Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 6 (30) 2010

Вернуться к номеру

Синдром Шерешевского — Тернера: особенности мониторинга в разные возрастные периоды

Авторы: Панкратова М.С., Петеркова В.А., Эндокринологический научный центр, г. Москва, Россия

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати


Резюме

Синдром Шерешевского — Тернера встречается с частотой около 1 : 2500 новорожденных девочек и представляет собой сочетание сердечно-сосудистых, эндокринных, репродуктивных, психосоциальных нарушений и пороков развития. Основные задачи при ведении пациенток с данным заболеванием — своевременное выявление и коррекция характерной для них патологии. Согласно рекомендациям, принятым в 2006 г. на мультидисциплинарной конференции в США, наблюдение при синдроме Шерешевского — Тернера должно быть комплексным и проводиться с учетом потребностей в различные возрастные периоды.


Ключевые слова

Синдром Шерешевского — Тернера, клинические особенности, пороки развития, скрининг, мониторинг.

Синдром Шерешевского — Тернера (СШТ) встречается с частотой около 1 : 2500 новорожденных девочек и представляет собой сочетание сердечно-сосудистых, эндокринных, репродуктивных, психосоциальных нарушений и пороков развития [5, 28, 31].

К основным клиническим характеристикам СШТ относятся:

— задержка роста;
— первичная овариальная недостаточность;
— ряд врожденных аномалий и метаболических нарушений.

Наблюдение пациенток с данной патологией должно осуществляться при совместном сотрудничестве таких специалистов, как генетики, кардиологи, педиатры, терапевты, эндокринологи, гинекологи, отоларингологи и др., и проводиться в течение всей жизни. В мировом сообществе диагностика и лечение больных с СШТ осуществляются согласно рекомендациям, принятым в 2006 г. на мультидисциплинарной конференции в США [5].

Историческая справка. В 1925 г. русский врач Н.А. Шерешевский описал 25-летнюю женщину ростом 132 см, у которой были короткая шея с крыловидными складками, низкий рост волос, микрогнатия, высокое небо, широко расставленные соски и отсутствовали вторичные половые признаки. Этот случай был первым описанием СШТ. В 1930 г. сходные клинические симптомы у 8-летней девочки были описаны немецким врачом Ульрихом. В 1938 г. американский эндокринолог Г. Тернер описал 7 женщин, обладавших характерными фенотипическими признаками: низкий рост, выраженные крыловидные складки шеи («шея сфинкса»), вальгусная деформация локтевых суставов, дисгенезия гонад. Он же первым предложил применение эстроген-заместительной терапии у этих пациенток. Таким образом, в отечественной литературе этот синдром часто называется синдромом Шерешевского — Тернера, в англоязычной — Тернера, а в немецкой — Ульриха — Тернера [3].

Хромосомные аномалии при данном синдроме проявляются в виде отсутствия одной из двух Х-хромосом, делеции части одной Х-хромосомы или транслокации в пределах одной Х-хромосомы, возможны также различные мозаичные варианты, когда хромосомный набор частично сохранен [1].

У некоторых пациенток возможно полное или частичное наличие Y-хромосомы, что является фактором риска в отношении развития гонадобластомы [11]. Диагноз «синдром Шерешевского — Тернера» устанавливается на основании исследования кариотипа.

Показаниями к кариотипированию являются сочетания особенностей фенотипа и наличия пороков различных органов с задержкой роста в детском возрасте, с задержкой пубертата у подростков, с первичной или вторичной аменореей на фоне повышения гонадотропных гормонов у взрослых женщин [3, 28].

Показаниями для изучения кариотипа плода могут служить обнаруженные при ультразвуковом исследовании признаки:

— утолщение затылочного изгиба;
— водянка мозга;
— коарктация аорты;
— аномалии строения левых отделов сердца;
— брахицефалия;
— аномалии строения почек;
— внутриутробная задержка развития плода;
— сопутствующее нарушение в гормональном статусе у матери [2, 5, 31].

Основные клинические и патофизиологические особенности проявлений при СШТ представлены в табл. 1 [3].

Нарушение роста наблюдается в 95–100 % случаев СШТ. Средняя величина конечного роста варьирует в различных популяциях от 140 до 147 см, что на 20 см ниже среднего роста здоровых женщин в популяции. Задержка роста при СШТ обусловлена сочетанием скелетной дисплазии, хромосомных нарушений и внутриутробной задержки роста [5, 28, 30]. На показатель конечного роста пациенток значимо влияет рост их родителей (чем выше родители, тем лучше ростовой прогноз).

Первичная овариальная недостаточность наблюдается у 95–98 % пациенток. Спонтанный пубертат, по данным различных исследований, встречается у 12–25 % девочек с СШТ, преимущественно с мозаичным вариантом кариотипа, однако в большинстве случаев он не является полным и не приводит к нормальному и длительному функционированию яичников [2, 5, 31]. Дефицит эстрогенов способствует развитию остеопороза у женщин с СШТ, что вызывает высокую частоту переломов в характерных местах (запястье, позвоночник, шейка бедра) [6, 26].

Патология сердечно-сосудистой системы встречается у пациенток с СШТ с высокой частотой (у 11 % из них обнаруживается коарктация аорты, у 16 % — бикуспидальный аортальный клапан). Основная причина смерти больных с СШТ — сердечно-сосудистая патология, в частности разрыв дилатированной аорты. Основным клиническим признаком коарктации аорты зачастую является повышение артериального давления (АД) на руках, в то время как АД на ногах ниже нормы либо не определяется. Своевременное выявление и при необходимости хирургическая коррекция предупреждают развитие осложнений, угрожающих жизни пациентки [2, 5, 7, 8].

Пороки мочевыделительной системы при СШТ — довольно распространенное явление; встречаются в 30–40 % случаев. При ультразвуковом исследовании наиболее часто обнаруживаются пороки чашечно-лоханочной системы (20 %), подковообразная почка, при которой две почки срастаются, обычно нижними полюсами (10 %), мальротация и другие аномалии расположения (5 %). Иные варианты пороков развития включают одно- или двухстороннюю гипоплазию почек, удвоение лоханки и мочеточников, изменение числа почечных вен или артерий, их нетипичное расположение. Часто эти пороки развития не ведут к ухудшению функционирования мочевыделительной системы, но могут приводить к артериальной гипертензии, способствовать развитию инфекций мочевыводящих путей [1, 5, 25].

Лимфатический отек кистей и стоп, возникающий в результате внутриутробного лимфостаза, служит показанием для кариотипирования новорожденных девочек. С возрастом чаще всего лимфатические отеки исчезают, однако могут периодически появляться при нагрузках. С лимфостазом у пациенток с СШТ связывают наличие таких особенностей фенотипа, как крыловидные складки шеи, ногтевая дисплазия, низкий рост волос на шее, аномалии строения ушных раковин [2, 13, 28].

Скелетные аномалии. Созревание скелета при СШТ в большинстве случаев задержано (костный возраст отстает от паспортного). Типичным признаком СШТ считается девиация локтевых суставов (cubitus valgus), характерны также искривления костей голени (genu varum). Часто встречается укорочение IV и V пальцев кистей рук и метакарпальных костей [3]. У пациенток с СШТ выше частота встречаемости врожденной дисплазии тазобедренного сустава, а у 10–20 % девочек развивается сколиоз [16]. Для СШТ характерна микрогнатия в сочетании с высоким (готическим) небом, в ряде случаев встречаются аномалии роста зубов, которые требуют вмешательства ортодонта. Нередко специфическое строение неба обусловливает носовой или высокий оттенок голоса [5, 27].

Патология органа зрения у пациенток с СШТ включает в себя наличие эпиканта, антимонголоидный разрез глаз, встречается также опущение века (птоз). У 25–30 % детей с СШТ встречаются косоглазие и гиперметропия, что определяет высокий риск развития амблиопии. В таком случае необходима коррекция с помощью очков или контактных линз [1, 5, 9].

Патология органа слуха у пациенток с СШТ характеризуется высокой частотой средних отитов, манифестация которых приходится на возраст от 1 до 6 лет. В результате средних отитов часто возникает кондуктивная тугоухость. Для взрослых женщин с СШТ более характерна прогрессирующая нейросенсорная тугоухость, снижение слуха наблюдается в основном после 35 лет [5, 14, 21, 22].

Метаболические и физиологические нарушения. У пациенток с СШТ отмечена большая частота ожирения, чем в популяции. У подростков и взрослых женщин с СШТ высока встречаемость нарушения толерантности к углеводам, что является риском развития сахарного диабета 2-го типа [13, 17, 28]. Ввиду наличия дислипидемии у женщин с СШТ увеличена частота развития атеросклероза, поэтому кроме сопутствующей врожденной патологии сердечно-сосудистой системы они имеют дополнительный риск возникновения ишемической болезни сердца [5].

Для пациенток с СШТ характерны такие заболевания, как аутоиммунный тиреоидит (до 30 %) и целиакия (4–6 %) [15, 23, 24]. Нередко отмечается повышение уровня ферментов печени, однако частота развития аутоиммунного гепатита сопоставима с популяционной [33].

Таким образом, основные задачи при ведении пациенток с СШТ заключаются в своевременном выявлении и коррекции характерной для данного заболевания патологии. Основные этапы скрининга всех впервые выявленных пациенток с СШТ в зависимости от возраста представлены ниже [5].

Патология сердечно-сосудистой системы — одна из причин заболеваемости и ранней смертности при СШТ [18, 19]. Этот фактор обусловливает определенный алгоритм исследования состояния сердечно-сосудистой системы при данном синдроме. Рекомендации по скринингу и плановому мониторингу патологии сердечно-сосудистой системы пациенток с СШТ в различные возрастные периоды представлены в табл. 2 [5].

Кроме коррекции пороков развития одними из основных задач лечения больных с СШТ в детском и подростковом возрасте являются увеличение конечного роста и формирование вторичных половых признаков с последующим установлением регулярного менструального цикла [2, 5, 20, 29].

Лечение низкорослости при СШТ на сегодняшний день включает применение рекомбинантного гормона роста. Современная методика использования гормона роста человека для лечения низкорослости у девочек с СШТ рекомендует следующую схему терапии: ежедневное п/к введение в супрафизиологической дозе 0,05 мг/кг/сут перед сном [2]. Чем продолжительнее ростстимулирующее лечение в препубертатный период, тем больше конечный рост. Терапию гормоном роста прекращают, когда костный возраст пациентки становится равен 15 годам, а скорость роста падает до 2 см в год [5, 29].

Заместительная терапия половыми стероидами при СШТ используется для максимально точного имитирования полового развития здоровой девочки. Установлено, что заместительная терапия низкими дозами эстрогенов у пациенток с СШТ с 12 лет обеспечивает своевременное половое развитие и не оказывает негативного влияния на конечный рост пациенток при ростстимулирующей терапии [5, 28]. При своевременно начатом лечении гормоном роста и использовании оптимизированной эстрогенотерапии удается достоверно увеличить конечный рост до 5-го перцентиля популяции здоровых женщин [12, 20, 32]. При проведении ростстимулирующей и заместительной терапии половыми стероидами необходим мониторинг у педиатра-эндокринолога каждые 6 месяцев [2, 3].

Алгоритм наблюдения за пациентками с синдромом Шерешевского — Тернера, получающими терапию гормоном роста и/или эстрогенами

Наблюдение эндокринолога: 1 раз в 6 месяцев.

Антропометрия, контроль веса: 1 раз в 6 месяцев.

Определение костного возраста: 1 раз в 12 месяцев (на фоне терапии).

Контроль АД на руках и ногах: 1 раз в 6 месяцев при отсутствии повышения АД; при повышении АД проводится суточное мониторирование АД и ведение больного совместно с кардиологом.

Контроль сахара крови: 1 раз в 2 месяца при лечении гормоном роста, 1 раз в 6 месяцев без лечения.

Контроль биохимического анализа крови (креатинин, трансаминазы, электролиты, щелочная фосфатаза): 1 раз в 6 месяцев при лечении гормоном роста, 1 раз в год при лечении только эстрогенами.

Коагулограмма: 1 раз в 6 месяцев при терапии половыми стероидами.

Оральный глюкозотолерантный тест: перед началом лечения гормоном роста.

Определение ИФР-1: 1 раз в 6 месяцев при терапии гормоном роста.

Контроль за уровнем Т4, ТТГ: 1 раз в год.

Определение ЛГ, ФСГ: в 11 лет перед началом эстрогенотерапии.

Ультразвуковое исследование малого таза: в 11 лет перед началом эстрогенотерапии. Если уровень гонадотропинов не повышен, возможно самостоятельное начало пубертата — необходимо исследовать состояние гонад при помощи ультразвукового исследования.

Скрининг при наличии синдрома Шерешевского — Тернера у девочек и женщин

Все пациентки:

— оценка состояния сердечно-сосудистой системы специалистом;
— УЗИ почек;
— оценка слуха аудиологом;
— выявление сколиоза/кифоза;
— информирование о болезни, направление в группу поддержки;
— оценка роста и полового развития.

От 0 до 4 лет:

— обследование для исключения дисплазии тазобедренных суставов;
— оценка зрения у детского офтальмолога (если возраст > 1 года).

От 4 до 10 лет:

— тиреоидный статус (св.Т4, ТТГ) и скрининг на целиакию (антитела к трансглутаминазе). Оценка обучаемости и психосоциального статуса. Обследование у ортодонта (если возраст > 7 лет).

Старше 10 лет:

— тиреоидный статус (св.Т4, ТТГ) и скрининг на целиакию (антитела к трансглутаминазе). Оценка обучаемости и психосоциального статуса. Обследование у ортодонта;

— оценка овариальной функции/заместительная терапия эстрогенами;
— печеночные маркеры, липидный спектр, глюкоза натощак, клинический анализ крови, креатинин, мочевина. Минеральная плотность костей (если возраст > 18 лет).

При переходе пациенток с СШТ из педиатрической во взрослую сеть здравоохранения акценты медицинской помощи должны переместиться со стимуляции роста и индукции пубертата к полноценной заместительной гормональной терапии и профилактике метаболических нарушений [12, 32]. В этот период необходима тщательная оценка риска развития потенциальных заболеваний в дальнейшем [5].

Стоит отметить, что наиболее частые причины врачебного наблюдения у взрослых женщин с СШТ — артериальная гипертензия, нарушения углеводного и липидного обменов, ожирение [4, 10, 17]. Данные факторы усугубляют риск развития сердечно-сосудистой патологии. Актуальной проблемой являются также профилактика и лечение остеопороза [4, 5, 12]. Некоторым пациенткам требуется консультирование репродуктолога для решения вопроса о возможности планирования семьи с помощью современных технологий. Алгоритм постоянного мониторинга пациенток с СШТ в зависимости от возраста приведен ниже [5].

Постоянный мониторинг пациенток с синдромом Шерешевского — Тернера

Пациентки всех возрастов:

— кардиологическое обследование (табл. 2). Мониторинг АД — ежегодно;
— аудиология — каждые 4–5 лет.

До 5 лет:

— оценка социальных умений в возрасте 4–5 лет.

Школьный возраст:

— оценка функции печени и щитовидной железы — ежегодно;
— скрининг на целиакию — каждые 2–5 лет;
— оценка познавательного и социального развития — ежегодно;
— обследование у стоматолога и ортодонта — по необходимости.

Девочки старшего возраста и взрослые:

— определение уровней липидов и глюкозы в сыворотке крови натощак;
— оценка функции печени и щитовидной железы — ежегодно;
— скрининг на целиакию — как показано;
— оценка пубертатного развития и психосексуальная адаптация.

Заключение

У пациенток с СШТ отмечается высокая частота врожденных пороков развития и различных сопутствующих заболеваний, которые требуют пристального наблюдения специалистов здравоохранения разного профиля на протяжении жизни. Согласно последним международным рекомендациям по СШТ, принятым в 2006 г. на мультидисциплинарной конференции в США, наблюдение больных с данным синдромом должно быть комплексным и проводиться с учетом потребностей конкретных возрастных периодов. Своевременное медицинское вмешательство у данной группы больных существенно снижает риск развития ранней заболеваемости и смертности и улучшает качество жизни.


Список литературы

1. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. — М.: Колор Ит Студио, 2002. — С. 160-165.
2. Дедов И.И., Петеркова В.А., Волеводз Н.Н. Синдром Шерешевского — Тернера (патогенез, клиника, диагностика, лечение): Метод. рекомендации. — М.: ГУЭНЦ РАМН, 2009.
3. Петеркова В.А. и др. Синдром Шерешевского — Тернера у детей (клиника, диагностика, лечение): Метод. рекомендации. — М.: ГУ ЭНЦ РАМН, 1998.
4. Nathwani N.C. et al. Blood pressure and Turner syndrome // Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 2000. — 52. — 363-370.
5. Bondy C.A. Care of girls and women with Turner syndrome: A guideline of the Turner Syndrome Consensus Study Group // J. Clin. Endocrin. Metab. — 2006. — 10. — 1310-1374.
6. Bakalov V. et al. Bone mineral density and fractures in Turner syndrome // Am. J. Med. — 2003. — 115. — 257-262.
7. Volkl T.M. et al. Cardiovascular anomalies in children and young adults with Ullrich — Turner syndrome: the Erlangen experience // Clin. Cardiol. — 2005. — 28. — 88-92.
8. Dawson-Falk K.L. et al. Cardiovascular evaluation in Turner syndrome: utility of MR imaging // Australas. Radiol. — 1992. — 36. — 204-209.
9. Denniston A.K., Butler L. Ophthalmic features of Turner’s syndrome // Eye. — 2004. — 18. — 680-684.
10. Elsheikh M., Conway G.S. The impact of obesity on cardiovascular risk factors in Turner’s syndrome // Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 1998. — 49. — 447-450.
11. Tsuchiya K. et al. Gonadoblastoma: molecular definition of the susceptibility region on the Y-chromosome // Am. J. Hum. Genet. — 1995. — 57. — 1400-1407.
12. Gravholt C.H. Aspects of the treatment of Turner syndrome // Expert. Opin. Pharmacother. — 2001. — 2(10). — 1633-1647.
13. Gravholt C.H. Epidemiological, endocrine and metabolic features in Turner syndrome // Europ. J. Endocrinol. — 2004. — 151. — 657-687.
14. Hultcrantz M. Ear and hearing problems in Turner’s syndrome // Acta Oto-Laryngol. — 2003. — 123. — 253-257.
15. El-Mansoury M. et al. Hypothyroidism is common in Turner syndrome: results of a five-year follow-up // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2005. — 90. — 2131-2135.
16. Kim J.Y., Rosenfeld S.R., Keyak J.H. Increased prevalence of scoliosis in Turner syndrome // J. Pediatr. Orthop. — 2001. — 21. — 765-766.
17. Gravholt C.H. et al. Metabolism, Lipid Metabolism and Cardiovascular Risk Factors in Adult Turner’s Syndrome // Diabetes Care. — 1998. — 21(7). — 1062-1070.
18. Gravholt C.H. et al. Morbidity in Turner syndrome // J. Clin. Epidemiol. — 1998. — 51. — 147-158.
19. Price W.H. et al. Mortality ratios, life expectancy, and causes of death in patients with Turner’s syndrome // J. Epidemiol. Community Health. — 1986. — 40. — 97-102.
20. Donaldson M.D.C. et al. Optimising management in Turner syndrome: from infancy to adult transfer // Arch. Dis. Child. — 2006. — 91. — 513-520.
21. Dhooge J. et al. Otologic disease in Turner syndrome // Otol. Neurotol. — 2005. — 26. — 145-150.
22. Stenberg A.E. et al. Otological problems in children with Turner’s syndrome // Hear. Res. — 1998. — 124. — 85-90.
23. Bonamico M. et al. Prevalence and clinical picture of celiac disease in Turner syndrome // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — 87. — 5495-5498.
24. Livadas S. et al. Prevalence of thyroid dysfunction in Turner’s syndrome: a long-term follow-up study and brief literature review // Thyroid. — 2005. — 15. — 1061-1066.
25. Chang P. et al. Renal malformations in children with Turner’s syndrome // J. Formos. Med. Assoc. — 2000. — 99. — 796-798.
26. Rubin K. Turner syndrome and osteoporosis: mechanisms and prognosis // Pediatrics. — 1984. — 102(2). — 481-485.
27. Russell K.A. Orthodontic treatment for patients with Turner syndrome // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. — 2001. — 120. — 314-322.
28. Saenger P. Turner’s syndrome // N. Engl. J. Med. — 1996. — 335. — 1749-1754.
29. Sas T.C., de Muinck Keizer-Schrama S.M. Dutch Advisory Group on Growth Hormone. Turner’s syndrome: a paediatric perspective // Horm. Res. — 2001. — 56(1). — 38-43.
30. Ranke M.B. et al. Spontaneous growth in Turner’s syndrome // Acta Paediatr. Scand. — 1988. — 343. — 22-30.
31. Sybert V.P., McCauley E. Turner’s Syndrome // N. Engl. J. Med. — 2004. — 351. — 1227-1238.
32. Hanton L. et al. The importance of estrogen replacement in young women with Turner syndrome // J. Womens Health (Larchmt). — 2003. — 12. — 971-977.
33. Elsheikh M. et al. Turner’s Syndrome in Adulthood // Endocr. Rev. — 2002. — 23(1). — 120-140.


Вернуться к номеру