Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(8) 2007
Вернуться к номеру
Куросурф в сочетании с интратрахеобронхиальной лидокаиновой блокадой в лечении респираторного дистресс-синдрома у пострадавших с травматической болезнью в клинике политравмы
Авторы: А.В. БЕЛЕЦКИЙ, Б.С. ФЕДАК, А.Ю. ПАВЛЕНКО,
Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Рубрики: Травматология и ортопедия, Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
В работе рассмотрена проблема синдрома острого повреждения легких / острого респираторного дистресс-синдрома при травматической болезни в клинике политравмы, приведен клинический пример ее успешного лечения с применением в комплексной терапии заместительного лечения куросурфом в сочетании с интратрахеобронхиальной лидокаиновой блокадой, сделаны выводы и предложен концептуальный подход в решении проблемы.
Ключевые слова
острый респираторный дистресс-синдром, синдром острого повреждения легких, сурфактант, куросурф, лидокаин, политравма.
Введение
Под политравмой мы понимаем тяжелые полиорганные и полисистемные повреждения, при которых возникает травматическая болезнь. Для нее характерны: развитие синдрома взаимного отягощения, атипичная симптоматика повреждений, сложность диагностики, необходимость постоянной оценки тяжести состояния, неустойчивая компенсация состояния и срочная потребность в адекватных лечебных мероприятиях в специализированных центрах, а также большое количество осложнений и высокая летальность [1].
Непосредственное повреждение грудной клетки с повреждением реберного каркаса, повреждением легких; повреждение органов брюшной полости, которое требует хирургической коррекции; массивные повреждения опорно-двигательного аппарата; нейротравма, протекающая с первичным нарушением жизненно важных функций; массивная кровопотеря; болевой синдром — все это этиопатогенетические составляющие, определяющие состояние больного и лечебную тактику, которая в шоковом периоде политравмы включает в себя ряд срочных мероприятий, таких как протезирование жизненно важных функций, коррекция волемических нарушений с учетом их характера, антиноцицептивная защита, максимально адекватная диагностика, качественная хирургическая коррекция [2].
В клинике политравмы в остром шоковом периоде и раннем послеоперационном периоде травматической болезни имеют место нарушения функций практически всех органов и систем [3].
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) очень часто осложняет течение травматической болезни на любом из ее этапов, являясь при этом одной из составляющих полиорганной недостаточности. ОРДС характеризуется острыми и выраженными нарушениями структуры и функции легких, сопровождается тяжелой гипоксемией, снижением комплайенса дыхательной системы и остаточной емкости легких.
Из приведенной на рис.1 схемы и общих положений, выражающих суть ОРДС, становится понятно, какую фатальную роль может сыграть развитие данного синдрома у пострадавших с травматической болезнью в клинике политравмы. Процент неудовлетворительных исходов этого состояния очень высок и, по данным некоторых авторов, превышает 40 % [4]. У пострадавших с политравмой этот процент закономерно выше.
Согласно суммированным данным по 10 странам Европы, опубликованным в 2003 году, смертность от ОРДС составляет 53 % [5].
В основе ОРДС новорожденных лежит незрелость, в том числе и легочной ткани, а значит, и недостаточный или вовсе отсутствующий синтез сурфактанта. При синдроме острого повреждения легких (СОПЛ)/ОРДС взрослых патоморфологические и патофизиологические основы развития синдрома те же, однако недостаток синтеза сурфактанта вторичен и провоцируется острым повреждением легких (ОПЛ), а особенности этого повреждения во многом определяют морфологическую, патофизиологическую, а также клиническую динамику заболевания. Особенно это актуально у пострадавших с тяжелой травматической болезнью в клинике политравмы.
Цель и задачи
Целью исследования явилось изучение клинической эффективности эндобронхиального введения куросурфа в сочетании с интратрахеобронхиальной блокадой лидокаином при СОПЛ/ОРДС у пострадавшего с тяжелой травматической болезнью в клинике политравмы.
Материалы и методы
Основные направления в лечении СОПЛ/ОРДС можно разделить на две основные группы: 1) респираторные (применение различных режимов вентиляционной терапии); 2) нереспираторные (в том числе и применение реактиваторов сурфактанта, а также его заменителей).
Куросурф является натуральным сурфактантом, получаемым из легкого свиньи. Это исключительно чистый продукт — единственный сурфактант, который подвергается дополнительному очищению методом жидкостно-гелевой хроматографии. Куросурф повышает степень механической стабильности альвеол и снижает поверхностное натяжение внутри воздушного пространства легких. Слой сурфактанта на границе раздела сред воздух — жидкость способствует расправлению всех отделов легких и их сокращению в соответствии с исходной степенью растяжения.
2007/ST94/Untitled-1.gif)
Все препараты сурфактанта имеют существенные различия по своему химическому строению. Например, если говорить о фосфолипидах, то их содержание в современных препаратах следующее: Curosurf — 80 мг/мл, Infrasurf — 35 мг/мл, Survanta — 25 мг/мл, Exosurf — 15 мг/мл. Как видно, препарат куросурф имеет наибольшую концентрацию фосфолипидов. Кроме концентрации фосфолипидов очень важным фактором является наличие в препарате протеинов, связанных с сурфактантом. Эти протеины важны, в частности, для антимикробной защиты легких. Содержание этих протеинов в препаратах сурфактанта следующее: Curosurf — 1000 мкг/мл, Infrasurf — 650 мкг/мл, Survanta — 210 мкг/мл, Exosurf — 0 мкг/мл. Как видно, куросурф также имеет наибольшее содержание упомянутых протеинов.
Говоря о куросурфе, следует отметить, что впервые эффективность этого препарата подтверждена в 1987 году у 10 детей с тяжелым РДС. С тех пор проведено множество исследований по препарату: сравнение куросурфа и плацебо (1988); сравнение эффективности раннего и позднего введения куросурфа; сравнение эффективности куросурфа в зависимости от дозы введения — от 200 мг/кг до 600 мг/кг (1992, 1993). Также изучалась эффективность куросурфа при пневмонии, вызванной стрептококком группы В (1998), в том числе при сравнении с другим препаратом натурального сурфактанта сурвантой (2001).
Подавляющее большинство сообщений о применении препарата касается его использования при ОРДС новорожденных [6].
Параллельно с вышеописанными направлениями в лечении СОПЛ/ОРДС нами применялся способ коррекции кардиореспираторных нарушений у пострадавших с травматической болезнью, который, по своей сути, является интратрахеобронхиальной пролонгированной лидокаиновой блокадой.
Фактически метод заключается в интратрахеобронхиальном введении раствора лидокаина. Инстилляцию препарата производят через микроирригатор, введенный в интубационную трубку, трахеостомическую канюлю, трахеостомический канал путем распыления с порцией воздуха (кроме того, может быть использована ультразвуковая ингаляция препарата). Кратность введения составляет 6–8 раз в сутки, разовая доза — 0,5–1 мг/кг (40–80 мг), общая суточная доза — 320–640 мг, курсом до нормализации вентиляционных и гемодинамических показателей. (Декларационный патент на изобретение. 15.07.2004. Бюл. № 7, 2004 г.)
Данный метод введения местного анестетика позволяет оказать непосредственное воздействие на конечные разветвления симпатических и блуждающего нервов, поэтому применяемая нами методика может быть представлена как пролонгированная вагосимпатическая блокада со всеми известными ее эффектами (исключение патологической афферентации, расширение бронхов, улучшение микроциркуляции, уменьшение выраженности болевого синдрома). Кроме того, безусловно, имеет место системное действие лидокаина, которое выражается в ганглионарном блоке (опосредованное действие на кровоток в легких, почках, брыжейке), непосредственном действии на миокард, отмечается прямое воздействие лидокаина на слизистую трахеобронхиального дерева в виде мембраностабилизирующего эффекта, что проявляется в выраженном противовоспалительном, противоотечном действии [7].
Результаты исследования
Приводим клиническое наблюдение одного из случаев СОПЛ/ОРДС, развившегося у пострадавшего с травматической болезнью в клинике политравмы, в комплексной терапии которого была применена как респираторная терапия — динамически изменяющиеся режимы вентиляционной поддержки, так и нереспираторная специфическая терапия — применение препарата куросурф в комплексе с интратрахеобронхиальной лидокаиновой блокадой.
Больной К., 29 лет, и/б № 26284. Травму получил 19.08.2006 г. в 5 ч 40 мин, ДТП — пассажир. С места происшествия доставлен в одну из ЦРБ.
Диагноз при поступлении: политравма. Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Закрытая травма грудной клетки, множественные переломы ребер слева. Левосторонний гемопневмоторакс. Подкожная эмфизема грудной клетки слева. Закрытая травма органов брюшной полости, разрыв селезенки. Гемоперитонеум 2-й степени. Декомпенсированный шок.
Прооперирован: 1) дренирование левой плевральной полости; 2) лапаротомия, спленэктомия, санация и дренирование брюшной полости.
В отделение политравмы Харьковской городской клинической больницы скорой медицинской помощи доставлен машиной санитарной авиации 21.08.2006 г. в 14 ч 45 мин, в связи с тяжестью состояния в ургентном порядке переведен в отделение анестезиологии и интенсивной терапии. Тяжесть состояния больного на момент поступления обусловлена динамически нарастающими признаками полиорганной недостаточности (кардиореспираторная, церебральная, энтеральная, почечно-печеночная) с преимущественными проявлениями СОПЛ/ОРДС в остром постшоковом периоде тяжелой сочетанной травмы (ЧМТ, ЗТГ, ЗТЖ).
2007/ST94/Untitled-2.gif)
Начаты ургентные мероприятия, носящие реанимационный характер.
Интубация трахеи — искусственная вентиляция легких (динамическое изменение режимов представлено в табл. 1, 2). 23.08.2006 г. для обеспечения вентиляционной терапии произведена нижняя трахеостомия. С первого дня вентиляции применялась пролонгированная интратрахеобронхиальная блокада лидокаином в дозе 40 мг 6 раз в сутки, параллельно проводились инстилляции перфторана по 2 мл 6 раз в сутки. Специфическая терапия куросурфом начата 05.09.2006 г. и составила 240 мг два раза в первые сутки, пролонгирована еще на четверо суток в дозе 120 мг два раза в сутки. Общая доза составила 1440 мг, с учетом массы тела 14,4 мг/кг. На вторые сутки введения куросурфа прекращена инстилляция перфторана, но интратрахеобронхиальная блокада лидокаином пролонгирована.
2007/ST94/Untitled-3.gif)
С 25.09.2006 г. больному регулярно проводятся санационные бронхоскопии, при этом с первой манипуляции отмечаются эндоскопические признаки СОПЛ в виде участков локальной гиперемии, кровоизлияний, начиная с области бифуркации трахеи и в пределах всей бронхиальной системы левого легкого, из нижнедолевого бронха слева обильное кровянистое отделяемое; устья сегментарных нижнедолевых бронхов отечны, малоподвижны; эндоскопическая картина справа мало отличается от нормы. С 05.09.2006 г. методика применяется и для введения куросурфа.
Последняя бронхоскопия произведена 09.09.2006 г., при этом отмечается выраженная положительная динамика эндоскопической картины; из вышеописанных изменений отмечается лишь наличие умеренного количества свободно дренирующегося слизисто-геморрагического отделяемого из системы нижнедолевого бронха слева. По сути, проведение последних трех бронхоскопий осуществлялось исключительно для введения очередной дозы куросурфа максимально дистально в систему бронхов первично поврежденного легкого.
За время лечения в отделении анестезиологии и интенсивной терапии больной получал комплексную терапию, было проведено динамическое комплексное обследование, в результате чего сформулирован следующий клинический диагноз: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Ушиб мягких тканей головы. Закрытая травма грудной клетки. Множественные переломы ребер слева: с 1-го по 10-е по нескольким линиям. Состояние после дренирования левой плевральной полости. Закрытая травма живота. Состояние после спленэктомии. Ушиб сердца. Ушиб шейного отдела позвоночника. СОПЛ/ОРДС. Отек легких. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии? Двусторонняя пневмония. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, активная фаза. ОЖКК.
Из дополнительных хирургических манипуляций были произведены следующие: на четвертые сутки пребывания в стационаре удален из левой плевральной полости дренаж, переставший выполнять свою функцию; на четырнадцатые сутки пункционно удалено из левой плевральной полости до 1000 мл геморрагического транссудата, повторные пункции на шестнадцатые и семнадцатые сутки заболевания, эвакуировано соответственно 150 и 50 мл аналогичного отделяемого.
Травматическая болезнь носила тяжелый, затяжной, осложненный характер. В основе такого течения заболевания, без сомнения, лежал СОПЛ/ОРДС, являющийся причиной тяжелых полифункциональных, полисистемных нарушений.
В табл. 1, 2 представлены данные, характеризующие тяжесть ОРДС, соотнесенные с респираторной терапией (режимы вентиляции), а также с нереспираторной терапией, которая включала интратрахеобронхиальную блокаду лидокаином в сочетании с элементами жидкостной вентиляции в начальном периоде заболевания и заместительным введением препарата — производного свиного сурфактанта — куросурфа.
Из приведенных табл. 1, 2 видно, что в течение 15 суток пребывания в стационаре у больного применялись жесткие режимы вентиляционной терапии в сочетании с интратрахеобронхиальной лидокаиновой блокадой и элементом жидкостной вентиляции (инстилляции перфторана), что позволило постепенно перейти к более щадящим вариантам искусственной вентиляции легких, сохраняя при этом допустимые показатели газообмена. В этот период повышение функциональной активности, связанное с санационными мероприятиями, перестиланием постели больного и т.д., приводило к значительниому снижению сатурации. На шестнадцатые сутки, по достижении относительной стабилизации реберного каркаса, принято решение о применении заместительной терапии куросурфом, которая была проведена по представленной выше схеме. Особенность состояла в том, что один раз в сутки инстилляция куросурфа производилась с помощью фибробронхоскопа после предварительной санации, при этом манипуляция проводилась под местной анестезией раствором лидокаина; после применяли относительную гипервентиляцию с постепенным переходом к исходному режиму ИВЛ. Повторное введение куросурфа в течение суток проводилось с помощью длинного ирригатора, введенного в трахею, оно осуществлялось после очередной инстилляции лидокаина и санации (т.е. на фоне пролонгированной интратрахеобронхиальной блокады), также с последующим аналогичным изменением параметров ИВЛ. Данная комбинация двух методик позволяла во время ужесточения режимов ИВЛ не применять для обеспечения таковой медикаментозную седацию и миоплегию и давало возможность постепенно перейти к более щадящим вариантам вентиляции, при этом не отмечалось эпизодов персистирующей гипоксии. Также интратрахеобронхиальная блокада лидокаином позволила начиная с пятых-шестых суток заболевания проводить вентиляционную терапию без применения медикаментозной седации и миоплегии, кроме того, на ее фоне был полностью купирован болевой синдром, что позволило исключить полипрагмазию в его коррекции.
В течение пяти суток применения куросурфа отмечалось стабильное улучшение оксигенации при изменении параметров вентиляционной терапии вплоть до спонтанного дыхания с повышенным давлением в конце выдоха. На вторые сутки по окончании применения куросурфа больной переведен на самостоятельное дыхание через трахеостомическую канюлю, на шестые — на дыхание атмосферным воздухом, на седьмые трахеостомическая канюля удалена.
Дальнейшее течение заболевания не потребовало изменения параметров респираторной терапии и дополнительных нереспираторных мероприятий. Прогрессивно проводились реабилитационные мероприятия. 2.10.2006 г., на 44?е сутки заболевания, больной выписан для дальнейшей реабилитации по месту жительства.
Выводы
1. Применение куросурфа в комплексном лечении СОПЛ/ОРДС при травматической болезни в клинике политравмы при множественных переломах ребер с нарушением каркасности грудной клетки является этиопатогенетическим, клинически эффективным элементом нереспираторной терапии ОРДС.
2. Отсроченное применение куросурфа в комплексном лечении СОПЛ/ОРДС при травматической болезни в клинике политравмы при множественных переломах ребер с нарушением каркасности грудной клетки оправдано, может быть начато по достижении относительной стабилизации реберного каркаса.
3. Дополнительным критерием в назначении терапии куросурфом является невозможность дальнейшего смягчения режимов вентиляционной терапии, приводящая к ухудшению вентиляционно-перфузионных взаимоотношений и выражающаяся в ухудшении физикальных данных и снижении сатурации кислорода ниже допустимых цифр.
4. Критерием эффективности терапии куросурфом у данной категории больных является возможность прогрессивной демократизации вентиляционной терапии (вплоть до самостоятельного дыхания атмосферным воздухом) без признаков ухудшения вентиляционно-перфузионных взаимоотношений.
5. Применение интратрахеобронхиальной (ИТБ) блокады лидокаином в комплексном лечении СОПЛ/ОРДС при травматической болезни в клинике политравмы при множественных переломах ребер с нарушением каркасности грудной клетки позволяет исключить полипрагмазию в лечении болевого синдрома, обеспечить жесткие режимы вентиляционной терапии без применения дополнительной седации и миоплегии; позволяет улучшить кардиореспираторные взаимоотношения, являясь, по своей сути, пролонгированной вагосимпатической блокадой.
6. Введение куросурфа наиболее эффективно на фоне ИТБ блокады лидокаином, обеспечивающей максимально адекватное распространение препарата сурфактанта в альвеолярных пространствах, что позволяет уменьшить до минимума эффективную дозу и добиться максимального клинического результата.
Перспективы
1. Дальнейшая разработка показаний и критериев эффективности отсроченного применения куросурфа в комплексной терапии СОПЛ/ОРДС.
2. Совместное применение ИТБ блокады лидокаином и куросурфа в нереспираторной терапии СОПЛ/ОРДС у различных категорий больных.
Список литературы
1. Шалімов О.О., Білий В.Я., Гайко Г.В., Педаченко Є.Г., Тріщинський А.І. Проблема політравми в Україні // Збірник тез І Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю «Політравма — сучасна концепція надання медичної допомоги». — Київ: ТОВ «Поліпринт», 2002. — С. 5-8.
2. Селезнев С.А., Худайберенов Г.С. Травматическая болезнь (актуальные аспекты проблемы). — Ашхабад, 1984. — 224 с.
3. Цыбуляк В.Н., Цыбуляк Г.Н. Травма. Боль. Анестезия. — Москва: Медицина, 1994. — С. 30-31.
4. Шаповалова Н.В., Лаврентьев А.А., Ермоленко С.В., Струк Ю.В. Перфторан и куросурф в лечении респираторного дистресс-синдрома // Общая реаниматология. — 2006. — Т. ІІ, № 3. — С. 33.
5. Розенберг О.А. Применение препаратов сурфактанта при лечении острого респираторного дистресс-синдрома / http://www.sia-r.ru/discuss/12/ Отдел медицинской биотехнологии ЦНИРРИ Росздрава, С.‑Петербург.
6. Бокерия Л.А., Лобочева Г.В., Харькин А.В., Квасников Б.Б., Манерова А.Ф. Применение экзогенного сурфактанта куросурф в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности у детей после хирургических вмешательств // Детские болезни сердца и сосудов. — 2005. — № 5. — С. 67.
7. Хижняк А.А., Белецкий А.В. Пролонгированная интратрахеобронхиальная блокада — способ коррекции кардио-респираторных нарушений у реанимационных больных в клинике политравмы // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 2004. — № 2 (д). — С. 377.