Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 4 (36) 2011

Вернуться к номеру

Вторичные формы синдрома поликистоза яичников (обзор литературы)

Авторы: Хайдарова Ф.А., Музафарова С.А., Каланходжаева Ш.Б., Максудова Ф.Т., РСНПМЦ эндокринологии МЗ Республики Узбекистан, Ташкентский педиатрический медицинский институт МЗ РУз

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати

Признаки гиперандрогенизации и менструальная дисфункция, проявляющиеся хронической ановуляцией, являются одной из наиболее часто встречающихся патологий эндокринной системы, наблюдаемых у женщин репродуктивного возраста [2]. Приблизительно у 95 % таких женщин обнаруживается синдром поликистозных яичников (СПКЯ), характеризующийся эндокринными нарушениями и наличием поликистозных яичников по данным ультразвуковой эхографии (УЭ) [3, 16]. Однако клинические и эндокринные проявления СПКЯ носят разнообразный и неспецифический характер, а вопрос, является ли СПКЯ единым синдромом, до сих пор остается предметом споров [16], поскольку такие же клинические, эндокринные и/или УЭ-проявления могут наблюдаться при некоторых других состояниях [12]. В последнее время в литературе рассматриваются вопросы патогенеза, лечения и влияния осложнений СПКЯ на состояние здоровья женщины, однако мало информации о других заболеваниях, похожих фенотипически на СПКЯ.

Состояния, связанные  с фенотипом СПКЯ

Стероидогенная недостаточность  надпочечников и яичников  и преждевременное половое созревание

Различают врожденную дисфункцию коры надпочечников (ВДКН) как классического вида (полная ферментная недостаточность клинически проявляется с рождения), так и развивающуюся позже в течение жизни (постнатальная форма). Недостаточность 21-гидроксилазы, 11-гидроксилазы или 3b-гидроксистероиддегидрогеназы связана с повышенной секрецией АКТГ, приводящей к избытку андрогенов и поликистозному поражению яичников в связи с блокированием биосинтеза кортизола [4]. Недостаточность 21-гидроксилазы и постнатальная форма представляют собой наиболее общую форму ВДКН и в зависимости от этнической принадлежности наблюдаются у 1–5 % женщин с гиперандрогенемией. Пораженные поликистозом яичники обнаруживаются приблизительно у 83 % больных ВДКН женщин в репродуктивном возрасте и у 76 % — в постменопаузальный период. Реакция 17-гидроксипрогестерона на прием лейпролида, одного из агонистов гонадотропинвысвобождающего гормона, больными с классической ВДКН аналогичны реакции женщин с СПКЯ [7]. Однако, несмотря на зарегистрированную у всех больных с ВДКН гиперпродукцию андрогенов надпочечниками и яичниками, поражение яичников поликистозом распознается лишь у части таких больных. Это наводит на мысль о том, что морфологическое изменение состояния яичников может не зависеть от избытка андрогенов. У больных с ВДКН наблюдаются повышенные уровни инсулина и инсулинорезистентность (ИР), еще более усиливающие продуцирование андрогенов надпочечниками и яичниками и, вероятно, вносящие свой вклад в развитие поликистоза яичников, а также метаболического синдрома, проявляющегося в виде гиперинсулинемии, гиперлипидемии, снижения уровня холестерина, липопротеинов высокой плотности и нарушения толерантности к глюкозе. Недостаточность 3b-гидроксистероиддегидрогеназы представляет собой исключительно редкое явление, есть описание всего лишь нескольких случаев недостаточности 17-кетостероидредуктазы и ароматазы. Однако недостаточность 11-гидроксилазы может встречаться гораздо чаще, чем это отмечалось ранее; при этом, по имеющимся данным, в одной из турецких популяций больных с СПКЯ она может выявляться у 5–10 % больных [18]. Аналогично этому повышенные уровни надпочечниковых андрогенов, увеличение распространенности поликистоза яичников (ПКЯ) обнаруживаются у девочек с преждевременным адренархе (т.е. ростом лобковых волос в возрасте 8 лет при отсутствии каких-либо признаков истинного полового созревания или дисфункции надпочечников). Более того, у девочек с нелеченым преждевременным половым созреванием выявляются яичники большего объема и, возможно, высокая распространенность ПКЯ, не поддающаяся стандартному лечению даже аналогами гонадотропин-высвобождающего гормона и гормона роста (ГР).

Андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников и яичников

Как аденомы, так и карциномы надпочечников, а также большое множество опухолей яичников могут иметь такие проявления, как маскулинизация (клиторомегалия, огрубление голоса, фронтальное облысение и мышечная гипертрофия), гиперандрогенизм (ГА) и хроническая ановуляция [12]. К наиболее общим маскулинизирующим опухолям яичников относится аррено­бластома (опухоль клеток Сертоли и Лейдига), которая в некоторых случаях бывает гонадотропинчувствительной. Среди других опухолей, которые стимулируют развитие СПКЯ, можно перечислить опухоли клеток Бергера, доброкачественные тератомы и другие опухоли надпочечников, при этом клиническая картина диффузной гиперплазии тека-клеток яичника может быть сходной и связанной с выраженной ИР. Предполагать наличие этих опухолей можно при стремительном начале развития и тяжести симптомов, а также при необычно высоких уровнях андрогенов. Есть сведения об опухолях медленного развития с проявлениями эндокринных (в том числе повышенные уровни лютеинизирующего гормона) и УЭ-особенностей СПКЯ [12]. У больных с андрогенсекретирующими опухолями клинические проявления начинаются несколько позже. Для больных с андрогенсекретирующими опухолями характерны высокие уровни андрогенов. Также нужно отметить, что уровень тестостерона выше 7 нмоль/л–1 должен насторожить врача для диагностического поиска гормонпродуцирующей опухоли. Важны своевременное установление диагноза и лечение таких опухолей, в особенности при наличии карциномы надпочечников, поскольку это напрямую связано с риском летального исхода [8].

Синдром Кушинга

Синдром Кушинга (СК) — это клинические симптомы какого-либо из следующих состояний: опухоли гипофиза, эктопически секретирующей АКТГ опухоли либо аденомы или карциномы надпочечников. Почти у всех женщин с СК развивается гирсутизм, а у 70–80 % — менструальная дисфункция. Выявлена отрицательная корреляция между менструальной дисфункцией и уровнем кортизола, но не сывороточными уровнями андрогенов или эстрадиола, что дает возможность предположить, что менструальная дисфункция связана со степенью гиперкортизолемии [11]. ПКЯ также выявлен у 46 % больных с СК, в том числе и у больных с низкими уровнями гонадотропинов. При этом у всех больных были низкими уровни глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), вероятно, вследствие ИР и гиперинсулинемии (ГИ), которые провоцируют развитие гирсутизма при нормальных уровнях андрогенов. Поэтому было выдвинуто предположение, что при умеренно повышенных уровнях кортизола стимулирование яичников гонадотропином и секреция эстрадиола сохраняются, приводя к развитию фенотипа СПКЯ под влиянием сопутствующей ГИ или без таковой. В противоположность этому у больных с высоким уровнем кортизола развивается гипогонадотропный гипогонадизм. В этой ситуации сохранение морфологии ПКЯ, несмотря на недостаточность стимулирования гонадотропинами, можно отнести на счет выраженной ГИ и ее влияния на состояние яичников и секрецию стероидных гормонов [11].

Акромегалия

Причиной развития акромегалии почти всегда является опухоль гипофиза, автономно секретирующая ГР, при этом приблизительно в 40–80 % случаев она связана с гирсутизмом и менструальной дисфункцией. Хотя у большинства больных с менструальной дисфункцией обнаруживаются опухоли больших размеров при полной или частичной недостаточности гонадотропина и/или гиперпролактинемии, что приводит к развитию СПКЯ. Показано, что у таких больных уровень эстрогенов в пределах нормы, опухоли меньших размеров при сохранении секреции гонадотропина, а эндокринологический профиль аналогичен таковому при СПКЯ [10]. Обратная взаимосвязь низкого уровня СССГ и уровня ГР при гипоэстрогении является, возможно, патогенетическим звеном развития гирсутизма при нормальном уровне андрогенов. Хотя УЭ яичников у таких больных систематически не проводилась, было выдвинуто предположение, что на продуцирование стероидных гормонов, уровни ГСПГ и функцию яичников могут влиять либо избыток гормона роста/инсулиноподобного фактора роста 1, либо ИР, индуцирующие таким образом развитие СПКЯ [10].

Гиперпролактинемия

К основным проявлениям гиперпролактинемии (часто являющейся следствием активности автономно секретирующих пролактин опухолей гипофиза) относятся менструальная дисфункция, гирсутизм, себорея, повышенные уровни дегидроэпиандростерон сульфата, у таких больных также отмечается наличие ПКЯ. В ходе некоторых ретроспективных исследований данных о больных с гиперпролактинемией выявлено, что распространенность гирсутизма и ПКЯ составляет 50–67 % соответственно, а уровни тестостерона выше у больных с ПКЯ [1, 9]. Кроме того, было выдвинуто утверждение о роли экспрессии рецептора пролактина в надпочечнике, а значит, и возможном прямом воздействии повышенных уровней пролактина на надпочечниковый стероидогенез. Однако до сих пор не проводилось исследований распространенности ПКЯ у женщин с различными причинами развития гиперпролактинемии, и поэтому указанная связь не может быть патогенетически обоснованной.

Глюкокортикоидрезистентные состояния

Глюкокортикоидная резистентность является результатом частичной и/или генерализованной неспособности глюкокортикоидов оказывать свое влияние на ткани-мишени. Это состояние связано с компенсаторными повышениями циркулирующих уровней АКТГ и кортизола, при этом первый из них способствует избыточной секреции андрогенов надпочечников. У женщин гиперандрогенизм может вызывать акне, гирсутизм, менструальную дисфункцию, бесплодие, имитирующие фенотип СПКЯ. Однако нет точных данных о распространенности ПКЯ в этой группе больных.

Состояния измененного метаболизма  глюкокортикоидов

Изменения каскадов ферментных реакций, задействованных в метаболизме кортизола, связаны с повышенной секрецией АКТГ и, как следствие, секрецией андрогенов, прежде всего надпочечниками, а также яичниками, поскольку АКТГ может стимулировать тека-клетки яичников и оказывать влияние на уровни ЛГ, а значит, и на стероидогенез яичников [19]. Таким образом, такие редкие виды недостаточности, как недостаточность 11-оксиредуктазы, которая пре­вращает неактивный кортизон в кортизол, связаны с усиленным метаболизмом кортизола, гиперсекрецией АКТГ и сопутствующими гирсутизмом и аменореей. Аналогично этому гиперактивность 5a-редуктазы, вовлеченной в метаболизм как кортизола, так и тестостерона, способствует усилению расщепления кортизола и, как следствие, гиперсекреции АКТГ и развитию гиперандрогенизма, а также превращению тестостерона в более активные метаболиты, например дигидротестостерон, приводя к развитию гирсутизма. Тем не менее оба этих состояния считаются очень редкими причинами СПКЯ [12].

Синдромы выраженной гиперинсулинемии  и инсулинорезистентности

Составными частями синдрома под сокращенным названием ГАИР-АН являются гиперандрогенизм, инсулинорезистентность и acantosis nigricants (акантоз). При этом синдроме первичными патофизиологическими нарушениями являются ИР и ГА, а акантоз — вторичным патологическим процессом. Однако, несмотря на то что его клиническая картина часто бывает очевидной, этот синдром также часто принимают за одно из проявлений ИР. У больных этим синдромом степень тяжести ИР имеет положительную корреляцию со степенью тяжести ГА [17]. Гиперинсулинемия, по-видимому, стимулирует стероидогенез яичников напрямую, тогда как ГА сам по себе индуцирует ИР.

Сахарный диабет 2-го типа

СПКЯ выявляется приблизительно у 68–82 % женщин репродуктивного возраста, страдающих сахарным диабетом (СД) 2-го типа, а признаки ГА и менструальной дисфункции — более чем у половины [5]. Корреляции между особенностями метаболизма и репродукции наводят на мысль об общем стимулирующем влиянии инсулина на яичники, однако, предположение, что больные СД 2-го типа и СПКЯ должны быть более инсулинорезистентны в отличие от больных без СПКЯ, подтверждения во всех исследованиях не получило. Не у всех женщин с гиперинсулинемией при СД 2-го типа развивается СПКЯ. Это позволяет предположить, что наличие только гиперинсулинемии не приводит к данной патологии яичников.

Гестационный сахарный диабет

У женщин, перенесших гестационный сахарный диабет (ГСД), наблюдается более высокая заболеваемость ПКЯ, приблизительно 30–50 % [13, 14], и более высокая секреция андрогенов. При этом у женщин с ГСД в анамнезе и ПКЯ также повышены частота менструальной дисфункции и гиперпродукция андрогенов яичниками. Более низкая распространенность поликистоза яичников при перенесенном ГСД по сравнению с СД 2-го типа может объясняться тем фактом, что ГСД развивается только у фертильных женщин, имеющих СПКЯ в стадии формирования. В ходе всех этих исследований основным критерием для идентификации больных с СПКЯ-подобным фенотипом было наличие ПКЯ на УЭ. Поскольку у женщин с ГСД и СПКЯ наблюдаются нарушения секреции инсулина, а риск развития у них СД 2-го типа повышен, наличие ПКЯ на УЭ может служить прогностическим фактором изменения толерантности к глюкозе во время и после беременности [13].

Ожирение

Ожирение модифицирует инсулиночувствительность и секреторную динамику гонадотропина и может быть связано с гиперандрогенемией и аменореей, имитируя, таким образом, СПКЯ. Образование тестостерона из андростендиона усиливается, и вследствие снижения уровня ГСПГ повышается индекс свободного андрогена. Выявлена отрицательная корреляция между свободным тестостероном и ГСПГ, особенно при ожирении центральной части тела. Это связано с высокой распространенностью симптомов СПКЯ у данной категории пациенток [6, 15]. Тем не менее на сегодняшний день исследований, рассчитанных на перспективу, для оценки точной распространенности ПКЯ у страдающих ожирением женщин не проводилось.


Список литературы

1. Abdel G. et al. Implications of ultrasonically diagnosed polycystic ovaries. I. Correlations with basal hormonal profiles // Hum. Reprod. — 1992. — Vol. 7. — P. 453-457.

2. Balen A., Rajkowha M. Polycystic ovary syndrome — a systemic disorder? // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. — 2003. — Vol. 17. — P. 263-274.

3. Carmina E., Lobo R. Polycystic ovaries in hirsute women with normal menses // Am. J. Med. — 2001. — Vol. 111. — P. 602-606.

4. Charmandari E. et al. Children with classic congenital adrenal hyperplasia have elevated serum leptin concentrations and insulin resistance: potential clinical implications // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87. — P. 2114-2120.

5. Conn J. The prevalence of polycystic ovaries in women with type 2 diabetes mellitus // Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 2000. — Vol. 52. — P. 81-86.

6. Gambineri A. et al Obesity and the polycystic ovarysyndrome // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 2002. — Vol. 26. — P. 883-896.

7. Ghizzoni L. et al. Pituitary-ovarian responses to leuprolide acetate testing in patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1996. — Vol. 81. — P. 601-606.

8. Icard P. et al. Adrenocortical carcinomas: surgical trends and results of a 253-patient series from the French Association of Endocrine Surgeons study group // World J. Surg. — 2001. — Vol. 25. — P. 891-897.

9. Isik A. et al. Endocrinological and clinical analysis of hyperprolactinemic patients with and without ultrasonically diagnosed polycystic ovarian changes // Gynecol. Obstet. Invest. — 1997. — Vol. 43. — P. 183-185.

10. Kaltsas G. et al. Menstrual irregularity in women with acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999. — Vol. 84. — P. 2731-2735.

11. Kaltsas G. et al. How common are polycystic ovaries and the polycystic ovarian syndrome in women with Cushing’s syndrome? // Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 2000. — Vol. 53. — P. 493-500.

12. Kaltsas G. et al. The value of the low-dose dexamethasone suppression test in the differential diagnosis of hyperandrogenism in women // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2003. — Vol. 88. — P. 2634-2643.

13. Koivunen R. et al. Metabolic and steroidogenic alterations related to increased frequency of polycystic ovaries in women with a history of gestational diabetes // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86. — P. 2591-2599.

14. Kousta E. et al. The prevalence of polycystic ovaries in women with a history of gestational diabetes // Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 2000. — Vol. 53. — P. 501-507.

15. Laitinen J. et al. Body size from birth to adulthood as a predictor of self-reported polycystic ovary syndrome symptom // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. —2003. — Vol. 27. — P. 710-715.

16. Lobo R., Carmina E. The importance of diagnosing the polycystic ovary syndrome // Ann. Intern. Med. — 2000. — Vol. 132. — P. 989-993.

17. Pfeifer S. et al. Clearance of acanthosis nigricans associated with the HAIR-AN syndrome after partial pancreatectomy: an 11-year follow-up // Postgrad. Med. J. — 1999. — Vol. 75. — P. 421-422.

18. Sahin Y., Kelestimur F. The frequency of late-onset 21-hydroxylase and 11 b-hydroxylase deficiency in women with polycystic ovary syndrome // Eur. J. Endocrinol. — 1997. — Vol. 137. — P. 670-674.

19. Walker E., Stewart P. 11b-Hydroxysteroid dehydrogenase: unexpected connections // Trends Endocrinol. Metab. — 2003. — Vol. 14. — P. 334-339.


Вернуться к номеру