Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(8) 2007
Вернуться к номеру
Жировая эмболия в клинике политравмы: проблема, клинический пример, подходы в решении
Авторы: А.В. БЕЛЕЦКИЙ, С.В. РЫНДЕНКО, Б.Ю. НОВИКОВ,
Харьковская городская клиническая больница скорой неотложной медицинской помощи имени проф. А.И. Мещанинова, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Рубрики: Травматология и ортопедия, Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
В работе рассмотрена проблема жировой эмболии при травматической болезни в клинике политравмы, приведен клинический пример успешного лечения таковой, сделаны выводы и предложен концептуальный подход в решении проблемы.
Ключевые слова
жировая эмболия, травматическая болезнь, политравма
Введение
Клиника политравмы крайне разнообразна. «Травма поражает весь организм гораздо больше и глубже, чем это себе представляют», — писал Н.И. Пирогов [1].
Каждый клинический случай характеризуют патологические процессы, состояния, реакции, симптомы и их совокупности — синдромы. Комплекс клинических проявлений заболевания, возникающего в результате механического повреждения, объединяет термин «травматическая болезнь».
Под политравмой мы понимаем тяжелые, полиорганные и полисистемные повреждения, при которых возникает травматическая болезнь. Для нее характерны: развитие синдрома взаимного отягощения, атипичная симптоматика повреждений, сложность диагностики, необходимость постоянной оценки тяжести состояния, неустойчивая компенсация состояния и срочная потребность в адекватных лечебных мероприятиях в специализированных центрах, а также большое количество осложнений и высокая летальность [2].
Цель и задачи
Постоянная настороженность, своевременная клиническая диагностика, адекватное лечение — залог успеха в коррекции витальных осложнений в клинике политравмы.
Материалы и методы
Жировая эмболия — одно из грозных осложнений травматической болезни, которое встречается значительно чаще, чем клинически диагностируется, в особенности, по понятным причинам, это касается клиники политравмы. Усложняется этот диагноз и ввиду отсутствия динамического наблюдения за единственным на сегодняшний день патогномоничным лабораторным диагностическим критерием — наличием капель нейтрального жира в биологических средах (кровь, моча, ликвор).
Результаты исследования
Приводим клиническое наблюдение одного из случаев жировой эмболии, осложнившей течение тяжелой политравмы.
Больной С., И/Б № 20628, 41 год, поступил в отделение политравмы ХГКБСНМП в 14 ч 28 мин 04.07.2006. Травму получил в результате дорожно-транспортного происшествия: был сбит автомобилем. Диагноз при поступлении: множественные ушибы, ссадины тела. Закрытый перелом правой бедренной кости. Сразу же был подан в операционную, где после дополнительного обследования, в условиях регионарной (спинальной), анестезии произведена следующая хирургическая коррекция: интрамедуллярный металлоостеосинтез правой бедренной кости. На 05.07.2006, после дополнительного обследования, клинический диагноз звучит следующим образом: ушиб передней брюшной стенки. Ушиб грудной клетки. Ушиб сердца. Закрытый перелом правой бедренной кости. Ушибы, ссадины головы, лица. Алкогольное опьянение (1,5 %). В остром послеоперационном периоде отмечалось выраженное психомоторное возбуждение, в результате которого у больного произошло разрушение зоны остеосинтеза.
05.07.2006 (10.00–11.30 часов) в условиях комбинированного многокомпонентного наркоза был произведен реостеосинтез правого бедра пластиной. В остром послеоперационном периоде 06.07.2006 (9.00 ч) у больного стали нарастать признаки кардиореспираторной недостаточности, которые выражались в жалобах на нехватку воздуха, нарастающей смешанной одышке до 28–30 в 1 минуту, умеренно выраженном цианозе слизистых, багрово-цианотичном оттенке лица, повышении преднагрузки — центральное венозное давление (ЦВД) до 200 мм в. ст. при АД 140/90 мм рт. ст. и ЧСС до 110 в 1 минуту.
Данная клиническая картина расценена как проявление эмболии легочной артерии, а с учетом особенностей заболевания заподозрена жировая эмболия с преимущественной реализацией по малому кругу кровообращения. Начаты ургентные лечебные и диагностические мероприятия. Электрокардиография (ЭКГ), ультразвуковое исследование сердца (УЗИ), рентгенография органов грудной клетки, клинико-лабораторные исследования; исследование на наличие нейтрального жира не проводилось ввиду отсутствия рабочей методики в перечне лабораторных услуг, предлагаемых лабораторией стационара. На ЭКГ отмечается синусовая тахикардия, ишемия в перегородочно-верхушечной области. На УЗИ отмечаются признаки перегрузки правого желудочка. На рентгенограмме легких отмечается усиление венозного рисунка в верхних отделах с обеих сторон. Мнение сосудистого хирурга совпало с мнением лечащего врача — предполагается жировая эмболия. Комплекс проведенных ургентных лечебных мероприятий: 1. Оксигенотерапия. 2. Массивная гепаринотерапия. 3. Эссенциале. 4. Инфузия этилового спирта в дозе 1 миллилитр на килограмм массы тела. 5. Ультразвуковая ингаляция лидокаина в дозе 40 миллиграмм, с последующей инфузией препарата. Все эти мероприятия дополнили уже проводимую терапию, включавшую: инфузионно-трансфузионную терапию в режиме управляемой гемодиллюции с использованием рео- и вазоактивных средств; антибактериальную терапию; антиноцицептивную защиту, в основе которой лежала регионарная блокада [3]; симптоматические средства. Эффект от проводимой терапии получен «на глазах» (в течение 1,5–2 часов). ЦВД снизилось до 50 мм в. ст. при ЧСС 98 в 1 минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Нормализовался цвет кожных покровов, ЧДД снизилась до 22 в 1 минуту.
Комплекс дальнейшей терапии включал вышеперечисленные мероприятия. Обследован в динамике: нормализовалась ЭК-картина; рентгенологическое исследование легких от 11.07.2006 — возрастная норма.
18.07.2006 больной с улучшением, в удовлетворительном состоянии выписан для амбулаторного лечения по месту жительства.
Выводы
Данный клинический пример иллюстрирует, сколь эффективными могут быть лечебные мероприятия при своевременной и правильной диагностике жировой эмболии. Мы могли бы привести ряд клинических ситуаций, когда наши усилия позволили справиться с этим грозным осложнением. Однако в 40–50 % случаев лечебные мероприятия могут не дать должного эффекта, и заболевание может окончиться летальным исходом. Поэтому считаем, что комплекс профилактических мероприятий, направленных на недопущение развития жировой эмболии в клинике политравмы должен включать не только общепринятые стабилизацию переломов, противошоковую терапию, назначение препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию, препаратов, улучшающих обменные процессы и кровообращение головного мозга, но и превентивную инфузию этилового спирта в средних терапевтических дозах (0,5–1,0 мл/кг/сут.) в течение 1–2–3-х суток заболевания и раннее назначение препаратов фосфолипидного ряда (эссенциале, липостабил). Такой подход наиболее актуален при наличии множественной скелетной травмы с повреждением трубчатых костей, переломах костей таза; как при проведенной хирургической стабилизации переломов, так и в случае отсутствия таковой. Лечебные же мероприятия должны носить ургентный характер, начинаться немедленно, а клинический диагноз и показания к таковым должны быть прерогативой врача, занимающегося наблюдением и лечением больного в данный отрезок времени.
Именно такой концептуальный подход позволяет в большинстве случаев не допустить клинических форм жировой эмболии, а при развитии таковых успешно справиться с этим грозным осложнением травматической болезни.
Список литературы
1. Травматическая болезнь / Под ред. И.И. Дерябина, О.С. Насонкина. — Л.: Медицина, 1987. — 304 с.
2. Шалімов О.О., Білий В.Я., Гайко Г.В., Педаченко Є.Г., Тріщинський А.І. Проблема політравми в Україні // І Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю. Політравма — сучасна концепція надання медичної допомоги. Збірник тез. — К.: ТОВ «Поліпринт», 2002. — С. 5-8.
3. Хижняк А.А., Білецький О.В. Спосіб корекції больового синдрому та вегетативних порушень у хворих з переломами кісток тазу, пошкодженнями тазових органів, органів нижнього поверху черевної порожнини та позачеревного простору // Biomedical and biosocial anthropology. — 2005. — № 4 — С. 121-122.