Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 2 (26) 2010

Вернуться к номеру

Метформин — основа для медикаментозного лечения сахарного диабета 2-го типа

Авторы: Каминский А.В., к.м.н., старший научный сотрудник, Государственное учреждение «Научный центр радиационной медицины АМН Украины», г. Киев

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати

Естественный ход эволюции знаний о сахарном диабете заставляет отказаться от старых заблуждений и принять на вооружение более новые сведения. Сегодня становится понятным, что при развитии сахарного диабета 2­го типа (СД 2­го типа) не происходит уменьшения секреции эндогенного инсулина ниже нормы, для этого заболевания характерны инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, а также нарушения секреторного инсулярного ответа на стимуляторы. Заболевание проходит несколько стадий развития, оно формируется медленно, на протяжении 5–10 лет (рис. 1).

СД 2­го типа возникает у пациентов, ведущих неправильный (малоподвижный) образ жизни и потребляющих продукты, богатые жирами и калориями, которые выполняют роль триггера для реализации генетической предрасположенности.

СД 2­го типа, являясь нарушением углеводного обмена, развивается у лиц с длительно существующими нарушениями жирового обмена (дислипидемией, гипертриглицеридемией и др.) наряду с гиперпродукцией адипокинов. Эти комплексные нарушения приводят к активации перекисного окисления липидов, появлению реактивных разновидностей кислорода и, как следствие, повреждению генетического аппарата различных клеток, эндотелия сосудов и нервных стволов, что способствует формированию осложнений СД, которые в совокупности с гиперинсулинемией формируют сердечно­сосудистые заболевания еще за годы до выявления стойкой гипергликемии (при преддиабете). В настоящее время эндотелиальная дисфункция рассматривается как непосредственный фактор реализации перечисленных механизмов, результатом которой являются атеросклероз, артериальная гипертензия и иные отдаленные сердечно­сосудистые заболевания. Для понимания этих процессов был принят комплекс (кластер) клинических признаков, включающий патогенетические, антропометрические и вышеназванные лабораторные параметры, составляющие патофизиологическую сущность метаболического синдрома.

СД, выявленный у лиц с нормальным ИМТ, скорее всего свидетельствует не о наличии СД 2­го типа, характерного для лиц с избыточным накоплением жировой ткани, а о СД других типов (по классификации ВОЗ и АДА), развивающихся вследствие большого количества иных генетических причин, выявить которые скрининговыми методами диагностики практически невозможно. В этих случаях нужно думать прежде всего о наличии диабета LADA, который переводится как «медленно прогрессирующий (латентный) аутоиммунный диабет взрослых», встречающийся примерно у 5–7 % всех диабетиков. Такие пациенты никогда не имеют избыточной массы тела, у них исходно диагностируют нормальную секрецию инсулина (по уровню С­пептида), а в начале лечения гипергликемии они будут хорошо откликаться на таблетированные сахароснижающие препараты, особенно на производные сульфонилмочевины. В связи с отсутствием у таких пациентов дислипидемии и ожирения, иным патогенезом, отличающимся от СД 2­го типа, препараты метформина у них не будут действенны. Каким бы ни было начало диабета LADA и его лечение, но через несколько месяцев — 1–2 года выявляется прогрессирующее снижение выработки эндогенного инсулина, и, как следствие, любые таблетированные препараты перестают быть эффективными. В дальнейшем эти пациенты нуждаются в применении заместительной терапии препаратами инсулина человека, как и больные СД 1­го типа.

Для всех больных СД 2­го типа (назовем его «истинный СД 2­го типа»), для которых характерны избыточное накопление жировой ткани, гиперинсулинемия, дислипидемия, самым эффективным препаратом является метформин. На сегодняшний день без метформина СД 2­го типа не лечится. Это отражено в международном стандарте по лечению гипергликемии — консенсусе Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации изучения диабета (АДА/ЕАИД) [2], который был поддержан всеми ведущими экспертами и организациями. Эти данные основаны на результатах большого числа авторитетных научных исследований, проведенных в разных странах. Сегодня вопрос: «Назначить или не назначить препарат метформина?» — при СД 2­го типа не является дискутабельным, а применение метформина является тестом на профессиональную пригодность.

Метформин считается препаратом первой линии для лечения СД 2­го типа, применение которого уменьшает прогрессирование нарушений углеводного обмена и способствует снижению всех показателей летальности. Он применяется на всех этапах лечения СД 2­го типа, кроме того, его не следует отменять при назначении препаратов инсулина, даже при переводе на схемы интенсивного введения.

Препараты метформина не только обладают сахаро­снижающим действием, но и способствуют уменьшению уровней липидов, инсулина, цитокинов, снижают массу тела, сердечно­сосудистые и онкологические риски, чего не наблюдается при использовании любых других сахароснижающих средств. В настоящее время препараты метформина по своим свойствам наиболее приближены к идеальному сахароснижающему средству. Препараты второй линии могут дополнять препараты метформина, но не должны их заменять. Комбинация какого­либо другого сахароснижающего препарата с метформином позволяет частично нивелировать его недостатки.

Важным условием успешного использования препаратов метформина является их применение в адекватных дозах. В соответствии с консенсусом АДА/ЕАИД, оптимальной его дозой следует считать 1700–2000 мг/сутки (850–1000 мг два раза в день, обычно перед приемом пищи утром и вечером) [2]. Переносимость препаратов составляет около 80 %, а абсолютная непереносимость — только 5 %. Клиническую эффективность применения метформина следует оценивать не ранее чем через 6 недель от начала лечения. При неэффективности монотерапии бигуанидами на протяжении 3–6 месяцев рекомендуется их комбинирование с другими сахароснижающими препаратами.

В настоящее время существует девять основных групп сахароснижающих препаратов, применяемых для лечения СД, три из которых являются новыми и находятся на разных фазах клинического испытания, а некоторые уже доступны в Украине. Однако все они обладают разной сахароснижающей эффективностью и безопасностью, особенно отдаленной. В настоящее время сахароснижающим препаратом, который максимально уменьшает риски для здоровья и увеличивает вероятность выживания больных, является метформин, что показано на больных в остром периоде инфаркта миокарда (рис. 2).

Особенности механизма действия метформина способствуют незначительному снижению исходно повышенных количеств инсулина в крови за счет изменения соотношения связанного инсулина к свободному, повышения соотношения инсулина к проинсулину. Важным звеном в механизме действия метформина является уменьшение выраженности инсулинорезистентности и стимуляция усвоения глюкозы мышечными клетками. Помимо этого, препарат усиливает кровообращение в печени, ускоряет процесс превращения глюкозы в гликоген и подавляет образование глюкозы печенью. Метформин снижает уровни триглицеридов, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП на 10–20 %, а при высоком исходном уровне — на 50 %, повышает уровень ХС ЛПВП, а также улучшает фибринолитические свойства крови.

Преимуществом применения препаратов метформина является отсутствие риска развития гипогликемии и эффективное снижение гликозилированного гемоглобина.

Снижение массы тела при приеме метформина может составить в среднем 0,7–3,8 кг как у больных СД, так и у лиц без него. В первые 3–6 месяцев лечения масса тела снижается на 1–3 %. Из механизмов снижения массы тела при применении метформина отмечают снижение аппетита, активацию термогенеза бурой жировой тканью, уменьшение всасывания углеводов из кишечника по типу мальабсорбции.

В исследовании BIGPRO­1 по профилактике рисков ожирения после 3 лет терапии метформином (850 мг 2 раза в день) у больных отмечено снижение массы тела, инсулина плазмы крови натощак, холестерина ЛПНП, концентрации ИАП­1 по сравнению с плацебо. У больных со сниженной толерантностью к глюкозе его применение также значительно уменьшило концентрацию глюкозы натощак. Поэтому авторы рекомендуют применять метформин не только у больных с СД 2­го типа, но и в случае нарушения толерантности к глюкозе для уменьшения вероятности прогрессирования процесса и его перехода в манифестную форму СД.

Таким образом, метформин является сахароснижающим препаратом первой линии, основой для медикаментозного лечения СД 2­го типа. Его необходимо использовать с первого дня терапии гипергликемии и не следует отменять даже при применении комбинации с препаратами инсулинов человека, в том числе при интенсивных схемах. Эффективность метформина зависит от корректности дозирования, а его оптимальной дозой следует считать 1700–2000 мг/сутки.


Список литературы

 1. Каминский А.В., Коваленко А.Н. Сахарный диабет и ожирение: клиническое руководство по диагностике и лечению. — К.: Лира, 2010. — 350 с.

2. Nathan D. et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy: A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes // Diabetes Care. — 2009. — Vol. 32. — P. 1-11.
3. Vaur L., Danchin N., Hanania G. et al. Management and short-term outcome of diabetic patients hospitalized for acute myocardial infarction: results of a nationwide French survey // Diabetes Metab. — 2003. — Vol. 29. — P. 241-249.

Вернуться к номеру