Международный эндокринологический журнал 5 (37) 2011

Несмотря на определенные успехи в выявлении, лечении и профилактике, сахарный диабет (СД) представляет собой серьезную медико-социальную проблему и для Австралии. Количество зарегистрированных больных СД приближается к 850 тысячам (13 % из них — больные СД 1-го типа), что составляет примерно 3,5 % населения страны. Однако, как и в большинстве других стран, научные эпидемиологические исследования позволяют считать, что фактическое количество таких больных значительно выше. Предполагается, что с учетом лиц с латентно протекающим CД и другими скрытыми формами этого заболевания количество больных в Австралии составляет примерно 1,5 миллиона человек и превышает 5 % от общей численности населения (2011 г.). По данным на 2010 г., каждый четвертый австралиец в возрасте старше двадцати пяти лет входит в группу лиц, больных СД, либо имеет риск заболевания этим недугом из-за метаболических нарушений. В возрасте старше 65 лет диабетом болеет каждый пятый житель Австралии, и примерно 70 % людей в возрасте старше пятидесяти лет входят в группу риска. Ежегодно количество больных СД в стране увеличивается на 25–26 тысяч человек, диабетом заболевает более 4000 детей (около двадцати детей на каждые 100 000 населения).

Австралийские эндокринологи (в частности, экс-президент Международной диабетической федерации, известный сиднейский педиатр профессор Мартин Силинк) обращают внимание на ранее не наблюдавшийся эпидемиологический феномен заболеваемости СД — возрастание случаев СД 2-го типа не только среди пожилых, но и среди лиц молодого возраста и даже детей. В детской эндокринологической клинике Сиднея каждый пятый подросток, у которого впервые был выявлен диабет, заболел СД 2-го типа! В среднем ежедневно СД впервые диагностируется в 80–100 случаях.

Столь высокий уровень заболеваемости объясняется не только общеизвестными факторами риска, но и демографическими особенностями этой многонациональной страны. В Австралии значителен удельный вес (25 %) родившихся в других странах. Около 30 % населения — иммигранты в первом поколении и их дети. Если среди родившихся в Австралии доля больных СД составляет 3 %, то среди жителей страны, родившихся в Южной, Центральной и Юго-Восточной Азии, этот показатель колеблется от 6,6 до 9 %. Между тем в потоке переезжающих на постоянное жительство в Австралию доминируют выходцы именно из этих стран и других регионов, в которых распространенность диабета достигает 7–8 % и более. Например, уже сейчас заболеваемость взрослых в крупных городах Юго-Восточной Азии, Индии, Бангладеш, Пакистана, Шри-Ланки и т.д. превышает 10–15 % от общей численности населения. Контингентом высокого риска являются и аборигены Австралии, у которых также высок уровень заболеваемости диабетом. Среди взрослых аборигенов Австралии им болеет более 25 % популяции, у 6 % детей аборигенов в возрасте до четырнадцати лет это заболевание обнаружено в скрыто протекающей форме. По мнению профессора Пола Зиммета, директора Международного института диабета в Мельбурне, в перспективе такая ситуация вообще может угрожать существованию аборигенов Австралии.

Число госпитализированных больных с СД и его осложнениями в 2008 г. составляло около 1500 на 100 000 населения, что в три раза превышает аналогичный показатель в 1993–1994 гг. Основную долю госпитализированных составляют больные СД, осложненным заболеваниями сердца и сосудов (более 40 %) и почек (около 30 %).

На лечение СД затрачивается значительная часть общегосударственных расходов на медицину. Среднегодовая сумма этих расходов на одного больного диабетом колеблется от 2500 до 5000 долларов и в целом достигает трех миллиардов долларов в год (12 % расходов на здравоохранение). Расходы на обслуживание больных СД в Австралии примерно в два раза выше, чем аналогичные расходы в одинаковых популяциях лиц, не страдающих диабетом. Совокупные расходы на одного больного с осложненным диабетом могут достигать 15 тысяч долларов в год и более. На лечение больных СД с сопутствующими сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями в условиях госпиталя затрачивается на 40–50 % больше средств, чем на лечение больных с аналогичными заболеваниями, но не страдающих диабетом. На такое лечение, например, при нефатальных инсультах расходуется 13 500 долларов, при тяжелых почечных осложнениях — 25–28 тысяч долларов, при ампутациях нижней конечности — 17–18 тысяч долларов.

Одна из емких статей «диабетических» расходов — закупки инсулина и других лекарственных средств. Так, например, 5 флакончиков инсулина емкостью 10 мл стоят государству, в зависимости от бренда производителя, от 50 до 100 долларов. Но по рецепту врача каждый австралиец — владелец карточки «Медике» за 25 таких флакончиков платит 30 долларов, а пенсионер — 5,6 доллара (т.е. государство оплачивает более 80 % стоимости препарата).

C 1997 г. в Австралии функционирует многоаспект­ная федеральная программа «Национальная диабетическая стратегия» (NDSS) — одна из пяти приоритетных государственных программ в области охраны здоровья населения. Реализация этой программы значительно облегчает и оптимизирует соблюдение больными надлежащего лечебно-профилактического режима, и особенно медицинского самоконтроля в повседневной жизни. В частности, эта программа предусматривает право зарегистрированного больного на бесплатное получение игл для шприцев и шприц-ручек, приобретение по льготным ценам (в 10–100 раз дешевле торговых) тест-полосок для глюкометров и полосок для определения содержания глюкозы и ацетона в моче, покупки материалов к инсулиновым дозаторам (помпам).

В случае подтвержденной врачом необходимости больной может в течение года бесплатно получить 2400 шприцев для введения инсулина и (за весьма умеренную плату) 1800 тест-полосок для определения глюкозы в крови и моче. При наличии соответствующего разрешения врача количество стикеров и иголок, приобретаемых больным по льготным ценам, практически не ограничивается. Наличие в аптеках разнообразных моделей глюкометров австралийского и импортного производства позволяет приобрести такой прибор каждому больному по доступной цене (40–80 долларов). Помимо нескольких марок глюкометров и полосок к ним в Австралии выпускаются импортируемые в другие страны тест-полоски «Бета-чек» для визуального определения уровня глюкозы в крови. Льготы программы NDSS распространяются на всех зарегистрированных в ней больных. Такая регистрация (добровольная, с ведома лечащего врача) косвенно преследует цель повышения достоверности статистического учета количества больных СД в стране.

Как и в большинстве других стран, в том числе в странах постсоветского пространства, лечение СД является комплексным и базируется на общепризнанных принципах современной диабетологии: рациональном питании, адекватной физической активности, соблюдении правил личной гигиены и здорового образа жизни, применении сахароснижающих таблетированных препаратов или инсулина, регулярном медицинском контроле и самоконтроле, своевременной диагностике и лечении сопутствующих заболеваний и осложнений.

Для лекарственной терапии больных СД 2-го типа (более 85 % всех больных) используются сульфаниламидные препараты второй и (чаще) третьей генерации (глибенкламид, гликлазид MR, глимепирид), бигуаниды (метформин), производные бензойной кислоты (репаглинид) и другие лекарства. В последние годы находят применение препараты нового класса сахароснижающих средств — тиазолидиндионы (пиоглитазон). К использованию ингибиторов альфа-глюкозидазы (акарбоза), ослабляющих ферментный гидролиз полисахаридов и обладающих вследствие этого косвенным сахароснижающим действием, отношение австралийских диабетологов сдержанное (из-за влияния акарбозы на желудочно-кишечный тракт, которое проявляется метеоризмом, усилением перистальтики и болезненности кишечника). В числе других лекарственных средств взрослым больным назначают препараты аспирина (100 мг ежесуточно). При этом учитывают не только известное антиагрегантное действие аспирина, предотвращающего тромботические осложнения, но и новые данные о положительном влиянии аспирина на механизм снижения уровня сахара крови за счет повышения чувствительности тканей к инсулину.

Основным средством компенсации СД 1-го типа являются препараты инсулина. Собственного производства инсулина Австралия не имеет, используется только импортный. Главными поставщиками являются компании «Лилли» (США) и «Ново Нордиск» (Дания). Оптимальной и наиболее часто используемой схемой инсулинотерапии считается базис-болюсная. В рамках этой схемы сочетают двух-трехразовое введение ультракороткого инсулина (например, хумалога или новорапида) и одно-двухразовое введение базового беспикового инсулина (лантуса или левемира). Предполагается, что лечением современным беспиковым инсулином в ближайшие годы будет охвачено 110–130 тысяч больных (включая и часть больных СД 2-го типа). С 1 октября 2006 г. данные препараты включены в список лекарственных средств, приобретаемых по льготным ценам. Из-за высокой стоимости инсулиновых помп и расходных материалов к ним эти устройства пока не получили широкого распространения. Но постепенно дозаторы становятся более доступными — благодаря тому, что расходы, связанные с их эксплуатацией, частично погашаются за счет государства.

Несмотря на положительный опыт периодической госпитализации больных СД с лечебно-профилактической целью, в Австралии такая госпитализация не практикуется. Больничное обслуживание, как правило, связано с заболеваниями и осложнениями, сопутствующими диабету, причем хирургическая, кардиологическая, гастроэнтерологическая и другие виды помощи покрываются государственным медицинским страхованием.

Установлена следующая обязательная периодичность (при необходимости — чаще) медицинских обследований больных СД: давление крови — при каждом посещении врача общей практики плюс самоконтроль в домашних условиях, офтальмологический контроль — каждые 6 месяцев, анализ на гликозилированный гемоглобин (HbA1c) — каждые 3–6 месяцев, общий анализ крови и мочи — не реже одного раза в год, контроль массы тела — не реже одного раза в 2 месяца, проверка стоп — каждые 6 месяцев, самоконтроль уровня сахара в крови (до и после приема пищи) — 1–2 раза в неделю, при инсулинотерапии — ежедневно.

Для оценки состояния больного СД и уровня компенсации его заболевания в Австралии ориентируются на следующие показатели: идеальный уровень сахара крови до еды 4–6 ммоль/л, допустимый уровень — 6–7 ммоль/л; через два часа после еды хороший показатель до 8 ммоль/л, допустимый — до 11 ммоль/л. Уровень глюкозы, требующий коррекции: до еды — более 7 ммоль/л, после еды — более 11 ммоль/л. Критерии компенсации по уровню HbA1c таковы: идеальный — до 6 %, хороший — до 7 %, приемлемый — до 8 %, неудовлетворительный — до 9 %, плохой и очень плохой — выше 9 %. Общий холестерин — до 4 ммоль/л, триглицериды — до 2 ммоль/л, липиды высокой плотности — более чем 1,0 ммоль/л, липиды низкой плотности — менее чем 2,5 ммоль/л, креатинин в границах 7–115 ммоль/л, альбумин — ниже 30 мг/л, альбумин-креатининовый индекс — менее 3,0 мг/ммоль. Оптимальный уровень артериального давления крови — до 130/80 мм рт.ст., в пожилом возрасте — до 140/90, при заболеваниях почек — до 125/75 мм рт.ст.

Важная роль в реализации всех этих стандартов принадлежит семейному врачу (врачу общей практики). За редкими исключениями именно он осуществляет первичную диагностику и устанавливает тип и характер течения СД. Больные с легкой и неосложненной средней тяжести формой диабета (преимущественно в пожилом возрасте) обычно находятся под наблюдением семейного врача, он самостоятельно назначает им лечение. Он также наблюдает и пациентов с СД 1-го типа, в том числе с субкомпенсированным лабильным течением болезни, выраженные диабетические осложнения. Но, как правило, такие больные, по направлению семейного врача, находятся также под наблюдением специалиста-эндокринолога, которого посещают раз в три-шесть месяцев (эти консультации больной не оплачивает, они покрываются государственным медицинским страхованием). При необходимости пациенты наблюдаются также нефрологом, кардиологом и другими специалистами. Значительная часть таких больных состоит на учете в диабетических центрах при госпиталях, где помимо эндокринолога они обследуются другими специалистами, могут получить консультацию медицинской сестры по вопросам самоконтроля, консультацию диетолога и другие услуги. При отсутствии нужных специалистов в диабетическом центре больной может обратиться в поликлиническое отделение государственного госпиталя (например, к врачу-офтальмологу).

В любом случае и вне зависимости от посещения пациентом эндокринолога (но в контакте с ним) семейный врач продолжает регулярное наблюдение за больным, по мере необходимости направляет его к другим специалистам, а также назначает анализы и другие диагностические исследования, осуществляет лечение сопутствующих сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и других заболеваний, выписывает рецепты и т.п. С результатами лабораторных исследований больной может ознакомиться у своего врача. При желании он также может получить результаты анализов по домашнему факсу или почтой. Это бывает удобно при посещении специалиста: не надо ходить к семейному врачу за результатами и хранить их в личном медицинском досье.

В общей системе мероприятий по лечению СД и оптимизации жизни с этим заболеванием весома роль Диа­бетической ассоциации Австралии (ДАА), основанной в 1937 г. Она представляет собой федеративную неправительственную организацию общегосударственного масштаба, в состав которой входят двенадцать коллективных членов — ассоциации шести штатов, двух территорий и четыре крупных общественных объединения: Австралийская ассоциация диабетического обучения, Фонд юношеского диабета, Австралийская ассоциация диетологов и Австралийская ассоциация подиатров. ДАА тесно сотрудничает с государственными и другими структурами и организациями, деятельность которых связана с решением медико-социальных и других проблем у больных сахарным диабетом. В числе таких организаций — различные научные и другие фонды, бизнес-структуры, предприятия медицинской техники, ассоциации диетологов, офтальмологов, слабовидящих, подиатров, туристические агентства, фармацевтические и страховые компании. ДАА выполняет главным образом координирующие, методические, издательские и другие функции, обеспечивает международные контакты, представляет Австралию в Международной диабетической федерации (МДФ), обеспечивает сотрудничество как с правительственными структурами, так и с другими, неправительственными организациями и фондами, принимает участие в разработке и реализации общенациональных программ. За исключением некоторых из перечисленных функций общефедерального масштаба, практически вся текущая работа и контакты с больными и другими организациями входят в сферу деятельности ассоциаций штатов. Они пользуются значительной самостоятельностью в финансовой и всех других видах деятельности. В качестве примера приведем диабетическую ассоциацию штата Новый Южный Уэльс (с июля 2010 г. она работает под другим названием — Australian Diabetes Council). Ее возглавляет Совет директоров, в состав которого помимо директоров (10–12 человек) входят президент и два вице-президента. В числе директоров известные диабетологи, общественные деятели, крупные бизнесмены, ветераны и активисты ассоциации.

Следует отметить, что во всех штатах между ассоциацией и врачами-диабетологами существуют весьма тесные контакты, взаимопонимание и поддержка. Административно-хозяйственную и оперативную работу ассоциации выполняет оплачиваемая исполнительная администрация (штатная численность — несколько десятков человек), возглавляемая исполнительным директором, подотчетным Совету и лично президенту. В структуру головного офиса входят несколько отделов: финансовый, по обучению больных, по связям с членами ассоциации, издательский, по обслуживанию клиентов и другие. Центральный офис размещен в специально построенном трехэтажном здании с рабочими кабинетами, конференц-залом, магазином, видеотекой-читальней, стоянкой для автотранспорта, складом и другими помещениями.

Членство в ДАА добровольное, и, надо отметить, что не все австралийские диабетики входят в нее. Что, однако, не лишает таких больных и других лиц права обращаться в ДАА и получать от нее некоторые бесплатные услуги (периодически проводятся, например, бесплатные экскурсии в супермаркеты, во время которых больным и их родственникам разъясняют достоинства и недостатки различных продуктов и целесообразность их использования в питании диабетиков).

Число действительных членов ДАА меньше общего числа больных диабетом, в целом ассоциация объединяет около 250 тысяч человек. Различают несколько видов членства в ДАА: обычное, ассоциативное (не для больных диабетом) и для лиц, профессионально связанных с системой охраны здоровья (для этих трех видов годовой членский взнос составляет 33 доллара), а также семейное (взнос — 38,5 доллара), юниорское (до 18 лет). Пенсионеры и другие лица, имеющие право на льготы (учащиеся до 25 лет, безработные и т.д.), платят годовой взнос в размере 16,5 доллара. Желающие могут оформить членство на несколько лет или пожизненно (в последнем случае членский взнос составляет 605 долларов). Вновь принятые члены ДАА бесплатно получают комплект информационных документов, последние два журнала для больных диабетом, путеводитель по выбору пищевых продуктов, несколько популярных брошюр о диабете и образе жизни при нем. Некоторые больные носят специальные идентификационные медальоны или браслеты с указанием о наличии у них диабета, аллергии к пенициллину, контактным телефоном для неотложных ситуаций и с другими сведениями. Стоимость изготовления такого знака зависит от материала, из которого он сделан, и колеблется от 45 до 130 долларов.

Членские взносы составляют лишь часть финансовой базы ДАА. В основном эта база (ее приходно-расходная часть исчисляется несколькими миллионами австралийских долларов) формируется за счет спонсорских взносов состоятельных лиц, коммерческих структур, благотворительных организаций, а также правительственных субсидий и собственной торгово-посреднической, издательской и другой деятельности. Часть средств (в основном за счет целевых спонсорских взносов) ДАА направляет на поддержку научных программ по диабетологии, на помощь отдельным больным и другие подобные цели. Члены ассоциации пользуются различными услугами и льготами. Так, они каждый квартал получают бесплатно два профильных журнала: общеавстралийский — Conquest и местное издание журнала ассоциации штата. Бесплатно консультируются у специалистов, обучающих образу жизни при диабете, самоконтролю, методике диетического питания, и могут просматривать соответствующую литературу и видеофильмы в видеотеке офиса. В торговых пунктах (такие пункты-магазины есть при крупных госпиталях и в самом офисе) члены ДАА могут покупать различные продукты и промтовары со скидкой 10–15 %, бесплатно или со скидкой участвовать в различных культурных мероприятиях, туристических акциях, получать кредиты и т.д. В ассортименте специализированных диабетических магазинов, помимо медицинской техники и расходных изделий для самоконтроля, имеется большой выбор популярной литературы по диабету, идентификационные браслеты, цепочки, подвески, предметы личной гигиены и средств по уходу за стопами, различные продукты. Для облегчения контактов с ассоциацией и получения неотложной информации существует единый общеавстралийский круглосуточный телефон («горячая линия»), а также одинаковый номер почтового бокса во всех главных городах штатов и территорий.

ДАА и сотрудничающие с ней организации, государственные структуры здравоохранения большое внимание уделяют популяризации медицинских знаний о диабете и пропаганде разумного образа жизни. В приемных семейных врачей, в диабетических центрах и ряде других мест посетители могут ознакомиться с простыми анкетами-вопросниками, ответы на которые позволяют самостоятельно определить индивидуальную степень риска предрасположенности к диабету (или к его скрытому течению) и необходимость дополнительных диагностических обследований. Так, например, один из вариантов такой анкеты содержит следующие пункты:

1. Мне больше 50 лет и у меня повышенное давление крови.

2. Мне больше 50 лет и у меня избыточный вес.

3. Мне больше 50 лет и среди моих близких родственников есть (были) больные диабетом.

4. Мне более 65 лет.

5. Я страдаю сердечно-сосудистыми заболеваниями.

6. У меня иногда бывает (был) уровень сахара крови на границе нормы или выше.

7. У меня был гестационный диабет (при беременности).

8. Мне более 35 лет, и я являюсь аборигеном Австралии или уроженцем Индии, Китая, стран Юго-Восточной Азии.

При положительном ответе хотя бы на один вопрос рекомендуется обратиться к своему врачу для проведения диагностического теста на диабет.

В специализированных и обычных книжных магазинах в наличии всегда имеется разнообразная популярная литература о различных типах СД, их лечении, первичной и вторичной профилактике. Помимо этой литературы доступны многочисленные издания о рациональном питании, диетические кулинарные книги, справочники по химическому составу и калорийности пищевых продуктов, в том числе гликемическому индексу и его значению для различных продуктов.

Периодически диабетические центры проводят открытые лекции и семинары для больных диабетом и членов их семей. Учитывая наличие среди пожилых больных СД лиц, плохо владеющих английским языком, довольно часто практикуется проведение лекций и публикация популярных материалов на других языках, в том числе на русском и украинском. В частности, вопросы диабета нередко ­освещаются в русской и украинской программах австралийского радио, в газетах и журналах «Горизонт», «Единение», «Панорама», «Вiльна думка», в журнале «Менора» и других русско-/украиноязычных СМИ Австралии.

Любопытен выборочный перечень вопросов, наиболее часто задаваемых на лекциях и беседах о диабете. Перечислю некоторые из таких вопросов, которые в последние годы мне задавали:

— Располагает ли современная медицина методами полного излечения диабета?

— В печати, в Интернете в последнее время часто появляется информация о том, что в некоторых странах (например, в США, Израиле) созданы и используются методы введения инсулина — не инъекционно уколов, а другими, безболезненными способами. Так ли это?

— Иногда при анализе крови больным сахарным диа­бетом в ней определяют содержание С-протеина. Что это за показатель?

— Можно ли использовать один шприц для нескольких уколов инсулина?

— Слышали, что сейчас начали выпускать какой-то новый инсулин продолжительного действия, позволяющий не делать многократные ежедневные уколы. Так ли это?

— Более 20 лет я болею сахарным диабетом, принимаю сахароснижающие таблетки, врачи оценивают мой диабет как компенсированный, за редкими исключениями уровень сахара в крови после еды не превышает 8–10 ммоль/л, натощак обычно 4,5–6 ммоль/л. Вскоре мне должны сделать плановую операцию в госпитале, в связи с этим врачи собираются начать делать уколы инсулина. Является ли это обязательным, не придется ли мне после этого всегда делать уколы?

Отметим, что в Австралии проводятся масштабные научные исследования в области диабетологии. В Мельбурне функционирует Международный институт диабета, а при кафедрах эндокринологии университетов и на базе крупных госпиталей выполняются различные исследовательские программы. Финансирование таких проектов комплексное, частично за счет государственных ассигнований, частично за счет добровольных взносов, поддержки ДАА и других источников. Например, на базе одного из ведущих учебных заведений Австралии — университета штата Новый Южный Уэльс — и госпиталя принца Уэльского (Сидней) уже несколько лет работает исследовательская группа по проблеме пересадки бета-клеток, в состав которой входит двадцать сотрудников. Программы по другим вопросам диабетологии выполнятся также в ряде других научно-исследовательских институтов и медицинских учреждений.

В Австралии, как и в ряде других стран (США, Канада, Израиль, Россия, Германия), ведется поиск методов введения инсулина неинъекционным путем, но результаты этих исследований еще далеки от реализации на практике. Сохраняется главная трудность в этой проблеме — обеспечение точности дозировки попавшего в кровь инсулина, введенного перорально (т.е. через рот), через эпителиальные ткани, накожно, ректально и т.п. Точность дозы имеет особое значение при использовании препарата детьми с диабетом первого типа, полностью зависящими от внешнего инсулина. В настоящее время, кроме уколов шприцем, существует только один альтернативный метод введения инсулина — ингаляционный, вдыханием особой формы препарата через нос или рот, но и он не лишен значительных недостатков. Немаловажен и экономический аспект — при использовании, например, ингаляционного метода вдыхается только 15 % исходного инсулина, т.е. препарат используется в количестве, в шесть раз превышающем необходимое.

Результаты исследований австралийских ученых-диа­бетологов широко публикуются как в научных изданиях самой Австралии, так и за рубежом, в США, Англии, Канаде и других странах. Следует отметить, что многие известные в Австралии диабетологи не сторонятся работы по пропаганде медицинских знаний среди населения, являются авторами популярных изданий для больных диабетом, выступают с лекциями и беседами.

Об авторитете австралийских ученых-диабетологов свидетельствует их активное участие в различных съездах и конференциях, представительство в структурах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной диабетической федерации (недавно ее президентом являлся австралийский профессор детской эндокринологии Мартин Силинк, до него вице-президентом был сиднейский эндокринолог профессор Дон Чисхолм).

Косвенным свидетельством эффективности медико-социальной опеки больных диабетом в Австралии является относительно большое количество таких больных, которые длительное время (более 50 лет) страдают этим заболеванием, но сохранили приемлемый уровень здоровья и отличаются социальной активностью. В Австралии насчитывается около 700 больных СД 1-го типа со стажем заболевания более 50 лет, в их числе около 150 болеют свыше 60–70 лет. В 90-е гг. прошлого века общественность отмечала 98-летие жительницы штата Новый Южный Уэльс Хейзел Дэвис, болеющей СД 1-го типа с восемнадцати лет. Ее наградили специальной медалью.

Коснемся некоторых моментов психологии и профессиональной ориентации больных СД. Родителей больных детей и самих больных подростков часто тревожит вопрос — кем и как может работать человек с сахарным диабетом? К решению данной проблемы в Австралии существует следующий подход. Разъяснительную работу с ребенком необходимо начинать как можно раньше. В процессе воспитания юного пациента ему ненавязчиво, без лишних напоминаний о болезни, надо прививать интерес к таким занятиям, которые он сам, по собственным устремлениям, а не вынужденно, будет с течением лет рассматривать как приоритетные, наиболее для него желательные. С раннего детства ребенка надо приучать к выбору таких видов деятельности, как музыкальное искусство, инженерно-конструкторские специальности (диапазон возможностей тут огромен), работа с компьютером, изучение иностранных языков (переводческое дело), тео­ретическая физика, математика, педагогика, финансово-экономический менеджмент. По мере взросления ребенка родители и преподаватели должны тактично, с наименьшим ущербом для психики, не формируя комплекс неполноценности, разъяснять юному пациенту личную и общественную целесообразность выбора той или иной подходящей профессии, приводить аргументы ее привлекательности, перспективности и т.п. Подобные аргументы следует использовать и в общении с молодыми людьми, заболевшими диабетом в период учебы в институте или имеющими пока что небольшой стаж работы по специальности, с пациентами, у которых впереди еще много лет полноценной жизни с диа­бетом, и во имя такой жизни они осознанно должны изменить в нужном ракурсе свою будущую профессию. Если в связи со сложившимися привязанностями, накопленными знаниями и опытом, доброжелательными отношениями с коллегами взрослому человеку, заболевшему диабетом, трудно покинуть свою сферу деятельности, то в подобных ситуациях рекомендуют смену профессии на близкую по профилю к предшествовавшей, в том же или близкого профиля учреждении либо производстве. Например, заболевший водитель автобуса или такси может переквалифицироваться в слесаря-ремонтника или диспетчера в том же автопарке, хроникер телевидения — перейти на вспомогательную или творческую работу в телестудии и т.д.

В основе подобной переквалификации или изначального выбора профессии должны лежать такие медицинские требования, как исключение работ со сменным графиком, в позднее вечернее и ночное время; отказ от работы или ограничение работ, связанных с повышенной физической нагрузкой и вредными условиями труда (неблагоприятный микроклимат рабочих помещений, опасные физические, химические и биологические воздействия, длительное зрительное и сильное психоэмоциальное напряжение); исключение работ в экстремальных условиях (подводных, подземных, в чрезвычайных обстоятельствах, в изолированных помещениях и т.п.); исключение либо ограничение работ по управлению наземным, воздушным, подземным и другим общественным транспортом, строительными и другими опасными и сложными механизмами; исключение или ограничение работ в условиях, не позволяющих либо затрудняющих обращение за помощью к окружающим и оказание неотложной медицинской помощи.

С учетом этих исходных требований в Австралии составлен перечень профессий, разделенных на противопоказанные, относительно противопоказанные и рекомендуемые для больного диабетом. Имеется также специальная общественная организация, занимающаяся проблемами больных диабетом детей и подростков, в том числе и такими проблемами, которые относятся к их учебе и работе. Заслуживает внимания и следующий факт: благодаря активной популяризации сведений о диабете и пропаганде нормального образа жизни с этой болезнью большинство диабетиков не скрывают своего заболевания и не стесняются выполнять необходимые манипуляции в нужное время, даже находясь на виду у окружающих. Так, мне неоднократно доводилось видеть молодых людей (студентов и др.), делающих анализ крови с помощью глюкометра и уколы инсулина шприц-ручкой в кафе, станциях метрополитена и прочих общественных местах. С вопросом профессиональной ориентации и деятельности диабетика связана проблема допустимости пользования больным личным автомобилем (в Австралии большинство лиц трудоспособного возраста и многие пенсионеры владеют собственными машинами). Стремление человека с диабетом и в этом отношении «жить как все» понятно и во многом осуществимо. Поэтому больным, у которых нет медицинских противопоказаний, связанных с преклонным возрастом, тяжестью и характером заболевания, не ограничивают право вождения личного автомобиля. В большинстве случаев без ограничений могут пользоваться автомобилями больные СД 2-го типа. Как исключение и при условии, что заболевание хорошо компенсировано (т.е. больной не склонен к частым гипогликемиям и обусловленных ими затуманенности и потере сознания), вождение личной автомашины (но не общественного транспорта!) разрешается людям и с СД 1-го типа. Диабетики — водители личного автотранспорта снабжаются памяткой, включающей следующие рекомендации:

— поездка не должна нарушать предписанный режим питания и приема лекарств (в том числе инъекций инсулина);

— садиться за руль и водить машину лучше после еды и не позднее чем за час до очередного приема пищи;

— иметь при себе (в машине) глюкометр, сахароснижающие средства, приспособления для введения инсулина, препарат глюкагон, бутерброд, немного сладостей, таблетки глюкозы, простую и сладкую (на сахаре) воду;

— при малейших признаках начинающейся гипогликемии или других проявлениях плохого самочувствия, помрачения сознания, потери ориентировки и т.п. немедленно остановить машину, проверить уровень сахара крови, при необходимости принять таблетки глюкозы, выпить сладкую воду;

— желательно, чтобы больной имел медальон или браслет с указанием о наличии у него заболевания диа­бетом или иное подобное удостоверение с записью в нем сведений об адресах и телефонах лиц, которых надо известить в случае необходимости (обращение за скорой медицинской помощью, авария и т.д.);

— при длительной поездке не реже чем через каждые полтора-два часа делать остановки для отдыха.

Попутчики, сопровождающие больного в поездке, должны быть осведомлены о его заболевании и мерах, которые надо предпринять в случае внезапной гипогликемии. Правильно поступают некоторые больные, в машинах которых на видном месте находится табличка, содержащая соответствующие указания. Заметим, что независимо от вождения автомашины всем больным, в особенности применяющим инсулин, настоятельно рекомендуется иметь при себе упомянутый выше идентификационный документ или медальон.

В заключение отметим, что положительный опыт взаимодействия государственных, общественных и бизнес-структур в комплексной системе мероприятий по медицинскому обслуживанию и социальному обеспечению больных СД в Австралии заслуживает внимания и изучения с целью частичного его использования в России, Украине и других странах СНГ.