Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(8) 2007
Вернуться к номеру
Закрытая черепно-мозговая травма у детей раннего возраста: особенности клиники и диагностики
Авторы: В.И. БОБРОВА, С.Н. НИКИФОРОВ,
Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика
Ирпенская станция скорой медицинской помощи Киевской области
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
Резюме
Клиника и диагностика закрытой черепно-мозговой травмы и патогенеза в детском возрасте обусловлены анатомо-физиологическими особенностями костей черепа и головного мозга.
Ключевые слова
закрытая черепно-мозговая травма, ранний возраст, диагностика, эпидуральные гематомы
Диагностика и оказание медицинской помощи на догоспитальном и раннем госпитальном этапах детям от 1 года до 3 лет имеют свои характерные особенности.
Рассматриваемый возраст, согласно модифицированной классификации онтогенетического развития человека (Н.П. Гундобин), используемой в настоящее время педиатрами, относится к так называемому преддошкольному (старшему ясельному) периоду [2, 7].
Анатомо-физиологические особенности головного мозга у детей в возрасте от 1 года до 3 лет:
— отсутствие диплоэтического слоя в костях черепа предполагает их линейные переломы, в том числе вогнутые (вдавленные) по типу теннисного (целлулоидного) шарика, которые могут самопроизвольно вправляться или, оставаясь нераспознанными, стать причиной развития эпилептических припадков [2, 4];
— миелинизация отдельных проводящих путей заканчивается в разное время: черепных нервов — к 1 году 3 месяцам (n.vagus, как и вся вегетативная нервная система, — только к 3–4 годам), пирамидных путей — к 2–3 годам, периферических нервов — к 2–4 годам. Этим объясняется невозможность детей дифференцировать болевые точки до 7–8-летнего возраста [1, 2, 8];
— несовершенство системы координаций при одновременном расширении двигательных возможностей — от ходьбы до бега, лазания и прыжков — и отсутствие при этом контроля за адекватностью движений и поступков, часто заканчивается ЗЧМТ, которые не фиксируются окружающими [2 ,7];
— неврологическое обследование намного сложнее и менее информативно, чем у школьников и взрослых. Наиболее сложна диагностика пирамидных нарушений и нарушений координации движений у детей в возрасте до 3 лет. Следует помнить, что симптом Бабинского как вариант нормы определяется у детей до 2 лет. После 2-летнего возраста этот симптом, как и клонус стоп, указывает на повреждение пирамидных путей, значимым является наличие асимметрии рефлекса [2, 8];
— высокая ранимость мозговой ткани, низкий порог устойчивости мозга к гипоксии на фоне повышенной проницаемости сосудов головного мозга и неустойчивости водно-электролитного обмена, а как следствие — предрасположенность к отеку мозга [1, 2], являются отличительными особенностями растущего человеческого организма;
— интенсивный рост мышечной массы при сохранении диспропорции за счет больших размеров головы. Ограничение защитных реакций и слабость мышц шеи создают условия, когда любое падение сопровождается ударом головы [2, 8].
Этот возраст — период наивысшей степени эмоциональной жизни. Появляются первые проявления застенчивости, страха, удивления, капризности, которые при неумелом подходе к обследованию ребенка и налаживанию доверительных отношений между врачом и ребенком усугубляются [2, 4, 7].
Сомнительная достоверность объективных данных, отсутствие анамнестических и субъективных данных затрудняют диагностику. Среди причин ЗЧМТ могут быть последствия жестокого обращения с детьми со стороны окружающих, о чем в анамнезе часто умалчивается [4, 3].
Процесс ознакомления ребенка с окружающим миром является частой причиной попадания в организм ребенка инфекционных и токсических агентов, в результате чего возникают пищевые токсикоинфекции, функциональные расстройства пищеварения, проявляющиеся рвотой и симптомами интоксикации [2].
Следует отметить, что растущий организм, несмотря на вышеуказанные особенности, обладает высокой функциональной приспособляемостью мозговой ткани к морфологическим дефектам, а истинные рубцы и кисты на месте повреждения мозга формируются с 5 лет [1, 3].
ЗЧМТ вызывают морфологические изменения в мозговой ткани, которые можно разделить на диффузные (за счет рефлекторных гемо- и ликвородинамических сдвигов) и местные (за счет непосредственного воздействия механического агента на мягкие ткани головы, кости черепа, оболочки мозга и непосредственно на мозговую ткань). У детей рассматриваемой группы при ЗЧМТ чаще наступают разрывы белого вещества. Развитие симптомов поражения жизненно важных органов происходит быстрее, чем у детей старшей возрастной группы и у взрослых. На течение и прогноз ЗЧМТ оказывают значительное влияние уровень развития и степень незрелости структур черепа, мозга, иммунной и эндокринной систем [2, 3].
Биомеханика ЗЧМТ у детей этой возрастной группы представлена чаще всего типом удара, который отличается тем, что при подобных травмах возникают переломы костей черепа или их деформация, развиваются эпидуральные гематомы (на месте перелома кости), локальные ушибы непосредственно мозговой ткани как в месте удара, так и в месте противоудара и даже в отдаленных участках мозга [3].
Часто у детей раннего возраста случайно обнаруживается перелом костей черепа при рентгенологическом обследовании. Как правило, это линейные переломы, которые могут протекать без неврологической симптоматики, на фоне удовлетворительного состояния ребенка. Линейные переломы могут прослеживаться на протяжении двух костей, чаще страдает теменная. Линия перелома может распространяться через швы на заднюю черепную ямку [1, 3]. Именно в этот период чаще всего диагностируется ЗЧМТ у детей. Разрыв твердой мозговой оболочки вызывает кровоизлияние (поднадкостничное или подапоневротическое) с образованием гематом. Быстро нарастающее внутричерепное давление приводит к расширению щели по линии перелома, а затем — к повреждениям сосудов и дополнительному кровотечению [3]. Такая ситуация требует срочного оперативного вмешательства.
2007/ST113/Untitled-1.gif)
Эпидуральные гематомы у детей раннего возраста имеют определенные особенности [4]:
1) могут развиться даже при незначительной травме;
2) чаще представляют собой ограниченные кровоизлияния (фронтальные, окципитальные), в одной трети случаев возникающие без нарушения целости костей;
3) сопровождаются выраженным венозным кровотечением из вен и синусов, иногда вплоть до развития у ребенка анемии и гиповолемического шока, а также сопутствующей субапоневротической гематомой;
4) эпидуральная гематома протекает без первичной потери сознания, без светлого промежутка, но с сильными головными болями. В неврологическом статусе анизокория и брадикардия не выявляются.
Иногда развитие гематомы происходит на 2–5-е сутки с расхождением швов за счет повышения внутричерепного давления, клинические проявления которого зависят от возраста. У детей грудного возраста (до 1 года жизни) о его повышении свидетельствуют выбухающий или пульсирующий большой родничок, увеличение размеров головы, расхождение швов черепа, набухание подкожных вен головы, тахикардия, артериальная гипертензия [6]. Окончательное зарастание швов черепа происходит лишь к школьному возрасту [2].
Проблемы частых, даже незначительных травм головы в таком возрасте — аккумуляция их последствий, которые в дальнейшем могут проявиться в виде посттравматической энцефалопатии, и повреждение гематоэнцефалического барьера, который отличается повышенной проницаемостью, что грозит инфицированием ЦНС [1–3]. Даже легкая степень тяжести ЗЧМТ может в дальнейшем стать угрожающей для жизни ребенка при развитии внутримозговой гематомы. Повреждения кожи и апоневроза создают угрозу инфицирования оболочек мозга.
Как известно, нарушение сознания, рвота и амнезия являются основными симптомами, которые характеризуют поражение головного мозга при ЗЧМТ. Амнезию у детей раннего возраста подтвердить или исключить невозможно, поэтому значимыми при диагностике ЗЧМТ являются нарушение сознания и рвота.
Для оценки степени поражения ЦНС у детей грудного и раннего преддошкольного возраста существует шкала ком Глазго (в модификации Jacobi, 1988), которая предусматривает замену оценки речевого контакта на оценку ориентировки по поведению [4, 6]. Глубину комы при ЗЧМТ определяют по степени поражения среднего мозга и бульбарного отдела головного мозга, в том числе по фотореакции зрачков. Точечные зрачки с ослабленной реакцией на свет — это признак поражения моста или вторичной компрессии нижних отделов среднего мозга (или отравления опиатами). Нарушение сознания у ребенка в раннем возрасте наряду с другими причинами может быть результатом ЗЧМТ, упоминание о которой в анамнезе отсутствует [1, 3, 4].
Циклическая ацетонемическая рвота часто является следствием нарушения центральной регуляции обменных процессов в результате повреждения гипоталамической области при ЗЧМТ, реже обнаруживается связь с патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [3, 5, 7].
Голова человека, ее размеры, видимые дефекты являются отправной точкой в диагностике повреждений нервной системы. В норме обе половины головы в передне-заднем измерении от середины лба до середины затылочного бугра одинаковы в размерах. Увеличение размера более чем на 0,5 см с одной стороны и/или его увеличение в течение первого часа после травмы головы обусловлено формированием внутричерепной гематомы. Поэтому авторы статьи предлагают начинать первичный осмотр пострадавшего ребенка в возрасте от 1 до 3 лет с обязательной пальпации костей черепа, оценки состояния родничка и швов, определения симметрии головы. Обязательный первичный осмотр головы снижает вероятность возникновения ошибок при диагностике ЗЧМТ. При осмотре головы наряду с обязательным исследованием фотореакции зрачков дополнительную информацию может дать сравнительное измерение фрагментов окружности головы с помощью сантиметровой ленты, что необходимо рекомендовать как обязательную процедуру участковому педиатру во время профилактических осмотров детей грудного и раннего возрастов в поликлинике.
Список литературы
1. Бадалян Л.О. Детская неврология. — 3-е изд. — М.: Медицина, 1984. — 576 с.
2. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. — М.: Медицина, 1986. — 432 с.
3. Нейротравматология: Справочник / Под ред. акад. РАМН А.Н. Коновалова, проф. Л.Б. Лихтермана, проф. А.А. Потапова. — М.: Вазар — Ферро, 1994. — 415 с.
4. Штайнигер У., Мюлендаль К.Э. Неотложные состояния у детей: Пер. с нем. — Мн.: Медтраст, 1996. — 512 с.
5. Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. — К.: А.С.К., 1999. — 832 с.
6. Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь: Справочник. — Изд. 2-е, перераб. И доп. — СПб.: Специальная литература, 1999. — 216 с.
7. Шабалов Н.П. Детские болезни. — СПб.: Питер, 2000. — 1088 с.
8. Еренков В.А. Клиническое исследование ребенка. — К.: Здоров’я, 1984. — 336 с.
8. Еренков В.А. Клиническое исследование ребенка. — К.: Здоров’я, 1984. — 336 с.