся прекомой и комой, выражается ускорением восстановления сознания и лучшей сохранностью когнитивных функций.
Список литературы
1. Zargar A.H., Wani A.I., Masoodi S.R. Mortality in diabetes mellitus — data from a developing region of the world // Diabetes Res. Clin. Pract. — 1999. — Vol. 43, № 1. — P. 67-74.
2. Zimmet P., McCarty D., De Courten M. The global epidemiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome // J. Diabetes Complications. — 1997. — № 11. — P. 60-68.
3. Прудіус П.Г., Северин О.В., Письменна Н.В. Епідеміологія та економіка цукрового діабету (міні-огляд) // Ендокринологія. — 2000. — Т. 5, № 1. — С. 109-114.
4. Маньковский Б.Н. Неотложные состояния при сахарном диабете // Мистецтво лікування. — 2004. — № 9. — С. 86-91.
5. Богданович В.Л. Интенсивная и неотложная терапия в эндокринологии. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. — 324 с.
6. American Diabetes Association. Standarts of medical care for patients with diabetes mellitus // Diabetes Care. — 2001. — Vol. 24, Suppl. 1. — P. 33-43.
7. Кэйттал В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы: Пер. с англ. — СПб.: Невский диалект; М.: БИНОМ, 2001. — 336 с.
8. Delaney M.F., Zisman A., Kettyle W.M. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. — 2000. — Vol. 29, № 4. — P. 683-705.
9. Palmer R. An overview of diabetic ketoacidosis // Nurs. Stand. — 2004 Nov. 17-23. — № 19 (10). — P. 42‑44.
10. Бурчинский С.Г. Современные подходы к нейропротекции // Новости медицины и фармации. — 2004. — № 10–11. — С. 6-7.
11. Бояринов А.П., Пенкнович А.А., Мухина Н.В. Метаболические эффекты нейротропного действия актовегина в условиях гипоксии // Актовегин. Новые аспекты клинического применения. — М., 2002. — С. 10‑14.
12. Румянцева С.А.Фармакологическая характеристика и механизм действия актовегина // Актовегин. Новые аспекты клинического применения. — М., 2002. — С. 3-9.
13. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. — М.: Медицина, 2004. — 432 с.
14. Хомская Е.Д. Нейропсихология. — М.: Изд-во МГУ, 1987. — 288 с.