Международный эндокринологический журнал 8 (32) 2010

За останні роки досягнуто значних успіхів у розумінні патофізіології і молекулярної генетики цукрового діабету (ЦД). Незважаючи на це, захворювання й надалі залишається серйозною медичною та соціальною проблемою. Пошук шляхів поліпшення допомоги хворим на ЦД передбачає одержання статистично вірогідної інформації відносно епідеміологічної ситуації щодо ЦД та наявності облікованих ускладнень захворювання.

Аналіз статистичних даних за 5 років (2004–2009 pp.) щодо поширеності ЦД серед населення України в регіональному розрізі показав зростання захворюваності щорічно на 4–6 %. Хронічні або пізні ускладнення ЦД є невід’ємним наслідком тривалого й неконтрольованого діабету.

Відповідно до завдань Державної цільової програми «Цукровий діабет» на 2009–2013 роки загальнодержавні заходи з покращення якості медичного обслуговування хворих на ЦД спрямовуються на запобігання розвитку та раннє виявлення ЦД та його ускладнень, зниження рівня первинного виходу на інвалідність у працездатному віці й смертності внаслідок ускладнень, зумовлених захворюванням, та зупинка прогресування хронічних ускладнень. Тому першочерговим завданням закладів охорони здоров’я сьогодні є підвищення ефективності надання медичної допомоги хворим на ЦД шляхом диспансеризації таких пацієнтів із залученням фахівців суміжних служб (хірургів, нефрологів, офтальмологів, невропатологів, гінекологів, психологів та ін.). Боротьба з ЦД полягає в ранньому виявленні хвороби, систематичному нагляді лікарів-ендокринологів та інших спеціальностей, зазначених вище, адекватному лікуванні з метою підтримання компенсації метаболічних розладів і запобігання розвитку тяжких інвалідизуючих ускладнень. Досягнення визначених показників можливе лише при чіткому удосконаленому обліку окремих тяжких ускладнень ЦД, зокрема тяжкого ступеня ретинопатій, гангрен та ампутацій нижніх кінцівок, тяжких гіпоглікемічних станів, випадків смерті, зумовлених ускладненнями ЦД.

Конкретні шляхи реалізації завдань Програми, пов’язаних з удосконаленням лікувально-діагностичної допомоги хворим на ЦД та досягнення відповідних цільових результатів, запланованих Програмою, визначені в «Протоколах надання медичної допомоги хворим за спеціальністю «ендокринологія», що затверджено наказом МОЗ України № 574 від 05.08.2009 року. На сьогоднішній день існують певні труднощі в регіонах щодо реалізації завдань Програми, які пов’язані з визначенням рівня захворюваності на ускладнений ЦД, інвалідності та смертності внаслідок ускладнень, поширеності та частоти виникнення окремих тяжких ускладнень серед хворих на ЦД, що пов’язані з недосконалою системою обліку статистичних даних. Так, не існує єдиної класифікації, методів діагностики ангіопатій, ступеня ішемії при синдромі діабетичної стопи (СДС), ретинопатії, нефропатії та нейропатії. Існуючі міжнародні класифікації, що входять до «Протоколу надання медичної допомоги хворим за спеціальністю «ендокринологія», практично не використовуються суміжними спеціалістами. Так, наприклад, далеко не всі офтальмологи користуються класифікацією діабетичної ретинопатії, хірурги — класифікацією СДС, судинні хірурги — класифікацією ішемічної форми СДС, нефрологи — діабетичної нефропатії. Відсутні однакові підходи до проблеми діабетичної нейропатії між ендокринологами та неврологами. Цей факт диктує необхідність скоординованості та наступності дій лікарів різних спеціальностей, тобто міждисциплінарний підхід до створення медичних протоколів, особливо тих, що стосуються ЦД.

На сьогодні ми маємо в різних областях України суттєві відмінності статистичних даних щодо частки хворих з ускладненнями ЦД від 23,5 до 50,4 % [2]. Це можна пояснити неможливістю повного обстеження на первинному рівні, внаслідок цього недовиявлення ускладнень та, на жаль, нерідко відсутність їх реєстрації. За даними офіційної статистики, в Україні діабетична ретинопатія і нефропатія в 2009 році зареєстровані лише у 13,6 та 5,7 % хворих відповідно, у той час як світові дані вказують на цифри в 3–4 рази вище.

По Вінницькій області кількість зареєстрованих ускладнень ЦД щорічно зростає. Частка хворих з ускладненнями серед загальної кількості протягом останніх п’яти років зростала від 36,9 % (2004 р.) до 42,2 % (2008 p.), але в 2009 році дещо зменшилась та склала 41,6 %. За звітом, загальна захворюваність хворих на ЦД з ускладненнями за 2009 рік по Піщанському району — 410,19, Тиврівському — 270,93 та Чечельницькому — 208,22, тоді як в Оратівському районі — 47,59, Липовецькому — 76,87 та Шаргородському — 87,73.

Облік ретинопатії (без визначення ступеня тяжкості) становить від 21,3 в Липовецькому районі до 122,49 в Барському (на 10 тисяч населення). Це пояснюється недостатньою увагою з боку спеціаліста-ендокринолога або некваліфікованістю лікаря-офтальмолога. За даними галузевої звітності, встановлення кількості ускладнень при ЦД 2-го типу й окремо по ЦД 1-го типу неможливе. Неможливо також визначити кількість ускладнень за ступенем тяжкості. Проте за звітами районних ендокринологів встановлено, що поширеність хворих на ЦД 2-го типу з ускладненнями більша, що зумовлено більш пізнім виявленням цього захворювання, тому відповідно питома вага кількості хворих з ускладненнями на тлі ЦД 2-го типу серед загальної кількості хворих на ЦД 2-го типу також більша та щорічно зростає: 39,8 % — 2004 р., 43,5 % — 2009 р.

За даними структурного аналізу поширеності ускладнень по Вінницькій області, за період з 2004 по 2008 рік поступово збільшується частка ускладнень ЦД серед загальної кількості хворих: діабетична нефропатія — від 7,8 до 11,2 %, ретинопатія — від 15,3 до 17,3 %, полінейропатія — від 25,9 до 30,5 % та ангіопатія — від 31 до 33 %. При порівнянні встановлено, що ці показники вищі від середніх по Україні та літературних даних: нефропатія — 5,3 %, ретинопатія — 14,1 %, дистальна полінейропатія — 27,9 % (В.І. Паньків, 2008), але нижчі від показників в рутинній лікувальній практиці Коломийського району Івано-Франківської області: діабетична ретинопатія — 28,6 %, діабетична нефропатія — 13,7 %, діабетична нейропатія — 23,1 %, синдром діабетичної стопи — 11,5 %. Наведена різниця показників свідчить у першу чергу про недосконалість діагностики та обліку ускладнень ЦД.

В Україні існує єдина методика збору статистичних даних щодо кількості захворювань у населення України. Статистичні дані про чисельність захворювань серед населення в зоні обслуговування медичного закладу подаються за затвердженою наказом МОЗ № 378 від 10.07.2007 року формою звітності № 12 «Звіт про кількість зареєстрованих захворювань в районі обслуговування лікувального закладу». Статистичні дані щодо кількості зареєстрованих хворих у розрізі окремих нозологій на рівні районів області, отриманих відповідно з вищезазначеною формою, узагальнюються в обласних медичних статистичних інформаційно-аналітичних центрах та надаються на рівень МОЗ України. Для оброблення даних в Україні застосовується єдиний програмний продукт «Медстат». Форма та програмний продукт містять таблиці, в які вносяться статистичні дані в певному порядку, згідно з зазначеними строками, графами, рядками. Змінити порядок внесення статистичних даних неможливо. Звітна форма № 12 містить рядки 5.1–5.10, у які вносяться хвороби ендокринної системи та порушення обміну речовин. Джерелом статистичних даних для форми № 12 є первинна медична документація — статистичні талони (Ф. 025-4/0).

Відповідно до існуючої схеми збору та внесення статистичних даних за формою № 12 неможливо обліковувати вперше виявлені ускладнення на тлі ЦД у випадках, коли основне захворювання має стаж, тобто ЦД не вперше виявлений. У рядок 5.9: «...в тому числі цукровий діабет з ускладненнями Е 10–Е 14» — вноситься кількість хворих на ЦД, які мають ускладнення ЦД незалежно від числа ускладнень в одного й того ж хворого та їх характеру, як гострі (такі як кетоацидоз та кома), так і хронічні. Відповідно до назви рядка 5.9 «...в тому числі ЦД...» та вказаного коду захворювання Е 10–Е 14 у графу «в тому числі зареєстровано вперше в звітному році» вноситься число кількості тільки вперше виявленого ЦД з наявними ускладненнями.

З 2008 року в зазначену звітну форму добавлені рядки з метою обліку випадків реєстрації хворих на ЦД з наступними ускладненнями: діабетична ретинопатія, гангрена, зумовлена ЦД, діабетична нефропатія, катаракта. Зовсім відсутні дані про наявність діабетичної дистальної полінейропатії, синдрому діабетичної стопи. Ці рядки містять графи, аналогічні графам вищезгаданого рядка 5.9, відповідно заповнюються за такою самою схемою, а тому в графу «в тому числі зареєстровано вперше в звітному році» вноситься число кількості тільки вперше виявленого ЦД з наявними зазначеними ускладненнями.

Слід зазначити, що вищевикладені окремі пункти питання обліку ускладнень, обумовлених захворюванням на ЦД, не висвітлюють увесь обсяг пов’язаних з цим питанням проблем. Крім цього, залишається дискусійним питання етіології виникнення ускладнень у хворих на ЦД 2-го типу, зокрема у пацієнтів похилого віку, які мають низку супутніх хронічних захворювань зі стажем. На сьогоднішній день з огляду на те, що в оцінці ефективності медичного обслуговування хворих на ЦД та його соціального значення основними є показники рівня поширеності та раннього виявлення ускладнень, зумовлених захворюванням на ЦД, проблема вірогідного обліку ускладнень ЦД є нагальною та потребує невідкладного вирішення.

У резолюції 1-го Конгресу Асоціації ендокринологів України (квітень 2010 р., м. Київ) зазначається, що дуже повільно вирішуються питання щодо ранньої діагностики ускладнень ЦД, що є необхідним для ефективної профілактики таких тяжких ускладнень, як діабетична гангрена, діабетична нефропатія, діабетична ретинопатія, діабетична нейропатія, а також ускладнень серцево-судинної системи. У цьому ж документі як перспективний напрямок наукових досліджень та захід фундаментальної та клінічної діабетології зазначена необхідність ведення об’єктивної статистики таких ускладнень, як діабетична полінейропатія, ураження периферичних судин, синдром діабетичної стопи. Важливо зазначити, що найбільш інформативним джерелом статистичних даних про кількість ускладнень на тлі ЦД у хворих в області є обласний реєстр хворих на ЦД. У Вінницькому обласному клінічному ендокринологічному диспансері з 1998 року ведеться обласний реєстр хворих на ЦД, на основі даних якого можливо здійснення кількісного та структурного аналізу ускладнень у хворих на ЦД, які внесені до реєстру, в розподілі за типом ЦД, віком та статтю хворих, стажу захворювання. Для забезпечення динамічного функціонування реєстру хворих на ЦД необхідно постійне своєчасне надходження об’єктивних даних від первинних ланок надання медичної допомоги.

01.10.2007 року МОЗ України № 609 від «Про удосконалення ендокринологічної допомоги населенню України» були затверджені додаткові негалузеві форми звітності: «Схема звіту про надання ендокринологічної допомоги дорослому населенню» та «Схема звіту про надання ендокринологічної допомоги дитячому населенню», заповнення яких, відповідно, потребує збору додаткової статистичної інформації про кількість ускладнень у хворих на ЦД, вірогідність якої залежить від скоординованості та поступовості дій лікарів різних спеціальностей, зокрема гінекологів, нефрологів, хірургів, педіатрів. Узагальнення цих додаткових даних у розрізі області на сучасному етапі розвитку ендокринологічної служби є тривалим та трудомістким процесом, тому що не створено відповідного програмного продукту. Крім усього зазначеного, фактично не існує критеріїв оцінки ефективності діагностичної та лікувальної роботи фахівців різного профілю, спрямованої на реалізацію завдань Державної цільової програми «Цукровий діабет», тому що визначені цільові показники Програми не відображають темпів зниження виникнення ускладнень на тлі ЦД при невірогідно визначеному стартовому рівні їх поширеності та виявлення на рівні регіону: при цьому зростання чисельності ускладнень можливо розцінити як покращення якості діагностики та обліку, так як і результат неадекватного лікування основного захворювання або його несвоєчасного виявлення.

Порівняння показників захворюваності на ЦД з ускладненнями серед населення Вінницької області за 2008–2009 роки (табл. 1) знаходить і позитивні тенденції у роботі медичних закладів з виявлення та обліку ускладнень на тлі ЦД. Імовірно, зростання показника захворюваності на ускладнений ЦД свідчить про покращення обстеження та обліку хворих на ЦД.

Збільшення кількості зареєстрованих випадків захворювання на ЦД з ускладненнями на первинній ланці відбувається не стільки за рахунок поширеності ретинопатій та нефропатій, скільки за рахунок збільшення кількості випадків діабетичних дистальних полінейропатій або ангіопатій, що в багатьох випадках гіпердіагностовані в медичних закладах первинного та вторинного рівня надання медичної допомоги та не підтверджуються на третинному рівні, при наданні високоспеціалізованої лікувально-діагностичної допомоги.

Різноманітність значень наведених показників у розрізі різних районів області зумовлена також тим фактом, що в Україні, де сільські мешканці становлять 33 % всього населення, рівень захворюваності залежить від доступності медичної допомоги, ступеня її спеціалізації, а також якості обліково-статистичної роботи. Для сільського населення характерними є низькі показники попиту на медичному допомогу за високої потреби в ній. Частота звернень до лікувально-профілактичних закладів сільського населення на 36 % нижча, ніж у містах [2, 4, 5]. За даними останніх років рівень захворюваності в 4–6 разів вищий в сільській місцевості, ніж за даними звернень. Сільські жителі за наявності порушення стану здоров’я досить часто не звертаються до лікувально-профілактичних установ, саме тому діагностика ускладнень ЦД в сільській місцевості менше.

Існують певні труднощі в обліку ускладнень зі сторони судинних змін нижніх кінцівок — діабетичної ангіопатії судин нижніх кінцівок, СДС, гангрен, ампутацій, облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок. Очевидно, що існуючий облік хворих із СДС за вітчизняною класифікацією не відповідає сучасним стандартам. Відсутні чіткі рекомендації щодо діагностики та формулювання виду ускладнення, що призводить до розбіжностей в обліку ускладнень у різних регіонах. Тому, на нашу думку, необхідно розробити нові критерії обліку хворих на СДС. Ураження судин нижніх кінцівок має звичайно комбінований характер (макро-, мікроангіопатія) і важко оцінити лікарю первинної та вторинної ланки (без додаткових методів дослідження), який процес превалює у даного хворого. Кількість зареєстрованих випадків виникнення виразок, флегмон, гангрен (з урахуванням класифікації за Вагнером) у хворих з ЦД, пролікованих як в стаціонарі, так і амбулаторно, має бути чітко фіксований у звітах. Слід ураховувати, що в одного хворого за рік може бути декілька випадків ускладнень СДС або рецидивів.

Кількість операцій у хворих на СДС — слід обліковувати як високі ампутації (трансфеморальні, транстібіальні), так і малі операції на стопі (некректомія, розкриття та дренування гнійних запливів, дерматопластика, ампутація пальців, резекція стопи). Необхідно обліковувати кількість хворих, які раніше перенесли високі ампутації та малі ампутації.

Важливим є факт, що мікроангіопатії, які є основним фактором розвитку діабетичних хронічних ускладнень, виникають не у всіх хворих та можуть мати різну тяжкість перебігу та їх клінічні прояви не завжди збігаються з тяжкістю перебігу ЦД.

З одного боку, мала кількість ускладнень може розцінюватися як прояв ефективного лікування, але, аналізуючи ці показники в розрізі районів області, видно, що відсутність належного обліку ускладнень саме в тих районах, де відсутні кваліфіковані кадри (ендокринологи, окулісти та інші). Матеріально-технічна база первинного та вторинного рівня не дає можливості діагностування ускладнення на ранніх стадіях, що призводить до несвоєчасного адекватного лікування.