Международный эндокринологический журнал 3(5) 2006

Лейомиома матки — наиболее распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов, частота выявления которой в активном репродуктивном возрасте составляет 25-40%, а в пременопаузальном возрастает до 50% [5]. По данным результатов морфологического исследования срезов маток, удаленных по различным причинам, частота встречаемости данного заболевания еще выше — до 77-94% [13]. Лишь у трети пациенток лейомиома протекает бессимптомно [5], у большинства же развиваются нарушения менструального цикла по типу менометроррагий, болевой синдром, расстройства функции тазовых органов и другие симптомы, значительно снижающие качество жизни. По данным нашей клиники, за последнее десятилетие частота симптомного течения лейомиомы возросла с 61,3 до 73,5% [9].

К сожалению, несмотря на значительный прогресс современной фармакологии и внедрение новых технологий, основным методом лечения лейомиомы матки продолжает оставаться хирургический. Наиболее частой операцией по поводу лейомиомы является гистерэктомия, которая не только ведет к безвозвратной потере репродуктивной функции, но и значительно усугубляет течение нейроэндокринных и психоэмоциональных расстройств [10, 12, 15]. Следует отметить, что средний возраст выявления лейомиомы матки — 32,8 ± 0,47 года, а показания к активному хирургическому лечению возникают в среднем в возрасте 44,4 ± 0,29 года [8], то есть в наиболее социально активном периоде жизни женщины. Поэтому современный подход к лечению лейомиомы матки заключается в совершенствовании и внедрении в практику органосохраняющих методик, среди которых наиболее проверенными временем являются гормонотерапия и консервативная миомэктомия лапаротомным, лапароскопическим или гистероскопическим путем. Применение гормонотерапии, являющейся довольно эффективным в отношении купирования симптомов опухоли методом терапии миомы, зачастую дает временный эффект, так как длительное назначение гормональных препаратов нередко сопряжено с риском возникновения побочных системных эффектов. Миомэктомия — операция, позволяющая сохранить менструальную и репродуктивную функцию, однако риск, связанный с открытым хирургическим вмешательством (риск кровопотери, анестезиологических, тромбоэмболических осложнений), психотравмирующее воздействие на пациентку самого факта операции, а также отдаленные результаты — развитие спаек, снижающих фертильность, риск гистопатического разрыва матки при последующих беременностях побуждают к поиску и развитию новых органосохраняющиих методов. Следует отметить, что у 25-30% женщин после консервативной миомэктомии возникают рецидивы лейомиомы [3, 5, 15], при этом у 10% — в первые 5 лет после операции [12].

Поиск минимально инвазивных технологий привел к внедрению в качестве альтернативы операции билатеральной эмболизации маточных артерий. Эндоваскулярные методы в акушерстве и гинекологии применяются с 70-х годов. С целью остановки послеродовых кровотечений, кровотечений при трубной и шеечной локализации беременности, после кесарева сечения и других операций, при артериовенозных мальформациях, онкологичеких заболеваниях, а также с профилактической целью для уменьшения объема кровопотери первоначально применяли эмболизацию a.hypogastrica и a.iliaca interna, затем — a.uterina. Логическим продолжением стали работы французского хирурга-гинеколога Jacqes Ravina, который в 1990 году с целью уменьшения возможной интраоперационной кровопотери применил эмболизацию маточных артерий (ЭМА) у женщин с лейомиомой матки перед гистерэктомией и получил парадоксальный эффект: пациентки в последующем отказывались от операции в связи с исчезновением симптомов. При ультразвуковом исследовании было обнаружено уменьшение размеров опухоли. В 1995 г. Jacqes Ravina опубликовал результаты исследования эффективности ЭМА в качестве самостоятельного метода лечения лейомиомы матки у 16 пациенток [12, 14]. С этого момента началось широкое внедрение данного метода в практику, и в настоящее время выполняется более 100 тысяч подобных вмешательств в год [1-3, 6, 7]. В Украине ЭМА в качестве метода лечения лейомиомы применяется с 1998 года.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 2 группы женщин в возрасте от 26 до 54 лет (средний возраст составил 41,2 ± 4,7 года) с симптомной лейомиомой матки, которым была произведена ЭМА. Все пациентки имели показания к оперативному лечению (нарушения менструального цикла по типу метроррагий, менометроррагий, анемия, болевой синдром, симптомы сдавления смежных органов — учащенное мочеиспускание, дизурические явления, нарушение функции кишечника), однако отказывались от операции и настаивали на сохранении матки либо имели противопоказания к оперативному лечению.

Эмболизация маточных артерий проводилась путем пункции и катетеризации бедренной артерии по методике Сельдингера с последующим проведением катетера под контролем ангиографии во внутренние подвздошные и затем — маточные артерии. После рентгенографического контроля местонахождения катетера производили окклюзию маточных артерий поочередно с обеих сторон путем введения пенополиуретановых эмболов размером 400-1000 микрон. Количество вводимого эмболизата зависело от индивидуальных особенностей пациенток — размеров и васкуляризации лейомиомы, диаметра и извитости сосудов и т.д. Критерием завершения введения вещества являлось появление симптома «стояния контраста» и возникновение рефлюкса контрастного вещества.

Основную группу составили 56 женщин, которым помимо общеклинического обследования, необходимого перед операцией, проводилось ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированирем, гистологическое исследование эндометрия (раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки или аспирационная биопсия у молодых женщин при отсутствии патологии эндометрия по данным УЗИ), онкоцитологическое исследование, кольпоскопия, бактериоскопическое и бактериологическое исследования, МРТ — по показаниям. В предоперационном периоде проводили специальную подготовку, включающую: этиотропную антибактериальную, противовоспалительную и иммуномодулирующую терапию; антистрессовое лечение; лечение патологии эндометрия и шейки матки; коррекцию сопутствующей патологии щитовидной железы; коррекцию экстрагенитальной патологии и нарушений в системе гемостаза; при величине миомы 16 и более недель беременности или диаметре наибольшего узла 10 см и более — медикаментозное уменьшение размеров миомы, а в послеоперационном периоде назначали ципрофлоксацин, метронидазол, флуконазол и диклофенак. Группу сравнения составили 42 женщины, которые попали в клинику уже после ЭМА и которым была произведена ЭМА при наличии лишь стандартного набора обследований без предварительной подготовки. Назначение терапии в послеоперационном периоде проводилось эмпирически по мере возникновения симптомов.

Группы были сопоставимы по возрасту и исходной величине матки. Пациентки находились под наблюдением в течение года. Проводилась оценка клинической симптоматики, динамики уменьшения размеров матки и лейомиоматозных узлов на основании данных ультразвукового исследования и частоты осложнений. Объем матки и доминантного узла вычислялся по формуле: 0,523 х (А х В х С), где А — продольный, В — передне-задний, С — поперечный размеры. Выраженность болевого синдрома оценивали методом многомерной семантической дескрипции с применением Мак-Гиловского опросника. Математическая обработка проводилась с использованием стандартных статистических методов при помощи программы Office Microsoft Excel. Различия считали достоверными при р > 0,05.

Результаты исследования

В результате проведенных исследований в обеих группах после проведения ЭМА было отмечено значительное уменьшение частоты симптомов лейомиомы матки (рис.1), более выраженное в основной группе. Так, частота менометроррагий в основной группе уменьшилась на 78,4% от первоначального количества, в группе сравнения — на 72,4% (р > 0,05); симптомов сдавления смежных органов — соответственно на 84,6 и 62,5% (p < 0,05); хронических тазовых болей — на 53,2 и 33,3% (p < 0,05); альгоменореи — на 50 и 33,3% (p < 0,05); бесплодия — на 20 и 14,3% (p < 0,05). Об эффективности ЭМА в отношении лечения бесплодия по результатам данных исследований судить нельзя, так как большинство женщин не планировали иметь детей. Однако наступление беременности было отмечено у 4 женщин из основной группы: одни физиологические роды в срок, один аборт, одна замершая беременность и у одной пациентки беременность прогрессирует; в группе сравнения — одни физиологические роды.

В основной группе отмечен также более быстрый темп редукции симптоматики, в частности менструальных маточных кровотечений (рис. 2). Так, меноррагии у большинства женщин прекращались уже через месяц после ЭМА — во время первой менструации. При этом средний объем менструальной кровопотери, оцененный по количеству использованных женщиной прокладок за время менструации, в основной группе был значительно ниже (18,8 ± 7,5), чем в группе сравнения (26,3 ± 5,4; р < 0,05).

Темп уменьшения размеров матки в основной группе также был выше, чем в группе сравнения (рис. 3). При этом наиболее высокий темп уменьшения объема матки в обеих группах наблюдался в первые 3 месяца. В среднем объем матки в основной группе уменьшился на 66,1%, объем узла — на 70,9%, в группе сравнения — соответственно на 44,5 и 59,4% (р_{1-3, 2-4} < 0,05).

При сравнении динамики объемов матки и доминантного узла лейомиомы в основной группе (табл. 1, рис. 4) отмечен более быстрый темп уменьшения объема узла по сравнению с показателем общего объема матки, что свидетельствует о первоочередном уменьшении собственно узлов миомы и в последующем — гипертрофированного миометрия.

Спорным остается вопрос о возможности и необходимости применения агонистов Гн-Рг (аГн-Рг) с целью уменьшения размеров опухоли перед ЭМА. Некоторые авторы связывают случаи неэффективности ЭМА с применением аГн-Рг в предоперационном периоде, считая, что после прекращения действия данных препаратов спазм, вызванный гипогормонемией, проходит и возможна реканализация сосудов лейомиомы [4, 11]. В нашем исследовании было 12 женщин, применявших перед ЭМА препараты группы аГн-Рг, при этом темп уменьшения объма матки у них был выше (рис. 4) средних показателей.

Постэмболизационный синдром (боли внизу живота, общее недомогание, субфебрилитет, тошнота, иногда рвота) был отмечен у 47 (83,93%) женщин основной группы, в то время как в группе сравнения — у всех пациенток. Средняя длительность субфебрилитета в основной группе составила 5,8 ± 1,3 дня, в группе сравнения — 11,2 ± 2,2 (р < 0,05); длительность болевого синдрома при среднем ранговом индексе боли более 20 баллов согласно Мак-Гилловскому опроснику — соответственно 8,1 ± 1,3 дня и 12,7 ± 1,7 дня (р < 0,05), что свидетельствует о меньшей частоте и степени выраженности постэмболического синдрома при проведении соответствующей подготовки к ЭМА и назначении антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

В литературе описаны случаи миграции и рождения лейомиоматозных узлов при их субмукозной или интрамуральной с центрипетальным ростом локализации вследствие уменьшения размеров матки и «выталкивания» ею узлов наружу. В нашем исследовании самостоятельное рождение или удаление рождающихся узлов наблюдалось у 16 (28,6%) женщин основной группы (несколько выше, чем по данным литературы, — 6-12%, из них: удаление 1 раз у 8 женщин (14,3%), 2 раза — у 2 (3,6%), 3 раза — у 1 (1,8%), самостоятельное рождение — у 5 (8,9%), в том числе у 1 женщины троекратное. Экспульсия узлов наблюдалась в период от 2 недель до 3 мес., в среднем — через 2 месяца после эмболизации. При этом темп уменьшения объема матки в случаях рождения узлов значительно превышал соответствующий средний показатель (рис. 4). В группе сравнения самостоятельное рождение узлов отмечено у 3 (7,14%) женщин, удаление произведено у 4 (9,5%) пациенток (всего 7 — 16,64%). Ни в одном из этих случаев не понадобилось удаления матки. На основании вышеизложенного экспульсию лейомиоматозных узлов мы склонны расценивать не как осложнение ЭМА, а как благоприятное течение постэмболизационного периода, при котором появляется возможность эвакуации узлов вагинальным путем.

У 2 пациенток из группы сравнения (4,76%) имел место гнойный эндометрит и у 4 (9,52%) — метрит в сочетании с обострением хронического аднексита. В основной группе осложнение воспалительного характера в виде метрита с обострением хронического аднексита было отмечено лишь у 1 (1,79%) пациентки (р < 0,05). Во всех случаях проведена адекватная противовоспалительная терапия, которая была эффективной.

Экстирпация матки произведена только у 1 (2,38%) пациентки из группы сравнения в связи с неэффективностью эмболизации и наличием сопутствующей эндометриоидной кисты яичника.

На протяжении 12 мес. наблюдения только у 1 (1,79%) женщины возникла простая железистая гиперплазия эндометрия, в то время как в группе сравнения у 4 (9,52%) пациенток имела место гиперплазия эндометрия, в том числе у 1 (2,38%) — комплексная, еще у 2 (4,76%) — полипы эндометрия и цервикального канала, у 3 (7,14%) женщин — дисплазия шейки матки.

Аменорея имела место у 2 пациенток основной группы, из которых стойкая аменорея — у одной, находившейся в периоде перименопаузы. В группе сравнения только у одной женщины была отмечена преходящая аменорея.

Таким образом, наш опыт применения ЭМА доказывает высокую эффективность и низкую частоту осложнений данного метода лечения лейомиомы матки, который можно считать достойной альтернативой классическому хирургическому вмешательству. Полученные результаты сравнимы с данными других исследователей, хотя была отмечена несколько большая частота экспульсий узлов миомы. Возможно, это связано с большей частотой субмукозной и интрамуральной с центрипетальным ростом локализации узлов в исследуемых группах. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что тщательное предоперационное обследование с проведением специфической индивидуализированной подготовки, назначение антибактериальной терапии в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами способствуют повышению эффективности ЭМА, уменьшению интенсивности и продолжительности постэмболизационного синдрома и снижению частоты осложнений. Это позволяет рекомендовать проведение полного обследования, дифференциальной подготовки, а в послеоперационном периоде — назначение антибактериальных препаратов в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами во всех случаях проведения ЭМА с целью лечения лейомиомы матки.