Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(6) 2006
Вернуться к номеру
Медицинская техника и методика аэрозольной ингаляции в медицине неотложных состояний
Авторы: И.Ф. ВОЛЬНЫЙ, Ю.В. ПЕШКОВ, В.С. ИВАНОВСКИЙ, Н.В. ЯРОШЕНКО,
Луганская станция скорой медицинской помощи, Луганский завод горноспасательной техники
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Ингаляция ряда лекарственных препаратов по скорости воздействия и эффективности не уступает их парентеральному введению. Приводятся обоснование выбора методики и техники аэрозольной мелкодисперсной ингаляции медикаментов, а также преимущества ингаляции кислородно-медикаментозной смеси при оказании неотложной медицинской помощи больным с обструктивными заболеваниями и поражениями органов дыхания.
Ключевые слова
аэрозоль, ингалятор, органы дыхания
Проблема своевременной диагностики и современных подходов к оказанию неотложной медицинской помощи при обструктивных заболеваниях органов дыхания (ХОЗЛ), а также поражениях дыхательных путей и легких, актуальна и насущна, поскольку эта патология занимает одно из ведущих мест среди заболеваемости и смертности населения мира.
Несмотря на несомненный научный прогресс в диагностике и терапии ХОЗЛ, наличие определенных стратегических подходов к этой проблеме (Международных проектов «Глобальная инициатива по астме» CINA, GOLD, Украинского консенсуса по бронхиальной астме), пока широко не распространились единые взгляды и подходы как в вопросах диагностики, так и в оказании медицинской помощи при этой грозной патологии, особенно в лечебных учреждениях общего профиля и догоспитального этапа.
Данное обстоятельство обусловлено, на наш взгляд, следующим:
— особенности организации работы и профессиональная подготовка медицинских работников лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) догоспитального этапа (скорой медицинской помощи, амбулаторно-поликлинических учреждений, сельской медицины и других) не предусматривают своевременной, квалифицированной и широко доступной информации по существующим подходам к проблеме диагностики и оказания эффективной неотложной медицинской помощи больным с ХОЗЛ;
— практическое отсутствие современных диагностических и лечебных медицинских и медикаментозных средств в указанных ЛПУ, призванных первыми объективно диагностировать и оказывать медицинскую помощь, приводят к запоздалому обращению больных за квалифицированной помощью, хронизации их заболевания, появлению сопутствующей (сопутствующих!) патологии;
— опыт работы этих ЛПУ свидетельствует о том, что отсутствие возможности применения современных эффективных методов и лекарственных препаратов (например, мелкодисперсной аэрозольной ингаляции, селективных ингаляционных бронхолитиков и т.п.) ведет к вынужденной необходимости применять «традиционные» методы оказания неотложной медицинской помощи — парентеральное введение теофиллинов, системных гормонов, патогенетически необоснованных медикаментов (спазмолитики, седативные и др.), т.е. заведомо вызывая риск возникновения у больных грозных осложнений.
Приведенные доводы несомненно ставят задачу изыскания реальных путей совершенствования методов диагностики и уровня оказания эффективной медицинской помощи. В этом плане прежде всего необходимы преодоление существующего психологического барьера и консерватизма практикующих медиков, а также, несмотря на экономические неблагоприятные факторы в здравоохранении, изыскание способов оптимизации неотложной, стационарной, профилактической и реабилитационной медицинской помощи многочисленной категории больных ХОЗЛ.
 2006/st109/Untitled-1.jpg)
Доказано, что ингаляционные методы оказания срочной и плановой медицинской помощи при данной патологии как альтернатива инъекционным способам имеют ряд существенных преимуществ перед последними и аэрозольная ингаляция широко применяется за рубежом на всех этапах лечения больных ХОЗЛ.
Основными преимуществами метода аэрозольной ингаляционной терапии (АИТ) являются: простота техники проведения ингаляции делает этот метод осуществимым даже в «немедицинских» руках, например самими больными на дому; нет опасности инфицирования больных гематогенным путем; ингаляция является безальтернативным способом при отсутствии или затрудненном венозном доступе (флебит магистральных периферических вен, коллапс с фатальной артериальной гипотензией и др.), в острую фазу реанимационно-анестезиологического обеспечения и ряде других состояний.
Фармакокинетика и фармакодинамика введения медикаментов через слизистые дыхательных путей как по скорости их всасывания, так и по выраженности терапевтического эффекта не уступают парентеральным способам, подтверждением чему служат эндотрахеальные и сублингвальные инъекции или сублингвальный прием таблетированных лекарственных препаратов.
Более того, при патологии (или поражениях) органов дыхания АИТ имеет преимущества, так как медикаменты доставляются и воздействуют непосредственно на патологический очаг и не оказывают системного воздействия на другие органы, как при гематогенном введении препаратов, которое вызывает нередко побочные эффекты.
Существует два способа аэрозольной ингаляции: применение дозированных ручных ингаляторов (ДИ) и использование аппаратов для мелкодисперсной аэрозольной ингаляции (АИ).
Применение ДИ нового поколения (безфреоновых) является очередным прогрессом в оказании медицинской помощи при ХОЗЛ по следующим обстоятельствам: исчезло известное явление «смерть с ингалятором в руках», наблюдавшееся при пользовании фреоновыми ингаляторами; ДИ содержат высокоселективные бронходилататоры различных групп медикаментов. Ингаляторы просты в употреблении, надежны, относительно недорогие, поэтому могут использоваться во время приступа удушья или профилактики рецидивов ХОЗЛ самими больными после их соответствующего обучения.
Однако применение ДИ ограничено монотерапией одним препаратом, поэтому они могут использоваться как первый или промежуточный этап в комплексной терапии и профилактике рецидивов болезни. В ДИ нет возможности регулировать величину дисперсности аэрозоля и скорость поступления потока вдыхаемой смеси. Ингаляция медикаментов производится только через мундштук аппарата, что не всегда осуществимо у больных с нарушенной координацией, в коматозном состоянии, у маленьких детей.
ДИ являются средством «самопомощи» и дополнением к неотложной и базисной комплексной аэрозольной ингаляционной терапии ХОЗЛ, чему должны способствовать информирование населения через справочную фармацевтическую службу и консультативно-информационную службу скорой медицинской помощи по круглосуточному телефону «003», а также создание информационных бюллетеней (памяток) для больных по начальным признакам заболевания, адресам обращения за консультацией и адресам получения ДИ и лекарственных препаратов для АИТ.
Оптимальным современным методом оказания неотложной медицинской помощи и базисной терапии различных ХОЗЛ является ингаляционная терапия мелкодисперсными аэрозолями селективных бронхолитических лекарственных препаратов через аппараты, создающие такой аэрозоль. Существует три типа аэраторов (небулайзеров) — ультразвуковые, компрессорные и пневматические.
При выборе конструкции аппарата следует учесть следующее: ультразвуковые аэраторы имеют ряд эксплуатационных недостатков, устройство их сложное, они весьма «ранимы», сам ультразвук небезопасен для биологических объектов; компрессорные распылители всегда «привязаны» к источнику электропитания (аккумуляторной батарее или сетевому электричеству), требуют периодического технического обслуживания (или замены) компрессора.
 2006/st109/Untitled-2.gif)
Наиболее универсальными, простыми и надежными, видимо, являются пневматические аэрозольные ингаляторы по следующим соображениям: аппараты имеют свой автономный источник пневмопитания (кислородный баллон или централизованную кислородную сеть), баллон можно легко заменить запасными; одновременная ингаляция аэрозоля в кислородном потоке дыхательной смеси всегда предпочтительна при патологических состояниях, сопровождающихся респираторной (дыхательной) гипоксией. Несомненным преимуществом пневматического аппарата является также возможность его использования для ингаляции чистого кислорода или кислородно-воздушной смеси, а также в качестве кислородного ингалятора больными в амбулаторных условиях (как альтернатива кислородной подушке).
В большинстве имеющихся сведений по аэрозольной (небулайзерной) терапии ХОЗЛ в клинической практике и научных исследованиях применяются зарубежные аппараты фирм-производителей Aiolos-Sustems, Astra, PARI-CmbH (Швеция), OMRON (Япония), FLAEM NUOVA (Италия) и других.
Бесспорно, что указанные и другие зарубежные фирмы производят хорошие портативные небулайзеры, но они имеют достаточно высокую стоимость и поэтому не всегда доступны большинству лечебных учреждений, и тем более для приобретения самими больными.
В связи с этим специалистами Луганской станции скорой медицинской помощи и Луганского завода горноспасательной техники разработана, изготовлена и прошла медицинские испытания опытная партия портативного пневматического аппарата для мелкодисперсной аэрозольной ингаляции лекарственных препаратов «АЭРИ» (рис. 1).
Проведенный сравнительный анализ применения зарубежных небулайзеров и указанного отечественного аппарата на бригадах скорой медицинской помощи и в клинике показал, что по техническим характеристикам, надежности и простоте применения украинские аппараты ничем не уступают зарубежным аналогам, а по конструктивным возможностям в некоторой степени превосходят последние.
Отличительными особенностями аппарата «АЭРИ» являются:
— возможность автоматического срабатывания для подачи дозированной порции вдыхаемой смеси (отсутствие рукоятки подачи порции смеси), что не требует ручной синхронизации работы аппарата со вдохом больного;
— комплектация облегченными газовыми баллонами повышенного давления (рабочее — 29,4 МПа) различной емкости, что существенно увеличивает время использования аппарата без замены баллона;
— возможность использования аппарата в автономном варианте (с газовым баллоном), от кислородных баллонов любой емкости, от централизованной кислородной сети в лечебных учреждениях, как модуль-приставки к любому дыхательному аппарату;
— использование на композитных баллонах универсальной головки позволяет присоединять к ним любые редукторы со стандартным шагом резьбы, заводская комплектация регулируемым редуктором позволяет легко изменять скорость газотока вдыхаемой струи (например, для взрослых — для детей);
— существенным преимуществом аэратора является также возможность его применения на выездных бригадах скорой медицинской помощи (или в других условиях), имеющих любую дыхательную аппаратуру в виде модуля к ней для медикаментозной ингаляции, что исключает необходимость иметь два разных аппарата и удешевляет стоимость аэратора (без кислородного баллона);
— возможность быстрого включения аппарата-модуля в дыхательный контур при проведении искусственной или вспомогательной вентиляции легких и введения через аппарат необходимых лекарственных препаратов в аэрозоле заданной величины дисперсности частиц.
Немаловажной проблемой подвижных медицинских формирований догоспитального этапа является также дефицит или отсутствие возможности приобретения и ремонта газовых баллонов малой емкости для портативной дыхательной, наркозной и другой аппаратуры.
Луганским заводом горноспасательной техники разработаны и серийно выпускаются облегченные металлопластиковые баллоны для газов, которые предназначены для хранения и транспортировки сжатых и сжиженных газов (рис. 2, табл. 1).
Рабочее давление закачки баллонов газом составляет 24,9 МПа. Баллоны имеют цилиндрическую форму с одним или двумя штуцерами и резьбой М16 х 1,5. Срок безотказной службы баллонов не менее 10 лет, или 5000 циклов заправки газом.
Проблема обеспечения малолитровыми газовыми баллонами актуальна не только для выездных медицинских формирований, но она также насущна и для других медицинских учреждений, имеющих портативную аппаратуру, например палаты интенсивной терапии и приемные отделения больниц, кабинеты неотложной медицинской помощи поликлиник и т.п. Для тяжелых больных, нуждающихся в кислородотерапии на дому, эта проблема вообще не решаема, так как в аптечной сети системы «Фармация» кислородные подушки сейчас отсутствуют. При наличии у больного простейшего аппарата для ингаляции кислорода портативные газовые баллоны с большим запасом кислорода обеспечат длительное проведение ему кислородной терапии.
Реальным решением этой проблемы для медицинских учреждений и для больных окажется создание пунктов проката баллонов (а может быть, и ингаляторов) при предприятиях или учреждениях, имеющих кислородозаправочные станции. Стоимость проката таких баллонов, как и простых ингаляторов (даже на коммерческой основе), несомненно, должна быть приемлема для большинства больных.
Таким образом, приведенные данные, безусловно, свидетельствуют в пользу широкого применения АИТ при ХОЗЛ и, априорно рассуждая, видимо, и при другой патологии или поражениях органов дыхания, сопровождающихся обструктивным синдромом (например, отек легких, токсические поражения органов дыхания, стенозирующие ларинготрахеиты, гипостатические пневмонии, послеоперационные легочные осложнения, в анестезиологической практике и т.п.).
Также несомненно, что последующее изучение и апробация методов АИТ при перечисленной и другой патологии, а также создание новой техники для проведения АИТ окажут практическую пользу в медицине неотложных состояний.