Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 2 (26) 2010

Вернуться к номеру

Эспа-липон (альфа-липоевая кислота) в лечении диабетической полиневропатии

Авторы: Зуев К.А., Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей, г. Киев

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати

Диагноз диабетической полиневропатии основывается на тщательно собранном анамнезе, клиническом неврологическом обследовании, при необходимости — на данных электрофизиологического исследования. Типичными симптомами являются «бегание мурашек» по голеням и стопам, ощущение жжения в подошвах, ночные судороги мышц. При неврологическом исследовании выявляются ослабление сухожильных рефлексов (ахиллов рефлекс), нарушение чувствительности по типу «носков» и «перчаток», снижение вибрационной чувствительности (при камертонном тесте). Чем раньше удается выявить признаки полиневропатии и начать лечение, тем эффективнее терапия и лучше прогноз заболевания. При несвоевременном начале лечения и неэффективной терапии развиваются такие осложнения, как язвы стоп, которые могут прогрессировать до некроза и гангрены («диабетическая стопа») и часто приводят к ампутациям.

Страдания, которые испытывает больной при полиневропатии и ее осложнениях, приводят не только к физическим, но и к психическим нарушениям, резко снижают качество его жизни. Затраты, связанные с осложнениями полиневропатии, многократно превосходят стоимость лечения заболевания на его начальных стадиях. Основной причиной развития периферической полиневропатии является хроническая гипергликемия, которая изменяет нормальный метаболизм в периферических нервах. Поэтому в ее лечении оптимизация гликемических показателей имеет важнейшее значение.

В настоящее время принят поэтапный план терапии данного заболевания: к первому этапу относятся контроль и нормализация таких факторов, как физическая активность, индекс массы тела, адекватное питание, поддержание нормального артериального давления и пр. Патогенетическая терапия основывается на применении невротропных витаминов, парентеральном введении альфа­липоевой кислоты не менее 3 недель с переходом на пероральный прием по 600 мг в сутки.

В тяжелых случаях показан пероральный прием высоких доз витаминов B1 и B6 в сочетании с парентеральным введением альфа­липоевой кислоты с последующим переходом на ее пероральный прием. Как многочисленные исследования, так и многолетний клинический опыт показали целесообразность такой терапии и отсутствие большого количества нежелательных побочных эффектов. Лечение диабетической полиневропатии может и должно проводиться независимо от основной терапии сахарного диабета. Альфа­липоевая кислота является специфическим средством лечения полиневропатии, причем, по мнению зарубежных специалистов, терапия этого заболевания должна проводиться не только диабетологами, но и терапевтами, семейными врачами.

Альфа­липоевая кислота воздействует непосредственно на патомеханизм диабетической полиневропатии и влияет на различные факторы обмена веществ при диабете. Альфа­липоевая кислота является коэнзимом митохондриального комплекса ферментов, в первую очередь пируватдегидрогеназы и альфа­кетоглутаратдегидрогеназы. Основная ее функция — участие в окислительном декарбоксилировании альфа­кетокислот в тканях. Фармакологические дозы альфа­липоевой кислоты в состоянии устранять обусловленное аккумуляцией ацетил­коэнзима А торможение пируватдегидрогеназы и таким образом способствуют нормализации нарушенного обмена в нервных клетках.

Альфа­липоевая кислота непосредственно влияет на фазы кетогенеза и глюкогенеза, способствуя утилизации и окислению глюкозы, улучшая энергетические параметры, и противодействует энергетическим потерям в клетках (т.е. является биокатализатором энергетического обмена), положительно влияет на аксональный транспорт и нормализует анормальное поступление глюкозы к нерву. Благодаря своим антиоксидантным свойствам альфа­липоевая кислота выводит образующиеся в избытке вследствие гипергликемии свободные радикалы и уменьшает вредное воздействие на нервные клетки.

Альфа­липоевая кислота оказывает регенерирующее действие на нервные волокна, стимулируя рост аксонов и их разветвлений, что с течением времени должно способствовать восстановлению нервной проводимости. Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что альфа­липоевая кислота в зависимости от дозы нормализует уровень глютатиона в периферических нервах, вследствие чего улучшаются их электрофизиологические параметры. Клинический эффект альфа­липоевой кислоты наряду с ускорением нервной проводимости, уменьшением нарушений вибрационной и термочувствительности и т.п. проявляется в смягчении болезненных парестезий.

Многочисленные клинические исследования, в первую очередь наиболее крупные из них ALADIN (Alpha lipoic acid in diabetic neuropathy) и DEKAN, однозначно доказали эффективность препарата: альфа­липоевая кислота не только существенно улучшает симптоматику периферической диабетической полиневропатии, но и положительно воздействует на кардиальную автономную невропатию.

Еще одно крупное исследование, проведенное в Германии в 1993–1994 гг. (А. Morig, R.G. Alken), было посвящено изучению эффективности и переносимости альфа­липоевой кислоты при лечении диабетической и алкогольной полиневропатий. Апробировался препарат Эспа­липон — раствор для инъекций (150, 300 или 600 мг альфа­липоевой кислоты) или таблетки в оболочке (200 или 600 мг). В исследовании приняли участие 1199 врачей, наблюдавших 6481 пациента с полиневропатией диабетического (n = 5490), алкогольного (n = 984) и другого генеза. Препарат вводился на начальном этапе многократными дозами (по 600 мг в сутки) парентерально, а в последующем перорально. Лабораторные исследования в процессе лечения позволили констатировать снижение сахара крови натощак на 1,05 ммоль/л (р < 0,001), сывороточного креатинина — на 2,71 нкмоль/мл (р < 0,001), а также уменьшение на одну треть случаев протеинурии до < 0,3 г/день. У больных гипертонией систолическое давление крови при исходном > 95 мм рт.ст. снизилось в среднем на 11 мм рт.ст., а дистолическое — на 9 мм рт.ст. (n = 616). В результате применения Эспа­липона значительно улучшилась клиническая картина заболевания. В начале исследования 5550 больных субъективно оценивали дизестезии как «сильные» или «умеренные», в результате лечения такую же оценку своим ощущениям давали уже 1754 пациента. Аналогичная динамика отмечалась в оценке болей: число пациентов с жалобами снизилось с 3653 до 1018. Как врачи, так и пациенты оценивали эффективность и переносимость препарата по четырехмерной шкале (оценки «очень хорошо», «хорошо», «удовлетворительно (умеренно)», «препарат неэффективен/непереносим»): эффективность была оценена как «очень хорошая» или «хорошая» врачами в 83 % случаев и пациентами в 80 % случаев, переносимость оценена так же в 96 и 95 % случаев соответственно. В целом по результатам этого крупномасштабного исследования переносимость Эспа­липона оценивается как очень хорошая, а клиническое улучшение при применении у больных с полиневропатиями — как отличное.

В России также накоплен немалый опыт применения альфа­липоевой кислоты: препарат Эспа­липон уже несколько лет имеется в арсенале врачей и смог зарекомендовать себя как надежное и проверенное средство. Проведены клинические исследования по его применению. И.Ю. Демидова сообщает о результатах применения препарата Эспа­липон у 200 больных сахарным диабетом с диагностированной периферической полиневропатией.

Терапии Эспа­липоном предшествовал период достижения компенсации сахарного диабета. Лечение начинали с введения препарата внутривенно капельно в дозе 600–900–1200 мг в сутки (20 инъекций) с 50 мл 0,9% натрия хлорида. Вскоре после начала терапии у 80 % больных была отмечена положительная динамика в виде уменьшения болей, парестезии и судорог в ногах. В случаях сохранения болевых ощущений отмечено снижение их интенсивности и частоты возникновения. Побочных реакций при введении Эспа­липона замечено не было. После внутривенного введения препарата все больные были переведены на пероральный прием в дозе 600–900 мг в сутки. Длительный прием препарата в течение 3–6 месяцев закрепил достигнутый эффект и способствовал улучшению вибрационной чувствительности. Для контроля объективности результатов исследования использовали в качестве плацебо 0,9% раствор натрия хлорида. В группе плацебо ни в одном случае улучшения показателей и субъективного самочувствия зафиксировано не было. Таким образом, результаты данного исследования подтвердили непосредственное положительное влияние Эспа­липона на состояние периферических нервов и клиническую картину полиневропатии.

Вопрос о возможности профилактики диабетической стопы в детском и подростковом возрасте рассмотрен в статье проф. Э.П. Касаткиной, главного детского эндокринолога МЗ РФ. Она отметила особенности ситуации, связанные с профилактикой осложнений сахарного диабета у детей и подростков, в частности такой фактор, как диабетическая невропатия в детском и юношеском возрасте и связанный с ней риск развития синдрома диабетической стопы. Почти у 20 % детей, страдающих диабетом, и у 70 % подростков с этим заболеванием имеется такой фактор риска развития диабетической стопы, как невропатия, причем у детей наблюдается, как правило, периферическая форма, а у подростков — как периферическая, так и автономная невропатия и их сочетание. Проявление заболевания связано с особенностями, осложняющими постановку диагноза. Основой профилактики диабетической невропатии и ее осложнений у детей и подростков должны стать не только мероприятия по компенсации основного заболевания, по оптимизации обмена веществ, но и использование лекарственных средств, способных влиять на патомеханизм невропатии. Веществом, действующим непосредственно на патогенез невропатии и в то же время оптимизирующим энергетический обмен в нервных клетках, и является альфа­липоевая кислота. Однако до сих пор этот препарат не использовался у детей для лечения диабетической невропатии. В исследование включили 28 детей с явными признаками диабетической невропатии (автономной, периферической и их сочетаний). Для лечения применяли препарат Эспа­липон в дозе 600 мг в сутки перорально. Через 2 месяца лечения у 18 детей полностью исчезли симптомы периферической полиневропатии, у остальных выраженность симптомов значительно снизилась. К сожалению, не наблюдалось положительных сдвигов у 3 детей с автономной невропатией, возможно, из­за недостаточной длительности лечения. При этом не было отмечено компенсаторных сдвигов и улучшения показателей углеводного обмена, что объясняется плохой компенсацией сахарного диабета у подростков. Даже на фоне недостаточной компенсации основного заболевания Эспа­липон специфически влияет на клиническую картину невропатии. Проф. Э.П. Касаткина отмечает необходимость дальнейшего исследования препарата для разработки тактики его применения у детей, поскольку его эффективность и хорошая переносимость в указанной дозировке сомнений не вызывают.

Влиянию Эспа­липона на функциональное состояние скелетных мышц и проводящую функцию моторных аксонов периферических нервов при аксональных и демиелинизирующих полиневропатиях посвящено исследование проф. Б.М. Гехт (Всероссийский миастенический центр и отделение нервно­мышечной патологии НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН). В исследование включили 60 больных с демиелинизирующей невропатией (с преимущественным поражением мышц ног) в возрасте от 36 до 80 лет, среди них равное число женщин и мужчин. Препарат вводился внутривенно капельно в течение 20 дней по 600 мг в сутки (20 введений). Затем назначался пероральный прием препарата по 600 мг в течение 2 недель, после чего доза снижалась до 300 мг в сутки. Обследование проводилось до и после внутривенного введения препарата и включало клинические параметры, исследование максимальной скорости проведения возбуждения по сенсорным и моторным нервам, исследование скорости проведения F­волны, исследование двигательных единиц скелетных мышц, спонтанной активности двигательных волокон. Обработка результатов проводилась по методике вариационной статистики. Исследование показало положительное влияние альфа­липоевой кислоты (Эспа­липона) на проявления демиелинизирующей невропатии. Начиная со второй недели лечения больные отмечали уменьшение слабости и болей, у них снижались показатели нарушений чувствительности и вегетативных расстройств. Максимальное улучшение наступало к концу курса внутривенного применения препарата. Прием Эспа­липона в таблетках пролонгировал достигнутый эффект, при отмене препарата терапевтический эффект сохранялся в течение 2–3 недель, а затем наблюдалось обострение симптоматики заболевания, что говорит о необходимости поддерживающей терапии таблетированным препаратом для профилактики рецидивов. Переносимость препарата была хорошей: лишь в 2 случаях лечение было отменено после 10 в/в введений в связи с развившейся пирогенной реакцией. Назначение Эспа­липона приводило к существенной нормализации электрофизиологических показателей при полиневропатиях. Так, амплитуда М­ответа изменялась на статистически достоверные величины — в среднем от 89 до применения препарата до 132 после лечения. В целом результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности Эспа­липона в применяемых дозах при воспалительных демиелинизирующих невропатиях.

Другие возможности альфа­липоевой кислоты исследовались на кафедре детских болезней № 1 РГМУ, а именно изучалась способность альфа­липоевой кислоты влиять на холестерин у детей из группы высокого риска развития атеросклероза. Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что в наши дни в индустриально развитых странах гиперлипидемия представляет собой одно из наиболее распространенных заболеваний обмена веществ. Опасность болезней, связанных с нарушениями липидного обмена, в частности атеросклероза, заключается в том, что довольно долго они протекают бессимптомно и манифестируют уже на стадии серьезного заболевания. Поэтому выделение комплекса причин, способствующих развитию атеросклероза, чрезвычайно важно с точки зрения своевременной профилактики. Одним из важных факторов риска является гиперлипопротеидемия, при которой в результате нарушения синтеза, транспорта и расщепления липопротеидов повышается уровень холестерина и/или триглицеридов в плазме крови, что может привести к отложению жировых пятен и полос на стенках сосудов, к атеросклерозу и другим заболеваниям сердечно­сосудистой системы. Лечение гиперлипидемий всегда начинается с диеты, однако часто диетических мероприятий недостаточно и приходится прибегать к медикаментозной терапии. Особую сложность фармакологическая коррекция липидного обмена представляет собой у детей, поскольку в детском возрасте не применяется ряд липидоснижающих препаратов. Кроме того, важно выявить нарушения на достаточно ранней их стадии, а для этого врачи­педиатры должны уделять особое внимание ранней диагностике гиперхолестеринемий у детей групп повышенного риска, в том числе имеющих отягощенный семейный анамнез. Как правило, в основе нарушений липидного обмена у детей лежат не органические нарушения, а метаболические, для нормализации которых достаточно адекватно повлиять на обмен веществ на клеточном уровне. Можно предположить, что это позволяет сделать альфа­липоевая кислота, непосредственно влияющая на энергетический обмен в клетке и нормализующая окислительно­восстановительные процессы в ней.

Для оценки эффективности альфа­липоевой кислоты при коррекции нарушений липидного обмена было проведено исследование, в которое включили детей из семей высокого риска развития атеросклероза. Было показано, что у детей, родители которых имеют ранние признаки атеросклероза, обнаружены нарушения обмена холестерина. Так, у этих детей выявлено достоверное увеличение содержания холестерина до 4,7 ммоль/л по сравнению с показателями у детей из группы сравнения (родители без признаков атеросклероза). Расчет индекса атерогенности показал, что у детей исследуемой группы риск раннего развития атеросклероза выше, чем у их сверстников из группы сравнения (р < 0,01). Наличие атерогенных изменений липидного спектра явилось показанием к проведению курса профилактического лечения, который включал диетотерапию, оптимизацию физической нагрузки и применение препарата альфа­липоевой кислоты — Эспа­липона. Исследования показали снижение уровня общего холестерина и снижение атерогенной направленности липидного спектра, что достоверно уменьшает риск развития заболевания. Переносимость препарата была хорошей, побочных реакций не отмечено. Таким образом, наши врачи имеют в своем арсенале надежный, эффективный и хорошо переносимый препарат альфа­липоевой кислоты — Эспа­липон, воздействующий непосредственно на патогенез обменных нарушений в нервных клетках, являющийся специфическим средством для лечения диабетической и других полиневропатий, а также обладающий свойствами, позволяющими корригировать липидный обмен на ранних стадиях метаболических нарушений. 



Вернуться к номеру