Международный эндокринологический журнал 5 (37) 2011

Введение

Среди множества вариантов токсического поражения нервной системы самыми частыми и типичными являются алкогольные (экзогенные) и диабетические (эндогенные), которые могут служить моделью поражения нервной системы при хронической интоксикации [1]. Неврологические осложнения алкогольной болезни и сахарного диабета (CД) в силу своей выраженности и стойкости изменяют социальную адаптацию человека, снижают уровень его психических возможностей осуществления деятельности, ведут к ограничению круга контактов с окружающими людьми, меняют объективное место, занимаемое человеком в жизни, а тем самым — его внутреннюю позицию по отношению ко всем обстоятельствам в жизни [2]. В Российской Федерации, где зависимость трудоспособной части населения от алкоголя традиционно имеет большие масштабы, а число больных СД составляет около трех миллионов человек, проблема своевременной диагностики и эффективного лечения неврологических осложнений экзо- и эндотоксического поражения нервной системы имеет особую актуальность [3]. В многочисленных морфологических исследованиях достаточно полно освещены изменения периферической нервной системы под воздействием интоксикаций, но в то же время нейрогистологических работ, отражающих изменения центральной и вегетативной нервной систем при экзо- и эндогенных интоксикациях, очень мало. В связи с этим более чем актуальным представляется дальнейшее изучение патогенеза, клинической картины и патоморфологических изменений при неврологических осложнениях алкоголизма и СД, так как, кроме важного теоретического значения, полученные результаты могут быть применены на практике для решения проблемы эффективного лечения данной категории больных.

Применение традиционных медикаментозных препаратов в сочетании с методами физиотерапии и электростимуляции позволяет достигать определенных успехов в лечении неврологических осложнений алкогольной болезни и СД [4], однако высокий уровень инвалидизации, которая обусловлена в основном проявлениями хронической полиневропатии, доказывает, что в лечении и реабилитации данной категории больных до настоящего времени не произошло настоящего качественного скачка. В связи с этим сохраняется особая актуальность поиска новых способов и схем лечения с использованием фармакологических средств, обладающих направленным антиоксидантным и нейропротекторным действием на нервную систему, активизирующих процессы регенерации и ремиелинизации осевых цилиндров [5].

Цель исследования — проведение комплексного (морфологического, клинического, патопсихологического и электрофизиологического) изучения патологических изменений нервной системы человека, возникающих при воздействии экзо- и эндотоксических факторов, на примере алкогольной болезни и СД. Разработка системы оптимальной фармакотерапии, учитывающей стадию, степень тяжести заболевания и типичные, зависящие от преимущественного страдающего отдела нервной системы, клинические проявления.

Материалы и методы исследования

Закономерности развития неврологических осложнений изучались у 479 пациентов (395 с хронической алкогольной интоксикацией и 84 с СД). Контрольную группу составили 36 летчиков мужского пола, проходивших стационарное медицинское обследование для определения степени годности к службе в Вооруженных Силах РФ. Больные находились на обследовании и лечении в неврологическом, психиатрическом, эндокринологическом отделениях ФГУ 1409 Главного военно-морского клинического госпиталя Балтийского Флота и в клинике нервных болезней ВМедА им. С.М. Кирова. Морфологические исследования проводились у 25 умерших, страдавших алкогольной болезнью или СД, всего изучено 4800 препаратов методом световой и электронной микроскопии. Возраст обследованных больных с неврологическими осложнениями как этанолового, так и диабетического генеза варьировал в диапазоне от 17 до 79 лет.

Количество обследованных в обеих группах по возрастным категориям в основном совпадало, однако следует отметить, что среди больных СД преобладали более молодые пациенты (средний возраст 49,6 года), чем среди обследованных с хронической алкогольной болезнью (средний возраст 56,8 года). Среди обследованных нами больных с неврологическими осложнениями алкогольной болезни и СД подавляющее большинство составили лица мужского пола.

Алкогольное поражение нервной системы изучалось на основании результатов комплексного обследования 395 лиц с синдромом зависимости от алкоголя и отсутствием в анамнезе СД, перемежающейся порфирии, нервно-мышечных заболеваний, токсических поражений нервной системы неэтаноловой этиологии, а также вне абстинентного синдрома. У 356 (90,1 %) больных в период обследования диагностирована I–II стадия алкоголизма и у 39 (9,9 %) больных — III стадия, согласно классификации А.А. Портнова, И.Н. Пятницкой (1973). Больные с хронической алкогольной интоксикацией были разделены на четыре группы: первая группа — 29 человек, срок злоупотребления алкоголем у которых составил до 7 лет; вторая — 121 пациент со сроком злоупотребления от 7 до 14 лет; третья — 152 больных, злоупотреблявших алкоголем от 14 лет до 21 года, и пациенты четвертой группы (93 человека) имели стаж алкоголизации более 21 года. Средний возраст больных первой группы 29,8 ± 1,2 года, второй — 38,5 ± 0,7 года, третьей — 54,2 ± 1,3 года, четвертой — 56,3 ± 1,4 года. Все обследованные, больные алкоголизмом, употребляли крепкие спиртные напитки (водка, самогон). Группу контроля составили 36 мужчин, не употребляющих алкоголь (военные летчики, проходившие стационарное плановое медицинское обследование). Средний возраст лиц в контрольной группе составил 35,8 ± 0,9 года.

У большинства пациентов заболевание развивалось постепенно на фоне длительного приема алкоголя. Установлено, что больные алкоголизмом начали зло­употреблять спиртными напитками в разные возрастные периоды. Большая часть из них начала алкоголизацию в молодом возрасте: от 15 до 35 лет — 76,7 %, после 35 лет — 23,3 % обследованных.

Поражения нервной системы при СД изучались у 84 пациентов, средний возраст которых на момент обследования составил 61,5 ± 2,8 года, известная средняя продолжительность болезни — 14,3 ± 3,1 года. Среди обследованных больные СД 1-го типа составили 8,3 %, СД 2-го типа – 91,7 %. Средний уровень максимальной глюкозурии составлял 10,6 ± 0,8 ммоль/л. Сопутствующая диабетическая микро- и макроангиопатия наблюдалась у 70,8 % больных.

Нами оценивалась степень выраженности невротических и неврозоподобных расстройств, которые были выявлены у 260 (54,2 %) больных с хроническими полиневропатиями алкогольного или диабетического генеза. Основная группа обследованных была представлена пациентами, страдающими неврозоподобными состояниями с преимущественным нарушением в эмоциональной сфере, которые рассматривались как причинно связанные с дисфункцией головного мозга вследствие хронической алкогольной или диабетической энцефалопатии. Общими диагностическими критериями при этих нарушениях были: а) наличие хронической алкогольной или диабетической полиневропатии; б) взаимосвязь во времени (несколько месяцев) между развитием полиневропатии и появлением невротических расстройств; в) взаимосвязь между длительностью и выраженностью полиневропатии и тяжестью невротических расстройств; г) соответствие клинической картины заболевания диагностическим критериям легкого (F 32.0) или умеренного (F 32.1) депрессивного эпизода: снижение настроения, утрата интересов и удовольствия, снижение энергичности, повышенная утомляемость, снижение активности. Группу сравнения составили 77 больных с невротическими расстройствами, представленными кратковременными или пролонгированными депрессивными или тревожно-депрессивными состояниями в рамках расстройств адаптации (F 43.20 — F 43.22). Соматические заболевания не играли в контрольной группе ведущей роли в патогенезе этих расстройств, так как не оценивались пациентами как психотравмирующие и тем более как стрессовые факторы.

Общий комплекс обследования проводился по единой схеме, которая состояла из классического соматического и тщательного неврологического обследования. Специальный неврологический осмотр включал: 1) определение тактильной чувствительности с помощью монофиламента Semmes-Weinstein, стандартизированного эквивалентно давлению, оказываемому массой в 10 г/см2; 2) определение порога болевой чувствительности с использованием градуированной ручки-иглы Nikomet; 3) определение температурной чувствительности с помощью аппликации термического наконечника Thip-term; 4) определение вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона Riedel-seifert 128 Hz (с целью выявления показателей вибрационной чувствительности, соответствующих норме, нами предварительно была проведена калибровка вибрационного камертона среди лиц, не страдающих СД, в четырех возрастных диапазонах: от 15 до 29 лет, от 30 до 44 лет, от 45 лет до 61 года и старше 61 года — каждая контрольная группа состояла из 20 человек); 5) исследование выраженности ахиллова рефлекса производилось по стандартному методу с помощью неврологического молоточка — оценивали выраженность и симметричность ахиллова рефлекса. Диагностика полиневропатии основывалась на наличии следующих симптомов, имевших место на протяжении 6 месяцев, предшествовавших обследованию: а) боли колющего характера в ногах; б) глубокие и жгучие боли в ногах; в) парестезии (ощущения «ползания мурашек» и онемение нижних конечностей; г) трудности при подъеме по лестнице (слабость, утомляемость ног); д) трудности в контроле позывов на мочеиспускание; е) наличие трофических нарушений (гипертрихоз подошв, исчерченность и истончение ногтевых пластинок) в дистальных отделах конечностей. Диагноз хронической полиневропатии алкогольного или диабетического генеза устанавливался только в том случае, если были исключены все другие возможные причины поражения нервной системы, такие как перемежающаяся порфирия, заболевания печени и почек, витаминная недостаточность, возможные отравления солями тяжелых металлов, гипотиреоз. Для определения степени тяжести полиневропатии проводилась количественная оценка имеющихся расстройств по стандартизированным опросникам, позволяющим оценить выраженность имеющихся нарушений в баллах.

Психологическое исследование проводилось нами у 260 больных с использованием адаптированного Миннесотского многофакторного метода исследования личности (MMPI, вариант МИЛ) и теста САН (самочувствие, активность, настроение) (Л.Н. Собчик, 1990; Ф.Б. Березин и др., 1994).

Электронейромиографию проводили 291 пациенту на комплексе Nikolet-viking. Ультразвуковая допплерография использовалась нами для изучения состояния периферической гемодинамики у 91 больного. Исследование проводили на приборе Sonomed-325 (Россия, АО «Спектромед»). Использовали датчики с частотой излучения 4 и 8 МГц для исследования периферических сосудов. Оценка изменений биохимических и биофизических показателей состояния больных при хронических токсических полиневропатиях осуществлялась по программе:

— состояние форменных элементов белой и красной крови;

— оценка качественной стороны окислительно-восстановительных процессов (динамика ферментативной активности: креатинфосфокиназа, щелочная фосфотаза, аспарагинтрансаминаза, аланинтрасаминаза).

Статистическую обработку данных производили методами вариационной и описательной статистики. Результаты исследований накапливались в электронной базе данных с использованием табличного редактора Excel на персональном компьютере Asus Eee PC 4 G. Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета прикладных программ STATGRAPHICS фирмы Manugistuics, Inc. (STSC). В ряде случаев для адекватного статистического анализа использовался пакет STATISTICA for Windows, а также блок статистической обработки данных табличного редактора Excel. Выбор адекватных методик проводили с учетом общепринятых правил системного анализа при уровне вероятности более 95 % (p < 0,05).

Результаты исследования  и их обсуждение

Хронические экзогенные (этаноловые) и эндогенные (диабетические) интоксикации являются достоверно установленными этиологическими факторами поражения периферических нервов и приводят к развитию более 50 % от всех известных полиневропатий. Поскольку при алкогольной болезни, как и при СД, причины, запускающие механизмы повреждения периферических нервов, известны, то в настоящем исследовании хронические полиневропатии алкогольного и диабетического генеза рассматривались как модели для изучения различных дисметаболических и токсических невропатий, в том числе и тех, при которых этиологический фактор установить не удается.

У обследованных нами больных с неврологическими осложнениями как алкоголизма, так и сахарного диабета облигатным клиническим синдромом являлся полиневритический (100 %). Нами проведен анализ встречаемости основных клинических синдромов неврологических осложнений хронического алкоголизма и СД в зависимости от степени тяжести полиневропатии.

У больных алкоголизмом наиболее типичными были жалобы на слабость в ногах и руках, жжение и онемение дистальных отделов конечностей, гипотрофию мышц, неустойчивость, шаткость при ходьбе, нарушение походки («как по вате или снегу»), головокружение, снижение остроты зрения или двоение в глазах. При объективном обследовании для них также были характерны нарушения в координаторной, двигательной, чувствительной сферах. Изменения памяти чаще отмечали пациенты, употреблявшие алкоголь больше 7 лет, тогда как жалобы на боли в ногах, парестезии, покалывания и зябкость в конечностях преобладали у пациентов, употреблявших алкоголь менее 7 лет. Двигательные нарушения, в большей степени в дистальных отделах рук, нарушение чувствительности (гипестезия) по типу «носков» и «перчаток», снижение вибрационной чувствительности и ахилловых рефлексов, а также кардиоваскулярные, гастроинтестинальные нарушения и нарушения терморегуляции чаще наблюдались у пациентов, длительное время употребляющих алкоголь (более 15 лет). Также у данной группы преобладали невропатические нарушения (по шкале NIS). Полученные результаты свидетельствуют о прогрессирующей аксонопатии, которая, начинаясь в чувствительных волокнах, распространяется на двигательные и, вероятно, может носить центробежный характер. Сочетание синдрома хронической алкогольной энцефалопатии и полиневропатии диагностировался нами как синдром хронической энцефалополиневропатии (78,3 % больных). У всех больных хронической алкогольной полиневропатией были выявлены нарушения чувствительной, двигательной, рефлекторной, вегетативно-трофической и координаторной сфер, которые и определяют клинический синдром заболевания. С учетом ведущего характера поражения нами выделены следующие формы полиневропатического синдрома алкогольного генеза: моторная форма (11,0 %), вегетативная (11,3 %), преимущественно сенсорная (24,1 %) и смешанная (53,5 %). Анализ клинического материала показал, что поражение периферического нейромоторного аппарата было представлено в виде двигательных нарушений верхних и нижних конечностей. Наиболее часто двигательные изменения затрагивали рефлекторную сферу у 306 (77,5 %) больных. Дистальные парезы различной степени выраженности диагностировали у 269 (68,1 %) больных. Так, ослабление мышечного тонуса и мышечной силы разной степени выраженности в кистях и стопах наблюдали только у 9 (10,3 %) больных сенсорной формой, а в группе со смешанной формой — у всех 204 (100 %) больных, в этой же группе у 42 (20,5 %) больных были отмечены парезы проксимальных отделов конечностей. Мышечные гипотрофии дистальных отделов верхних и нижних конечностей выявлены только у 12 (13,0 %) пациентов с сенсорной формой, а гипотрофии проксимальных отделов совсем не встречались. В группе больных со смешанной формой полиневропатии мышечные гипотрофии в дистальных отделах обнаружены у 136 (66,7 %) пациентов и в проксимальных — у 68 (33,3 %) больных. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания также не выявлены у больных с вегетативной и сенсорной формой, а у больных с моторно-сенсорной полиневропатией фасцикулярные подергивания встречались в 76 (37,2 %) наблюдениях и были дифференцированы либо как проявление полиневропатического синдрома, либо в структуре миелитического синдрома.

Сенсорные полиневритические нарушения имели место у всех больных хроническим алкоголизмом и были представлены либо гипестезией только пальцев конечностей, чаще при смешанной форме, либо гипестезией по типу «перчаток» и «носков», в ряде случаев с распространением нарушений до уровня колен и локтей в виде «чулок» с элементами гиперестезии, чаще при сенсорной форме. И хотя у ряда больных сенсорные нарушения не всегда имели манифестный характер, клинико-инструментальное исследование позволило выявить нарушение поверхностной и глубокой видов чувствительности при всех формах полиневропатии. Результаты исследования вибрационной чувствительности указывают на значительную частоту ее снижения среди обследованного нами контингента — 293 (74,1 %) больных. У 38 (8,6 %) больных мы отметили нарушение поверхностной чувствительности по сегментарному типу. Проводниковый односторонний тип расстройств чувствительности наблюдали у 20 (5,1 %) больных. У 7 (1,7 %) больных обнаружено одностороннее нарушение болевой чувствительности с уровня ThIV, у 13 (3,3 %) больных — с уровня ThVI. Эти изменения свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс боковых столбов спинного мозга. Клинические признаки поражения переднего рога или передних корешков спинного мозга обнаружены у 14 (3,5 %) больных. У 26 (6,6 %) пациентов наряду с нарушением суставно-мышечного чувства в нижних конечностях наблюдали снижение тактильной и вибрационной чувствительности, сопровождающееся явлениями гиперпатии при нанесении болевых раздражений. Это свидетельствует о вовлечении в патологический процесс задних столбов спинного мозга. У таких больных атаксия была сенситивной. Нарушение мочеиспускания в виде задержки или периодического недержания мочи наблюдали у 21 (5,3 %) пациента, что может быть обусловлено как поражением спинномозговых центров или соответствующих корешков в области conus medullaris, так и периферическим поражением мочевого пузыря и его сфинктеров. Расстройства кинестетического восприятия выявили у небольшого числа — 9 (9,8 %) — больных сенсорной формой и не диагностировали у больных смешанной формой полиневропатии. Нарушения сложных видов чувствительности в различных вариантах обнаружены лишь у 43 (10,9 %) обследованных больных, как правило, в легкой форме. Наиболее часто встречались нарушения двухмерно-пространственного чувства в дистальных отделах нижних конечностей.

Поражение периферической нервной системы у всех обследованных нами больных с хроническим алкоголизмом имело четкую вегетативную окраску со значительным полиморфизмом проявлений. Наиболее выраженные расстройства чаще отмечали в нижних конечностях. Выраженные трофические изменения выявлены у 41 (10,4 %) больного на подошве в области основания большого пальца и на пятке. Все эти больные злоупотребляли алкоголем 15 лет и более. Выявленные вегетативно-сосудистые и трофические расстройства свидетельствуют о поражении симпатических и парасимпатических спинномозговых центров, расположенных в сером веществе, преимущественно в его боковых рогах. У 15 (3,8 %) больных мы наблюдали синдром Клода Бернара-Горнера, что указывает на вовлечение в патологический процесс бокового рога спинного мозга в зоне иннервации сегментов СVIII–ThI.

Результаты проведенного исследования полиневропатического синдрома у больных с алкогольной болезнью показывают, что вегетативная форма проявляется только у 18,3 % больных, причем 46,6 % — больные с легкой и 16,4 % — больные со средней степенью тяжести хронической алкогольной полиневропатии. Преимущественно сенсорная форма полиневропатии диагностирована у 29,1 % больных, причем у 26,6 % больных с легкой, у 30,5 % больных со средней и у 42,9 % пациентов с тяжелой степенью алкогольной полиневропатии. Смешанная форма диагностирована у 26,6 % больных с легкой, у 28,8 % со средней и у 44,6 % пациентов с тяжелой формой хронической алкогольной полиневропатии. Это позволяет сделать вывод, что для больных, злоупотребляющих алкоголем до 15 лет, характерна сенсорная форма полиневропатии, а с увеличением сроков алкоголизации в клинике превалирует смешанная форма.

Атактические нарушения чаще всего проявлялись в виде мозжечкового симптомокомплекса. Признаки сенситивной атаксии мы наблюдали у 128 (33,6 %) больных. Двигательные нарушения наиболее разнообразными были в рефлекторной сфере. Так, отмечено общее повышение сухожильных и периостальных рефлексов без четкой разницы сторон у 32 (8,1 %) больных, клонусы стоп — у 19 (4,8 %) больных. У 34 (8,6 %) больных оживление сухожильных рефлексов отмечали на фоне снижения или отсутствия ахилловых рефлексов. Брюшные рефлексы (чаще верхние) были снижены или отсутствовали у всех больных, их асимметрию наблюдали у 53 (13,4 %) обследованных. У 18 (4,5 %) больных выявлены патологические стопные знаки, чаще симметричные. Рефлексы орального автоматизма наблюдали у 82 (20,7 %) больных. У пациентов с тяжелой степенью этаноловой полиневропатии отмечали симметричные вялые парезы дистальных отделов нижних конечностей со снижением мышечной силы до 2–3 баллов и гипотрофическими изменениями (у 76 (83,5 %) больного). При морфологическом исследовании мышечной ткани умерших, страдавших алкогольной болезнью, выявлены значительные повреждения, которые носили неравномерный характер: на фоне неизменных волокон с хорошо выраженной поперечной исчерченностью имели место атрофированные волокна со светлой цитоплазмой и большим количеством ядер, в других волокнах исчерченность была неотчетлива, ядра располагались в центре волокна.

Сочетание полиневропатического синдрома с энцефалопатическим (57,8 % случаев) и миелопатическим (21,7 % случаев) указывает на многоуровневое поражение нервной системы при хронической алкогольной интоксикации. Особенностью энцефаломиелополиневропатического синдрома при хронической этаноловой интоксикации является выявленное нами сочетание поражения структур спинного мозга (задние и боковые столбы) с поражением головного мозга (в виде энцефалопатического синдрома) и периферической нервной системы с формированием нарушений в виде различных типов расстройств чувствительности (сегментарного, проводникового, полиневропатического). Синдром хронической алкогольной энцефаломиелополиневропатии диагностировали у 66 (21,7 %) обследованных нами больных алкоголизмом. Морфологические признаки поражения выявлялись во всех отделах нервной системы уже на начальной стадии алкогольной интоксикации (в спинном мозге достоверно фиксировалось значительно большее, чем в норме, количество нейронов, содержащих липофусцин, также чаще встречались нейроны в состоянии острого набухания, в спинномозговых ганглиях многие нейроны содержали липофусцин, в седалищном нерве миелиновые оболочки целого ряда аксонов теряли свою структуру, вакуолизировались). На дистрофической и дегенеративно-атрофической стадиях алкогольной болезни количество нейронов уменьшалось в среднем на 20–25 %, а из оставшихся клеток типичное строение имели лишь 29 %.

Наиболее часто энцефаломиелитический синдром имел место и был более грубо выражен у больных с тяжелой степенью тяжести алкогольной полиневропатии (45 % случаев). Проведенный нами морфофункциональный анализ состояния периферических нервов у лиц, умерших в условиях хронической алкогольной интоксикации, показывает, что в ответ на воздействие этанола ткани нервов реагируют четко очерченными морфологическими синдромами, которые представлены нарушениями внутристволовой гемомикроциркуляции, морфоструктурными изменениями в нервных и глиальных элементах. Преобладающим морфологическим проявлением изменений в микроциркуляторном русле нервов в условиях хронической интоксикации этанолом является разнообразие морфологических преобразований в тканях нервов. При третьей (дегенеративно-атрофической) стадии хронической алкогольной интоксикации нами установлено, что явления повышенной сосудистой проницаемости с развитием периваскулярного отека в эпиневрии постепенно сменяются развивающимся фиброзом сосудистых стенок. Тотальная вазодилатация уступает место спазму артериол, сужению и деформации капилляров, явлениям застойного венозного полнокровия. Нарушения реологических свойств крови в виде стаза, фиксации форменных элементов крови к сосудистой стенке, сладж-синдрома, плазматического пропитывания стенок артериол и капилляров приобретает значительно большую выраженность по сравнению с начальной стадией. Наблюдается нарастание признаков деструктивных изменений нервных волокон и их преобладание над реактивными, более характерными для начальной стадии.

Таким образом, изменения в периферических нервах при хронической алкогольной полиневропатии на начальной и дистрофической стадиях, по данным проведенного исследования, являются функционально компенсированными, в то же время на третьей (дегенеративно-атрофической) стадии наступает период морфофункциональной декомпенсации.

Поражение нервной ткани является одним из самых тяжелых проявлений СД. В проведенном нами исследовании получены новые данные о распространенности, факторах риска развития неврологических осложнений у больных СД, изучена эффективность новых методов терапии. Диабетическая невропатия диагностировалась: 1) при наличии одного или более невропатических симптомов; 2) при отсутствии ахилловых и/или коленных рефлексов; 3) при снижении вибрационной чувствительности. Нами проведен анализ встречаемости основных клинических синдромов неврологических осложнений сахарного диабета в зависимости от степени тяжести полиневропатии.

В соответствии с результатами клинического обследования и морфологическими данными нами выделены следующие клинические стадии неврологических осложнений СД. Первая (начальная) стадия чаще наблюдалась при продолжительности болезни до 7 лет и проявлялась дистальной симметричной сенсорной полиневропатией. При исследовании неврологического статуса определялись чувствительно-рефлекторные расстройства различной степени выраженности. Нарушения чувствительности имели полиморфный характер. Отмечались жалобы на онемение, боли, ощущения холода в нижних конечностях. Интенсивность боли в ногах возрастала в покое и ночью, что указывает на ее нейрогенный характер и является характерным дифференциально-диагностическим признаком данного осложнения СД. При морфологических исследованиях в спинном мозге умерших не находили изменений, в то время как в спинномозговых ганглиях на ранних сроках заболевания встречались как неизменные нейроны,  так и клетки в состоянии острого набухания и клетки тени; для седалищных нервов было характерно расширение эндоневральных прослоек; скелетные мышцы на данном этапе заболевания не были атрофированы, сохранялась поперечная исчерченность, но наблюдалось продольное расщепление миофибрилл.

При второй (дистрофической) стадии в клинической картине доминировало сочетание дистальной симметричной сенсорно-моторной полиневропатии с миелопатией (эректильная дисфункция, минимальные тазовые нарушения, элементы заднестолбовой атаксии). Характерными жалобами у этих больных были повышенная утомляемость при ходьбе, похудание мышц голеней. Во всех случаях наблюдался полиневритический тип нарушения чувствительности. Обследованные пациенты жаловались на ощущение жары или «ледяного» холода в подошвах, «стреляющие» и «колющие» боли и парестезии в ногах, судороги икроножных мышц и пальцев ног. Отмечалось снижение коленных и отсутствие ахилловых рефлексов у всех пациентов данной группы. Кроме чувствительно-рефлекторных нарушений, у всех обследованных больных выявлена слабость в перонеальных группах мышц и умеренная гипотрофия мышц голеней и стоп. На дистрофической стадии в спинном мозге отмечена пигментная дистрофия у 20 % нейронов, в спинномозговых ганглиях преобладали клетки в состоянии острого набухания, в седалищном нерве наблюдалось расширение прослоек эндоневрия, скелетные мышцы в большинстве утрачивали поперечную исчерченность.

У больных с третьей (дегенеративно-атрофической) стадией в клинической картине проявления сенсорно-моторной полиневропатии с поражением как дистальных, так и проксимальных отделов ног сочетались с энцефалопатическим (эмоционально-волевые и когнитивные нарушения) и миелопатическим синдромами. Все больные жаловались на затруднения при вставании из положения сидя и при подъеме по лестнице, которое развилось постепенно (от нескольких недель до 1,5–2 лет) и не сопровождалось болевым синдромом. Во всех случаях отмечалась слабость в перонеальных группах мышц. Снижения мышечной силы сопровождались гипотонией и гипотрофией мышц бедер, гипотрофией мышц голеней и стоп. У всех больных отсутствовали ахилловы и коленные рефлексы. Во всех случаях наблюдались нарушения поверхностной чувствительности по полиневритическому типу в виде «перчаток» и «носков», снижение вибрационной чувствительности в стопах. Нарушений чувствительности на бедрах не наблюдалось. На 3-й (дегенеративно-атрофической) стадии неврологических осложнений сахарного диабета наблюдалась пигментная дистрофия более 50 % нейронов, в спинномозговых ганглиях на этой стадии заболевания преобладали клетки-тени, в седалищном нерве наблюдалась атрофия, проявлявшаяся деформацией нервных стволов, скелетные мышцы утрачивали поперечную исчерченность, оссифицировались.

Нами проведено исследование клинико-биохимических показателей крови, отражающих ведущие звенья патогенетических механизмов хронических экзо- и эндогенных интоксикаций. Учитывая, что изменение метаболизма лежит в основе нарушения основных функций и систем, развития патологических состояний и на формирование неврологических нарушений, мы остановились на основных клинико-биохимических критериях оценки функции организма при воздействии этаноловой интоксикации и гипергликемии. Кроме того, мы в сравнительном плане провели исследование состояния организма больных хроническими токсическими полиневропатиями в клинико-биохимическом аспекте на фоне проводимой метаболически адаптированной терапии. Результаты наших исследований показали, что в условиях хронической интоксикации алкогольного и диабетического генеза у пациентов с клиническими проявлениями полиневритического синдрома имеют место гипохромная анемия, эритропения, лейкопения (p < 0,05) и сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону повышения сегментоядерных нейтрофилов, что указывает на токсическое воздействие этанола и метаболитов нарушенного углеводного обмена. Следует сказать, что снижение содержания эритроцитов и лейкоцитов в крови может быть связано с органной адсорбционной ролью при воздействии токсических соединений, а также со снижением стабильности биомембран.

Клиническое исследование крови показало значительную нормализацию ее показателей после лечения. Несмотря на то что в обследованных группах имелись достоверные отличия по сравнению с контролем в содержании эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина в крови, они не выходили за рамки физиологических колебаний для человека. Динамика лейкоцитарной формулы не изменялась.

По результатам нашего исследования следует отметить достоверное (p < 0,05) снижение активности ферментов, которые играют ключевую роль в обеспечении биоэнергетического гомеостаза организма (креатинфосфокиназа и щелочная фосфатаза). Вместе с тем наблюдалось повышение активности ферментов, которые характеризуют состояние функции печени, указывая на деструктивные процессы. Изменение ферментативной активности дает основание судить о глубоких нарушениях окислительно-восстановительных процессов и метаболизма в организме у обследованных больных.

Исследование периферической гемодинамики у больных с легкой степенью тяжести алкогольных и диабетических полиневропатий позволило выявить хроническое нарушение кровообращения в артериях верхних и нижних конечностей и обосновать его роль в формировании полиневропатического синдрома в условиях хронической алкогольной и диабетической интоксикации. При этом нарушения гемодинамики в основном проявлялись в виде снижения скорости кровотока на фоне увеличения индексов пульсации, отражающих повышение тонуса сосудов. Наиболее низкие ее показатели отмечены в сосудах конечностей у больных с СД. У больных с полиневритическим синдромом алкогольного генеза снижение скорости кровотока было менее выраженным. Наиболее выраженные изменения отмечали в дистальных отделах конечностей, что подтверждало взаимосвязь между развитием дисциркуляции и течением полиневритического синдрома. В начальной стадии хронической диабетической полиневропатии нами выявлены наиболее глубокие изменения гемодинамики, которые выражались в достоверном снижении скорости кровотока на 26,1 %, повышении индекса пульсации на 29,5 %. На начальной стадии полиневропатии алкогольного генеза изменения периферической гемодинамики были менее выраженными и заключались в снижении скорости кровотока на 18,1 %, повышении индекса пульсации на 19,3 %, что свидетельствовало об отсутствии гемодинамически значимого стенозирующего процесса. Анализируя допплерографические показатели кровотока в сосудах конечностей, мы обратили внимание на разную степень выраженности гемодинамических сдвигов в различных сосудистых бассейнах. Более выраженные сдвиги гемодинамики в виде снижения скорости кровотока и повышения индекса пульсации наблюдали в дистальных отделах конечностей, что соответствовало клинически полиневритическому синдрому. Кроме того, мы выявили неоднородность изменений исследуемых показателей в разных группах обследованных больных.

Применение электронейромиографии у пациентов с алкогольной болезнью и СД позволило нам еще до манифестации клинических проявлений полиневропатии выявить структурно-функциональные нарушения чувствительных и двигательных волокон периферических нервов (субклиническая стадия заболевания). У больных с различной степенью тяжести хронической алкогольной полиневропатии при использовании метода игольчатой электромиографии чаще всего нами были зарегистрированы характерные потенциалы действия аксонального типа увеличенной амплитуды и длительности. Однако также были выявлены признаки денервационно-реиннервационного процесса с появлением характерных потенциалов действия демиелинизирующего типа с относительно увеличенной амплитудой и длительностью, большим числом фаз, наличие спонтанной активности мышечных волокон (признаки денервации) — потенциалы фибрилляций и потенциалы фасцикуляций, что свидетельствовало о вовлечении в патологический процесс осевого цилиндра с вторичной демиелинизацией. При стимуляционной электромио­графии у больных с хронической алкогольной невропатией мы выявили сниженные и нормальные величины скорости проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов при сниженной амплитуде вызванного М-ответа. Это типично для первично аксональной дегенерации с развитием вторичной демиелинизации и характерно для алкогольных поражений нервно-мышечного аппарата. Наиболее существенные изменения наблюдали при исследовании амплитуды по малоберцовому нерву — снижение на 51,4 % и большеберцовому — на 47,1 %. Более выраженные изменения показателей отмечались при исследовании чувствительных волокон, причем больше страдали нервы нижних конечностей.

Таким образом, для полиневропатии при хроническом алкоголизме характерна сенсомоторная дистальная аксонопатия с признаками демиелинизации. Наиболее выраженные электромиографические изменения наблюдали в виде снижения амплитуды М-ответов с исследованных мышц. Выявленной особенностью полиневропатического синдрома этанолового генеза является раннее его формирование с объективизацией (по данным электронейромиографии) неманифестной вегетативной формы (11,3 %) и дальнейшим усугублением по мере нарастания алкогольной интоксикации с формированием преимущественно сенсорной формы (24,1 %), а также смешанной формы, которая и составляет клиническое ядро (53,5 %) полиневропатического синдрома алкогольного генеза.

При анализе результатов стимуляционной электронейромиографии у больных с хронической полиневропатией диабетического генеза нами выявлено снижение скорости проведения импульса по двигательным волокнам n. medianus (m. abductor pollicis brevis) на начальной стадии заболевания. У больных со второй и третьей стадиями скорость проведения импульса снижалась прогредиентно: у больных со второй стадией — на 20 %, а у пациентов с третьей стадией отмечалось снижение скорости проведения импульса по двигательным волокнам n. medianus на 33,2 % по сравнению с контролем (p < 0,05).

Таким образом, снижение скорости проведения импульса по двигательным волокнам периферических нервов регистрируется уже у подавляющего большинства больных СД на всех стадиях клинических проявлений неврологических осложнений.

При определении амплитуды М-ответа n. medianus выявлено, что она в группе больных с дистрофической стадией снижена на 24,3 % по сравнению с контролем. В группах больных с дегенеративно-атрофической стадией отмечалось снижение амплитуды М-ответа на 28,1 и 32,0 % соответственно по сравнению с контролем. В группе больных с начальной стадией отмечалась тенденция к снижению амплитуды М-ответа n. medianus на 12,1 % по сравнению с контрольной группой. Таким образом, даже при начальной стадии неврологических осложнений наблюдается незначительное снижение амплитуды М-ответа, что является признаком вовлечения в патологический процесс аксона. На второй и третьей стадиях амплитуда М-ответа прогрессивно снижается. Значительное снижение амплитуды максимального М-ответа (на 27–30 % в мышцах кистей и на 53–62 % в мышцах стоп) на третьей стадии неврологических осложнений СД свидетельствует о страдании аксонов периферических нервов вследствие нарушения метаболизма и является прогностически неблагоприятным признаком.

Таким образом, в результате клинических, лабораторных и инструментальных исследований было установлено, что у больных СД уже на начальной стадии развития неврологических осложнений происходят значительные изменения периферического нейромоторного аппарата. Они проявляются снижением амплитуды М-ответа и скорости проведения возбуждения по двигательным волокнам периферических нервов, что подтверждается наличием и морфологических, и функциональных изменений как в аксонах, так и в миелиновой оболочке периферических нервных волокон. Выраженность выявленных сдвигов в значительной мере определяется исходным состоянием нейромоторного аппарата, зависит от тяжести СД и отражает степень тяжести патологического процесса. Все это позволяет сделать вывод о необходимости проведения лечебных мероприятий на более ранних стадиях заболевания, до развития выраженных структурных изменений в периферических нервах.

Нами проведено клинико-психопатологическое обследование 260 больных с полиневропатиями алкогольного и диабетического генеза, которое выявило устойчивые изменения в психоэмоциональной сфере более чем у 70 % исследованных, что проявлялось понижением настроения, угнетенностью, склонностью к повышенным опасениям в плане прогноза заболевания. При всей общности психопатологических феноменов в данной группе нами выделено два характерных типа расстройств: с ведущим аффективным компонентом — в 28,1 % наблюдений (73 человека) и с астеническим симптомокомплексом — в 71,9 % наблюдений (187 больных). В клинической картине 30 обследованных (11,5 %) значительное место занимала тревога, внутренняя напряженность с нерезкими депрессивными тенденциями. В 22 наблюдениях (8,4 %) при затяжном течении заболевания, нередко с выраженными двигательными расстройствами, отмечалось формирование депрессивных реакций, проявляющихся подавленным настроением, элементами интеллектуальной и моторной заторможенности либо в виде скрытой депрессии. Большинство (159 больных — 60,9 %) с тревожными реакциями предъявляли жалобы на умеренную выраженность болевых ощущений, пациенты же с депрессивными реакциями отмечали высокую интенсивность болей и парестезий. При этом прослеживались затруднения в сенсорной оценке боли и невозможность ее четкого описания. В 153 наблюдениях (58,9 %) на фоне неврологических проявлений хронической полиневропатии нами прослеживались различные фазы астении, проявляющиеся расстройствами в виде раздражительной слабости (ирритации и быстрого спада эмоционально-волевого контроля) и соматопсихических проявлений, в том числе и непереносимости обыденных нагрузок. У больных с длительностью заболевания не более 7 лет выявляемые повышенная утомляемость и раздражительность являются отражением эмоциональной напряженности. В 56 наблюдениях (21,9 %) прослеживалась завершенная патологическая организация астении с формированием истероипохондрического синдрома. Выявляемые элементы эгоцентризма, демонстративности сочетались с требованием повышенного внимания к себе, эмоциональными нарушениями в виде страхов или пониженного настроения, как правило, неглубокими, и выраженной ипохондризацией. При длительном течении болезни продолжительность последнего обострения колебалось от 2 до 5 месяцев; жалобы на боль выраженного и нетерпимого характера, нередко с сенестопатическим оттенком, чаще не соответствовали клинической симптоматике и поведению больных.

В целом, оценивая структуру психопатологических расстройств при хронических полиневропатиях, следует отметить характерную астенизацию и ипохондризацию больных, выраженность и вариации проявлений которых зависят от тяжести и длительности заболевания.

Результаты комплексного (клинического, морфологического, электрофизиологического) исследования наших пациентов позволили выделить основные клинические синдромы неврологических осложнений хронического алкоголизма и сахарного диабета: 1) энцефалопатический (39,8 %); 2) энцефаломиелитический (22,1 %); 3) миелитический (19,6 %); 4) полиневропатический (100 %); 5) миопатический (6,2 %); 6) синдром вегетативных нарушений (42,3 %), а также комбинации этих синдромов. Нами выявлена закономерная стадийность в развитии многоуровневого поражения нервно-мышечного аппарата тех больных хроническим алкоголизмом и СД, у которых основным клиническим маркером наличия неврологических осложнений является хроническая полиневропатия. В зависимости от выраженности ведущего синдрома или группы синдромов (по результатам клинического, морфологического и электрофизиологического исследования) и степени функциональных нарушений нами предложено выделять три стадии развития неврологических осложнений токсического и/или дисметаболического генеза:

— 1-я стадия (начальная) — сочетание дистальной симметричной полиневропатии с вегетативно-сосудистыми нарушениями;

— 2-я стадия (дистрофическая) — характерно наличие полиневропатии, вегетативно-сосудистых, умеренных вегетативно-трофических нарушений и энцефаломиелитического синдрома в форме проявлений мозжечковой атаксии в сочетании с эректильной дисфункцией и церебрастенией (отдельными рассеянными очаговыми знаками, симптомы орального автоматизма, вялые зрачковые реакции, глазодвигательные нарушения) и легкими мнестическими нарушениями;

— 3-я стадия (дегенеративно-атрофическая) — полиневритический синдром сочетается с энцефалопатическим (умеренные и выраженные интеллектуально-мнестические нарушения), энцефаломиелопатическим (мозжечковая и сенситивная атаксия), миелопатическим (нарушение функции тазовых сфинктеров), выраженным вегетативно-трофическим и миопатическим синдромами.

Примеры диагнозов

Хроническая алкогольная интоксикация. 1-я стадия (начальная). Хроническая алкогольная полиневропатия, сенсорная форма с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии, ремиттирующее течение.

Сахарный диабет, 2-й тип, 2-я стадия (дистрофическая). Диабетическая энцефаломиелопатия с незначительно выраженной мозжечковой атаксией, церебрастеническим синдромом, эректильной дисфункцией и умеренно выраженными вегетативно-трофическими нарушениями. Хроническая диабетическая полиневропатия, прогрессирующее течение.

Хроническая алкогольная интоксикация, 3-я стадия (дегенеративно-атрофическая). Алкогольная энцефаломиелопатия с выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями, сенситивной атаксией, нарушением функции сфинктеров тазовых органов, выраженным вегетативно-трофическим синдромом. Хроническая алкогольная полиневропатия, стационарное течение.

Предложенный нами развернутый клинический диагноз хронической алкогольной интоксикации и СД позволяет отразить степень тяжести, характер течения и детализировать особенности проявлений неврологических осложнений, что актуально для определения лечебной и профилактической тактики, а единая трактовка диагноза особенно важна в целях медико-социальной экспертизы и в конечном итоге — для общественной адаптации больных.

С учетом основных задач консервативной терапии неврологических осложнений хронической алкогольной интоксикации и СД (диспансерное наблюдение с участием невролога, эндокринолога, нарколога; устранение или максимальное снижение влияния этиологического фактора — прекращение алкоголизации, строгий контроль уровня гликемии; проведение нейропротекторной и антиоксидантной терапии как базовой), руководствуясь результатами проведенного клинического, морфологического, электрофизиологического и психологического исследований, мы предложили использовать в комплексе с традиционными медикаментозными средствами современную патогенетически обоснованную схему лечения. При построении рацио­нальной комплексной терапии мы учитывали ведущую неврологическую симптоматику, выраженность ее субъективных и объективных признаков, особенности течения, наличие и выраженность сопутствующих заболеваний. Основу медикаментозной части комплексной терапии составляли следующие препараты: 1) активаторы метаболических процессов с вазоактивным и нейропротекторным действием (мексидол, натрия аденозинтрифосфат, инстенон, актовегин); 2) антиоксиданты (альфа-липоевая кислота, эмоксипин); 3) витаминотерапия (А, С, В1, В6, В12, Е, РР, магне-В6); 4) корректоры белкового обмена (смеси аминокислот, аминоплазмаль); 5) препараты, улучшающие церебральную гемодинамику, антиагреганты (пентоксифиллин, никотиновая кислота, антагонисты кальция); 6) ГАМКергические препараты (фенибут, мемоплант); 7) гепатопротекторы (эссенциале, гептрал); 8) препараты, нормализующие деятельность вегетативной нервной системы (беласпон, пирроксан, кетотифен); 9) для купирования болевого синдрома — антиконвульсанты (карбомазепин, габапентин, прегабалин).

Нами было проведено изучение эффективности комплексного лечения с использованием альфа-липоевой кислоты, мексидола и магнитно-инфракрасно-лазерной терапии у больных хроническим алкоголизмом и СД с клиническими проявлениями периферической невропатии. В процессе лечения мы отметили следующие изменения. В эмоциональной и вегетативной сфере: снижение жалоб астенического симптомокомплекса, улучшение сна, снижение тяжести пароксизмальных состояний, выраженности цефалгического синдрома. В сенсорной сфере: уменьшение болей, крампи, парестезий, объективно — уменьшение зон нарушений поверхностной чувствительности, положительная динамика в отношении виброгипестезии. Отмечали положительную динамику основных нейротрофических функций. Двигательные изменения оказались более стойкими, особенно в рефлекторной сфере. Наряду с этим наблюдали снижение жалоб на головокружение, шаткость неустойчивость при ходьбе, шум в ушах, значительное уменьшение или исчезновение тремора век, рук. Также отмечали положительную динамику выраженности парезов и глазодвигательных нарушений. Лучшие результаты лечения получены у больных с сенсорной и вегетативной формами полиневропатии. Наиболее стойкими оказались нарушения в двигательной сфере у больных со смешанной формой полиневропатии и миелитическим компонентом (особенно рефлекторные и паретические). Динамика частоты наиболее характерных жалоб со стороны нервной системы имела тенденцию к снижению во всех группах обследованных больных, особенно значительно они регрессировали у больных, получавших предложенную нами комплексную терапию. Улучшение самочувствия и регресс органической неврологической симптоматики в процессе лечения в большинстве случаев совпадал с положительной динамикой клинико-биохимических, электрофизиологических, гемодинамических и психофизиологических показателей.

Выводы

1. Поражения нервной системы при сахарном диа­бете и хронической алкогольной интоксикации представлены многоуровневыми прогрессирующими патологическими процессами, которые, несмотря на различную этиологию, патофизиологические и морфологические различия, приводят к сходным клиническим проявлениям в виде полиневропатического, энцефалопатического, миелопатического, вегетативно-трофического и миопатического синдромов или их сочетаний. Выделено три стадии неврологических осложнений: 1-я (начальная) — сочетание дистальной симметричной полиневропатии с вегетативно-сосудистыми нарушениями; 2-я (дистрофическая) — наличие полиневропатии, вегетативно-сосудистых, умеренных вегетативно-трофических расстройств, энцефаломиелитического синдрома и легких когнитивных нарушений; 3-я (дегенеративно-атрофическая) — полиневритический синдром в сочетании с энцефалопатическим или энцефаломиелопатическим, миопатическим синдромами и выраженными вегетативно-трофическими нарушениями.

2. Стадийность определяется темпами и выраженностью морфологических изменений в нервной системе и не имеет прямой зависимости от длительности алкогольного или диабетического анамнеза. Морфологически вторая стадия как эндо-, так и экзотоксических полиневропатий проявляется дистрофическими изменениями в периферических нервах и в иннервируемых ими скелетных мышцах, а на третьей стадии — выраженной атрофией нервов (до 75 % как при хронической алкогольной интоксикации, так и при сахарном диабете) и мышечной ткани (до 40 и 50 % соответственно). Атрофия мышечной ткани носит невральный характер. Особенностью диабетической миопатии является замещение атрофированных мышц коллагеновыми волокнами в результате миофиброза.

3. Хроническая полиневропатия при клиническом исследовании выявляется на всех стадиях развития неврологических осложнений (при алкоголизме — в 94,6 %, при сахарном диабете — в 96,2 %) в виде патологии вегетативной иннервации (74,3 %), нарушений чувствительности (75,2 %), изменений рефлексов (61,2 %), расстройства двигательной функции (70,1 %) или, чаще, в виде их сочетаний (смешанных форм). Отличительной особенностью алкогольной полиневропатии является ее преимущественно моторный тип с избирательным страданием волокон глубокой проприоцептивной чувствительности, что клинически проявляется сенситивной атаксией, которая нивелируется по мере нарастания вялого нижнего парапареза вплоть до плегии, в то время как диабетическая полиневропатия в большинстве случаев сенсорная, с вегетативным компонентом и выраженным болевым синдромом, однако по мере прогрессирования чувствительных нарушений интенсивность болевого синдрома снижается.

4. Невротические и неврозоподобные расстройства на фоне хронических токсических полиневропатий выявляются более чем у 40,0 % пациентов. У 24,0 % больных они представлены неврозоподобными расстройствами с преимущественным нарушением эмоциональной сферы (F 06.32), у 76,0 % пациентов — невротическими расстройствами (F 43.2). Патопсихологические особенности пациентов с симптоматическими депрессиями при хронических токсических полиневропатиях характеризуются значительным снижением показателей адаптивности, эмоциональной комфортности, внутреннего контроля и качества жизни. Электрофизиологически алкогольная полиневропатия характеризуется признаками аксонального повреждения — снижением амплитудных характеристик М-ответа по чувствительным и двигательным нервным волокнам; диабетические полиневропатии проявляются признаками миелинопатии в форме изменения скоростных показателей невральной проводимости преимущественно по чувствительным нервным волокнам при I стадии неврологических осложнений и преимущественно по двигательным на II и III стадиях.

5. Дезинтоксикационное лечение приводит к обратному развитию объективных клинических и параклинических признаков на I стадии болезни, в меньшей степени — на II и практически неэффективно на III стадии, где в терапии необходимо использовать нейропротекторы и антиоксиданты. Разработанный на основе результатов морфологического, клинического и клинико-психологического исследований интегративный терапевтический комплекс, включающий современные методы психотерапевтического и психофармакологического вмешательства в сочетании с соматотропным лечением у пациентов с депрессивными расстройствами, коморбидными с неврологическими осложнениями хронического алкоголизма и сахарного диабета, позволяет добиться позитивной динамики в лечении у 79 % больных на II и III стадиях заболевания.