Международный эндокринологический журнал 4 (28) 2010

Введение

Диабет и сердечно­сосудистые заболевания (ССЗ) наряду с раком и хроническими респираторными заболеваниями являются самыми грозными «убийцами» в мире, являясь причиной приблизительно 35 млн смертей в год (80 % приходится на страны с низким и средним уровнем дохода) [1]. Разработано немало стратегий с целью контроля этого возрастающего бремени с учетом принципа соотношения «стоимость/эффективность». Однако программы по неконтагиозным заболеваниям (НКЗ) очень плохо финансируются на национальном и мировом уровнях, а профилактические меры вообще не обозначены в Millennium Development Goals [2]. ВОЗ недавно разработала план мероприятий с целью внедрения глобальной стратегии по профилактике и контролю НКЗ [1]. Одной из целей данного комплекса мероприятий является разработка простых стратегий по распознаванию высокого риска развития этих заболеваний наряду с необходимыми вмешательствами, соответствующими принципу «стоимость/эффективность». Метаболический синдром следует рассматривать и как клинический «инструмент» для прогнозирования развития диабета и ССЗ, и как концептуальную базу для понимания хотя бы части патофизиологической цепи между метаболическим риском, дальнейшим развитием диабета и ССЗ. В этом основном документе рассмотрено понятие метаболического синдрома, а также его значение для профилактики и контроля основных НКЗ.

Уже 80 лет ученые занимаются проблемой распределения метаболических факторов риска по группам, однако современная концепция метаболического синдрома связана с именем Ривена, предложившего систему взглядов, в которой он объединил в одну патофизиологическую структуру биологические механизмы, на первый взгляд не связанные между собой [3]. Согласно этой гипотезе, инсулинорезистентность является основным механизмом «запуска» других ассоциированных нарушений — уровня артериального давления, ХС ЛПВП, триацилглицерина и глюкозотолерантности. Однако данная патофизиологическая концепция не имела клинического и эпидемиологического значения. В связи с этим ВОЗ [4], а также Национальная образовательная программа по холестерину для лечения взрослых Panel III (ATP III) [5], Европейская группа по изучению инсулинорезистентности [6], а также Международная диабетическая федерация (IDF) [7] неоднократно занимались разработкой понятия метаболического синдрома. Последнее включает факторы риска, перечисленные выше, а также ожирение. В данном понятии факторы распределены по важности, кроме того, в нем учтены индивидуальные факторы риска. Не так давно IDF и APT III разработали понятия, во многом сходные. Различия заключались только в показателе объема талии [8].

Использование единого понятия «метаболический синдром» целесообразно. Это дает возможность: 1) создать единую структуру для проведения исследований, использующих унифицированную базу по группам риска; 2) оценить риск развития хронических заболеваний и проводить сравнительные исследования, охватывающие разные страны; 3) определить предикторы относительного риска развития патологии и теоретическую основу для принятия решений в клинической практике; 4) разработать доступные рекомендации для органов здравоохранения и напоминать врачам о необходимости оценивать факторы относительного риска при выявлении хотя бы одного из них. Критики данной концепции указывают, что, несмотря на большое количество исследований на эту тему, так и не выработано единого мнения относительно патофизиологического механизма и факторов риска [9]. Существуют ограничения по выделению критериев, используемых для диагностики метаболического синдрома, в частности: распределение факторов риска на две группы, определение относительного риска как понятия, противоположного абсолютному; различная прогностическая ценность разнообразных комбинаций факторов риска; включение лиц с ранее установленным диабетом или сердечной патологией; упущение из виду важных факторов риска развития диабета или ССЗ. В рутинной клинической практике редко ставят диагноз метаболического синдрома, и данное понятие не было адаптировано для широкого применения в национальных руководствах для прогнозирования риска развития ССЗ или диабета.

В целом понятие «метаболический синдром» является широко применяемым и рассматривает важные комплексные проблемы со здоровьем. С одной стороны, разработка единого понятия метаболического синдрома необходима для применения в клинической практике, а также для проведения образовательных программ, с другой стороны, критики данной концепции убеждены, что существует множество ограничений по применению данного термина, кроме того, по их мнению, клиническая значимость его сильно преувеличена. В свете этого Комитет экспертов ВОЗ в ноябре 2008 г. взял на себя ответственность рассмотреть вопрос о необходимости разработки данного понятия и его целесообразности в 4 основных аспектах: патофизиологии, эпидемиологии, клинической практики и сферы здравоохранения.

Патофизиология

До сих пор остаются недостаточно ясными патофизиологические механизмы группы факторов риска, рассматриваемых в рамках метаболического синдрома [10]. Нет однозначного мнения относительно механизма, лежащего в основе данной патологии, в качестве такового рассматривают инсулинорезистентность [3] и центральное ожирение [11]. Кроме того, в качестве основного или второстепенного механизма рассматривались хроническая активация иммунной системы; нарушения гипоталамо­гипофизарно­адреналовой оси, нарушенное функционирование глюкокортикоидного гормона; постоянный стресс: влияние цитокинов, гормонов и других молекул, которые продуцируются адипоцитами [10, 12]. Важную роль играет и влияние, оказанное в пренатальный период и в раннем возрасте [13], а также различные генные комбинации [14], вот почему в современных определениях учтены гетерогенные фенотипы разных этнических групп.

Ввиду отсутствия четкого представления о механизмах, лежащих в основе метаболического синдрома, существующее на сегодня понятие данной патологии может рассматриваться лишь как условное. Более того, недавно проведенные исследования показали наличие связи между метаболическим синдромом и многими клиническими состояниями, в частности болезнью печени [15], синдромом апноэ [16] и раком [17]. Это делает очевидным тот факт, что нам мало известно о данной группе факторов риска и что необходимо проведение дальнейших исследований.

Эпидемиология

Проведено немало исследований по изучению эпидемиологии метаболического синдрома в различных популяциях, в которых была выявлена существенная разница в распространенности данной патологии в зависимости от ряда факторов — пола, страны, этнической группы [18]. Данное клиническое состояние сильно зависит от образа жизни, который, в свою очередь, определяется социально­экономическим статусом, культурными привычками и особенностями образовательных возможностей в определенной стране. Метаболический синдром — широко распространенное патологическое состояние во многих популяциях, особенно в развивающихся странах; он имеет изменяющийся фенотип с все возрастающим преобладанием среди лиц молодого возраста [19, 20]. Наличие нескольких определений обусловливает по меньшей мере нечеткое представление о распространенности данной патологии при сравнительном изучении и особенностях его влияния. В двух основных понятиях метаболического синдрома, существующих на сегодня, выделяют два главных компонента [5, 7], однако их значимость, определяющая собственно нарушение, отличается, как и возможная их комбинация, которая влияет на постановку соответствующего диагноза [21] (хотя недавно данный вопрос был решен [8]). На сегодня выработано единое мнение по 4 составляющим метаболического синдрома и способам их выявления, однако остаются разногласия относительно показателя объема талии и применения данного критерия в различных этнических группах. Это же касается и определения распространенности патологии. Если в пределах одной этнической группы по разным определениям метаболического синдрома выявляется приблизительно одинаковый уровень распространенности данного заболевания, то при оценке данного показателя в различных субпопуляциях, рассматриваемых как такие, у которых присутствует метаболический синдром [22, 23], он сильно отличается. Таким образом, остается до конца не выясненным вопрос, как можно разрешить данные разногласия.

В понятии метаболического синдрома указано, что неконтагиозные заболевания являются многофакторными по своему происхождению. Однако само понятие не дает нам четких критериев для оценки риска ССЗ и развития диабета в определенной популяции и проведения сравнительных анализов между различными странами. В связи с недоразумениями, возникшими вследствие разногласий в разных определениях метаболического синдрома, разработанных ранее, а также ввиду выделения различных групп риска было решено приостановить исследования, в которых сопоставлялись различные определения метаболического синдрома. Разработка единого термина, который будет использоваться повсеместно, позволит проводить более широкое и значимое сравнение метаболического риска. С учетом вышеизложенного мы полагаем, что наше исследование скорее направлено на определение механизмов, лежащих в основе распределения метаболических факторов риска, диабета и ССЗ, и разработку превентивных стратегий, чем на разработку нового термина или обзор предыдущих.

Клиническая практика

Понятие метаболического синдрома было предложено в качестве способа выявления группы людей, имеющих повышенный риск развития ССЗ и диабета, а также в помощь врачу для принятия решения о тактике ведения такого пациента. Кроме того, его использование дает возможность прогнозировать уровень распространенности ССЗ, смертности вследствие ССЗ, диабета и всех причин в определенных популяциях во всем мире [12]. Оценка риска зависит от используемого определения и субпопуляции, к которой оно применяется. Обычно данный риск ниже при комбинации метаболического синдрома и ССЗ и более высокий при сочетании первого с диабетом 2­го типа [12, 24]. Использование критериев метаболического синдрома, однако, более целесообразно по сравнению с традиционными алгоритмами для оценки кардиоваскулярного риска, например Фрамингемского исследования [25], и не увеличивает прогнозируемый риск [22, 24]. Это и неудивительно, поскольку метаболический синдром указывает лишь на относительный риск. Наличие метаболического синдрома свидетельствует о большем риске развития диабета, но не более, чем другие составляющие, например, уровень глюкозы натощак является прямым маркером повышенного риска развития диабета [26]. Это дало критикам основания утверждать, что применение совокупности факторов риска, указанных в понятии метаболического синдрома, для постановки диагноза и определения тактики ведения пациентов дает не больше, чем каждый фактор в отдельности [9]. Более того, современные термины не очень дифференцированные, и согласно им от 10 до 50 % населения в мире страдают метаболическим синдромом, в зависимости от термина, который применяется [22]. И наконец, под сомнением находится и клиническая целесообразность применения метаболического синдрома ввиду наличия различных определений, рассматривающих риск в разных популяциях [22]. Разработанные критерии метаболического синдрома имеют много ограничений в своем применении, что, безусловно, влияет на их клиническую пользу. Ниже приведены 6 из них.

Разграничение понятия метаболического синдрома как диагноза и факторов риска, используемых для определения данной патологии

Дихотомизация — широко распространенная особенность диагностического критерия при многих болезнях, включая диабет; используется при метаболическом синдроме для облегчения использования в первичном звене медицинского обслуживания. Однако применение отдельных пороговых величин для определения отклонений искусственно, и при таком подходе не учитывается важная информация о значимости факторов риска [22]. Такие факторы риска, как повышенное артериальное давление и высокий уровень холестерина, могут долго сосуществовать, и их комбинация не всегда показательна в отношении того, когда риск действительно возрастает. Более того, при суммировании нескольких компонентов для постановки диагноза становится ясным, что каждый из них несет в себе одинаковый риск, при этом некоторые факторы, включенные в определение, являются более явными предикторами риска развития ССЗ или других патологий.

В определении метаболического синдрома не учтены такие важные факторы риска развития сахарного диабета, как возраст, пол, семейный анамнез, социально­экономический статус, расовая принадлежность, лечение, получаемое на данный момент, предшествовавшие СС­события, уровень холестерина ЛПНП, а также поведенческие привычки, в частности курение и физическая активность.

Метаболический синдром отображает относительный риск, а не абсолютный

Индивидуальный риск развития диабета и ССЗ связан с исходным риском. Например, четырехкратное увеличение относительного риска при низком индивидуальном исходно, вероятно, менее значимо, чем двукратное повышение абсолютного риска у лиц с исходно высоким. Отсюда следует, что абсолютный риск является более значимым показателем в клинической практике. Стоит отметить, что метаболический синдром можно использовать в качестве предиктора относительного риска, а не абсолютного.

Гетерогенность у лиц с диагностированным метаболическим синдромом

Существует 16 способов диагностировать метаболический синдром, используя определение данной патологии, предоставленное APT III, и 11 — при применении термина, разработанного IDF. Таким образом, среди отдельных лиц существует разнородность компонентов факторов риска, на основании которых выставляется диагноз метаболического синдрома, и каждая комбинация таких составляющих определяет отличную группу риска [23].

Риск кардиоваскулярных событий варьирует в зависимости от комбинации факторов риска, используемых для диагностирования метаболического синдрома

Риск ССЗ и диабета не эквивалентен при применении различных комбинаций факторов риска, используемых для идентификации метаболического синдрома [27]. Это связано с тем, что, хотя мы имеем дело с группами факторов риска, в основе каждого компонента в отдельности лежат разные причины, не всегда метаболический синдром, однако он все равно способствует развитию диабета или ССЗ.

Определение ожирения на основе критериев метаболического синдрома

В определении IDF важным критерием является объем талии. Это основной показатель для оценки риска в дальнейшем, однако существуют трудности с определением данного параметра с учетом этнических характеристик. Несмотря на это, такие показатели, как ИМТ и объем талии, дают возможность установить связь между ожирением и риском ССЗ [28], и каждый их них в отдельности может оказывать влияние в этом отношении.Таким образом, каждый из этих показателей может служить критерием для выявления лиц повышенного риска и быть составляющей понятия «метаболический синдром», увеличивающего риск развития ССЗ.

Метаболический синдром не широко адаптирован к национальным руководствам по прогнозированию риска развития ССЗ или диабета. Более того, в рутинной клинической практике официальный диагноз метаболического синдрома на основе современных определений выставляется редко, и данный синдром не требует специфического лечения. На сегодня не существует схем терапии, как и стратегии модификации образа жизни, которые направлены на редуцирование факторов риска метаболического синдрома, и в каждом отдельном случае требуется особый, индивидуальный подход. Таким образом, мы подчеркиваем, что метаболический синдром является скорее преморбидным состоянием, чем клиническим диагнозом, и, следовательно, необходимо исключить пациентов с уже диагностированным диабетом или выявленными ССЗ. Хотя наличие метаболического синдрома является предиктором развития диабета или ССЗ, он никогда не использовался как четкий маркер, существуют другие показатели для определения абсолютного риска в определенной популяции. В условиях ограниченности ресурсов для стратификации риска может быть использован перечень рисков, разработанный ВОЗ [30]. В лечебных учреждениях с лучшим финансированием могут быть адаптированы практичные пошаговые методы стратификации риска: группу риска помогут выявить данные, полученные при рутинном исследовании, а также при использовании опросников (не прибегая к лабораторным исследованиям). Лица с выявленным повышенным риском могут быть приглашены для дальнейшего проведения обследований, включая анализ крови, которые помогут более точно оценить абсолютный риск развития ССЗ и рекомендовать соответствующие профилактические стратегии. Как было установлено в системе медицинской информации, для стратификации риска необходимо разработать более сложные методы.

Организация здравоохранения

В то время как существует немного исследований, изучающих непосредственно влияние метаболического синдрома на здоровье населения в целом, введение данного понятия и последующее возрастание интереса к этой патологии стали стимулом для исследований в других областях [22]. Отдельные примеры подтверждают, что: 1) понятие «метаболический синдром» дает четкое представление о состоянии здоровья населения; 2) в нем подчеркнута для врачей важность выявления групп факторов риска и необходимость оценки относительного риска при выявлении хотя бы одного фактора; 3) важно не акцентировать внимание только на диабете или ССЗ. В Японии, например, правительство ввело национальную скрининговую программу, цель которой заключалась в выявлении людей с высоким риском, которым необходимо проведение лечебных вмешательств для предупреждения риска развития диабета или ССЗ. При этом в качестве ключевого понятия использовалось определение метаболического синдрома [31]. Однако остается много больных и врачей, которые недостаточно осведомлены относительно многофакторной природы неконтагиозных заболеваний. И в то же время предлагаются одинаковые стратегии по предупреждению и ведению метаболического синдрома и его составляющих (в частности, здоровое питание, регулярные физические упражнения, прекращение курения, контроль массы тела или ее снижение плюс фармакологические вмешательства по необходимости). Таким образом, если не сегодня будут проведены национальные или местные программы в сфере здравоохранения, нам не удастся ввести понятие метаболического синдрома.

На сегодня установлено, что изменение образа жизни и фармакологические мероприятия являются эффективными подходами в предупреждении развития диабета или ССЗ у лиц высокого риска [32–35]. Каждая страна должна поставить себе цель разработать специфические стратегии для выявления и сокращения риска диабета или ССЗ исходя из доступных ресурсов. Остается недостаточно выясненным соотношение «эффективность/стоимость» при проведении мероприятий по профилактике и контролю неконтагиозных заболеваний, должны быть рассмотрены различные варианты, включая модификацию образа жизни и высококачественные и недорогие препараты­генерики. И хотя подход, основанный на понятии метаболического синдрома и стратификации риска, направлен на выявление отдельных лиц с высоким риском, не следует игнорировать важность профилактических популяционных программ.

Выводы

Метаболический синдром является понятием, в котором внимание акцентировано на комплексных многофакторных проблемах здоровья. И хотя его пользу рассматривают с теоретической точки зрения, его практическое применение как критерия диагностики или определения схемы ведения больных с данной патологией достаточно ограничено. Дальнейшие попытки пересмотреть данное понятие оказались неуместными в свете знаний и представлений о нем на сегодняшний день, а также с учетом того, что результаты эпидемиологических исследований, в которых сравнивались разные термины метаболического синдрома, не нашли практического применения.

Метаболический синдром является преморбидным состоянием, ввиду этого данная патология не может быть выявлена у лиц с уже установленным сахарным диабетом или известными кардиоваскулярными заболеваниями.

Понятие метаболического синдрома не используется в качестве диагноза.

В каждой стране должна быть поставлена цель по разработке специфических критериев, в которых учтено соотношение «стоимость/эффективность», для выявления и снижения риска развития диабета и ССЗ исходя из собственных ресурсов. В дополнение должны быть разработаны популяционные профилактические стратегии, направленные на контроль и уменьшение поведенческих и метаболических факторов риска.

Дальнейшие исследования должны быть акцентированы: 1) на изучении общих метаболических механизмов, которые лежат в основе развития диабета и ССЗ и рассматриваются также в рамках метаболического синдрома; 2) своевременном выявлении признаков метаболического риска; 3) разработке специфических стратегий для выявления и сокращения риска развития диабета и ССЗ исходя из собственных ресурсов; 4) разработке и оценке популяционных профилактических стратегий.

Впервые опубликовано в Diabetologia. — 2010. — Vol. 53. — P. 600-605