Международный эндокринологический журнал 6 (38) 2011

Вступ

Останнім часом спостерігається значна поширеність коморбідної патології та постійне її зростання, що обумовлено старінням населення, впливом екологічних несприятливих факторів, урбанізацією, гіподинамією, нераціональним харчуванням, порушенням режиму праці та відпочинку [9]. Так, не менше 40 % осіб віком 15–75 років мають одночасно дві та більше хвороби, а чотири хвороби поєднуються у кожного п’ятого терапевтичного пацієнта [3]. За іншими даними, у пацієнтів віком понад 65 років відмічається 8–14 хвороб, патогенетично пов’язаних між собою [6]. Особливу увагу привертає поєднана патологія, що включає одне з найбільш поширеніших захворювань — цукровий діабет (ЦД). Це пов’язане з тим, що поширеність ЦД у всьому світі нині набула характеру глобальної неінфекційної епідемії. У розвинених країнах ЦД давно переріс із медичної проблеми в медико-соціальну. ЦД в структурі смертності посідає третє місце після серцево-судинних захворювань та злоякісних новоутворень і супроводжується глибокими метаболічними порушеннями, зниженням імунітету, вторинними ускладненнями, що є основними причинами летальних випадків [5]. В Україні, як і в інших країнах світу, показники захворюваності на ЦД щорічно збільшуються. Згідно з наданою на сайті ВООЗ інформацією, в Україні на сьогодні налічується 1 млн 629 тис. хворих на ЦД. Відзначається помітне зростання кількості хворих на ЦД в Україні, при цьому слід підкреслити, що число хворих збільшується за рахунок хворих на ЦД 2-го типу [2, 8]. Число осіб із ЦД 2-го типу становить 80–90 % від усіх хворих на ЦД; це переважно особи похилого віку. Поширеність ЦД за рахунок приросту випадків ЦД 2-го типу зростає з віком: в осіб віком 0–17 років вона становить 1,2 випадка на 1000 населення; 18–24 роки — 8,9; 25–34 роки — 18,6; 35–44 роки — 31,5; 45–54 роки — 60,2; 55–64 роки — 107,4; 65–74 роки — 166,8; 75 років та понад — 143,3 випадка на 1000 населення [1]. Чинниками, що сприяють розвитку ЦД у людей похилого віку, є зменшення синтезу й секреції інсуліну, зниження енергетичних процесів та утилізації глюкози периферичними тканинами, атеросклеротичне ураження судин, зміна проникності клітинних мембран. Слід мати на увазі й ту обставину, що у людей віком понад 60 років набагато частіше спостерігається невідповідність між зниженням енергетичних витрат організму і споживанням харчових продуктів, внаслідок чого розвивається надмірна маса тіла. У зв’язку з цим в осіб літнього і старечого віку зменшується толерантність до вуглеводів, і за різних несприятливих умов (захворювання жовчних шляхів і печінки, підшлункової залози, травма, інфекції, нервово-психічне перенапруження та інші види стресу) у них розвивається ЦД 2-го типу [7]. Наявність ЦД спричиняє в організмі низку порушень, серед яких зміни обміну речовин, пов’язані з подальшими порушеннями імунного захисту. Це формує базис для розвитку неспецифічних запальних процесів, зокрема, у сечовивідній системі. Інфекції сечових шляхів і нирок — чисельна група в структурі нефрологічних захворювань, що посідає друге місце серед усіх інфекцій організму людини і належить до найбільш поширених захворювань бактеріальної етіології. У хворих на ЦД хронічний пієлонефрит (ХП) спостерігається в 4–5 разів частіше, ніж за відсутності діабету. Інфекційні захворювання нирок і сечовивідних шляхів виявляються у кожного четвертого хворого на ЦД [4].

Серед причин розвитку ХП головною є пригнічення неспецифічної резистентності організму, що відбувається за рахунок таких чинників ризику, властивих ЦД, які сприяють інфікуванню сечових шляхів. Серед них хронічна гіперглікемія, яка сприяє розвитку мікро- та макроангіопатій, глюкозурія, яка спричиняє частіший розвиток інфікування, оскільки глюкоза є поживним середовищем для розвитку бактерій; полінейропатії, особливо автономна діабетична нейропатія сечового міхура, яка спричиняє застій сечі, що сприяє виникненню та хронізації запального процесу в сечовидільній системі. Нейрогенний сечовий міхур гіпертонічного типу виникає в 10–40 % пацієнтів із довготривалим ЦД та підвищує ризик висхідного інфікування. Порушення обмінних процесів призводять до різкого пригнічення місцевої та загальної резистентності організму і створюють додаткові умови для пролонгації інфекційного запального процесу; зниження імунного статусу організму, а саме продукція та функція основних чинників імунного захисту втрачають свою активність при ЦД; хронічних ускладнень діабету, включаючи мікро- і макроангіопатії, які перешкоджають нормальному функціонуванню імунної системи; нейрогуморальних «поломок», що роблять організм беззахисним при змінах, пов’язаних з інфекцією, на початку захворювання, і, як наслідок, симптоми запалення стають помітні лише тоді, коли інфекція вже поширилася. Усе це призводить до виникнення та хронізації запального процесу в сечовидільній системі.

Мета дослідження — виявити клініко-патогенетичні особливості при загостренні ХП у хворих на ЦД 2-го типу.

Матеріал і методи дослідження

Під спостереженням знаходилися 132 хворі із загостренням ХП у поєднанні з ЦД 2-го типу (основна група) віком 45–65 років (середній вік 56,2 ± 5,8 року) та 34 хворі з ХП без супутнього ЦД (група порівняння) (середній вік — 55,9 ± 6,8 року), які лікувалися в ендокринологічному та терапевтичному відділеннях Луганської міської багатопрофільної лікарні № 5.

Діагноз хронічного пієлонефриту встановлювали на основі додатку до наказу МОЗ № 593 (2004), ЦД — за класифікацією ВООЗ (1999) на підставі проведених клінічних, лабораторних та інструментальних обстежень.

Зі спостереження було виключено хворих на хронічну хворобу нирок (ХХН) ІІІ стадії і більше, з патологією гломерулярного апарату, неопластичними процесами нирок, ЦД 1-го типу, діабетичною нефропатією, соматичними захворюваннями інших органів у стадії загострення.

Спостереження включало клінічні, лабораторні та інструментальні методи обстеження. Лабораторні обстеження проводилися згідно з уніфікованими методами, затвердженими МОЗ України. Окрім застосування стандартних методів, проведено аналіз запальних показників. Для дослідження стану запального процесу в нирках вивчалися тумор-некротичний фактор a (TNF-a) та інтерлейкін 1b (ІL-1b). Кількісне визначення TNF-a та ІL-1b проводили імуноферментним методом з використанням тест-систем «альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ» та «ИЛ-1бета-ИФА-БЕСТ» виробництва ЗАТ «Вектор-Бест» (Росія).

Математичну обробку отриманих даних проводили на персональному комп’ютері з використанням пакетів ліцензійних програм Microsoft Office 2003, Microsoft Excel та Statistica, розрахованих на статистичну обробку медичної інформації методом варіаційної статистики з підрахунком коефіцієнта Стьюдента (t), Фішера (φ) та коефіцієнта Спірмена (r). За мінімальний поріг вірогідності приймали значення р < 0,05.

Контрольну групу склали донори станції переливання крові без ЦД та ознак запальних захворювань сечостатевої системи.

Результати дослідження  і їх обговорення

Загостренню ХП у поєднанні з ЦД 2-го типу були притаманні певні особливості. Встановлено, що хронічний ПН у поєднанні з ЦД 2-го типу у більшості випадків відрізнявся мінімальною кількістю скарг та їх інтенсивністю. Больовий синдром у хворих при загостренні ХП, поєднаного з ЦД 2-го типу, траплявся в 1,8 раза рідше (рφ < 0,05), ніж без поєднання з ЦД 2-го типу. Так, тільки 61 (46,2 %) хворий із коморбідною патологією відчував постійний незначний ниючий біль у поперековій ділянці, деякі хворі (22; 16,7 %) відзначали наявність дискомфорту в ділянці попереку, 49 (37,1 %) хворих не спостерігали ніяких неприємних відчуттів, тому не мали скарг. Проте синдром інтоксикації (переважно у вигляді слабкості, стомлюваності, астенії, головного болю) був виявлений у більшості хворих із поєднаною патологією (129 (97,7 %)), проте підвищення температури тіла спостерігалося у 29 (22 %) випадках, незначний лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво — тільки в 32 (24,2 %) випадках, а підвищення ШОЕ — у 39 (29,5 %) хворих на відміну від хворих із загостренням ХП без поєднання з ЦД 2-го типу, у яких синдром інтоксикації виявлявся у 26 (76,4 %) та у 19 (55,9 %) випадках і супроводжувався підвищенням температури тіла (рφ < 0,05), із зсувом лейкоцитарної формули вліво у 18 (53 %) хворих і підвищенням ШОЕ у 21 (61,8 %) хворого. Клінічна картина загострення ХП, поєднаного з ЦД 2-го типу, супрово­джувалась вираженим сечовим синдромом. Патологічна лейкоцитурія спостерігалась у всіх хворих за даними загального аналізу сечі, і при поєднанні ХП з ЦД 2-го типу, і без ЦД, за аналізом сечі за Нечипоренком патологічна лейкоцитурія була виявлена у 118 (89,4 %) хворих основної групи та у 32 (94,1 %) хворих групи порівняння (рφ < 0,05). Дещо частіше виявлялася протеїнурія у хворих основної групи: наявність білка до 1 г/л реєструвалася у 73 (55,3 %) хворих основної групи і 18 (52,9 %) хворих групи порівняння (рφ > 0,05); протеїнурія понад 1 г/л — у 9 (6,8 %) хворих основної групи та у 2 (5,9 %) хворих групи порівняння (рφ > 0,05) і бактеріурія: відсутність росту — в 11 (8,3 %) хворих основної групи та у 3 (8,8 %) хворих групи порівняння (рφ > 0,05), при цьому в основній групі частіше виявлялась Candida alb. (44; 33,3 %) на відміну від групи порівняння (2; 5,9 %), що, на нашу думку, пов’язане зі зниженням захисних систем організму. До того ж у хворих основної групи реєструвалась глюкозурія у 76 (57,6 %) випадках, а у 21 (15,9 %) пацієнта в сечі був виявлений ацетон (+) або (++), що вказувало на наявність кетозу.

Дизуричні розлади, які спостерігалися у вигляді полакіурії (до 10–15 разів на добу), ніктурії, поєднаної з поліурією, відчуття неспорожненого сечового міхура та ішурії, були наявні в обох групах хворих, проте при поєднаній патології в 5,6 раза (рφ < 0,01) переважала ніктурія, що виявлялася в 48 (36,4 %) хворих, та 2,2 раза (рφ< 0,05) — полакіурія, що спостерігалася в 62 (47 %) хворих із поєднаною патологією при порівнянні з хворими без ЦД.

Виявлені мінімальні ознаки дисфункції нирок у хворих обох груп, проте ХХН ІІ–ІІІ стадії спостерігалась лише в 16 (12,1 %) хворих основної групи та 8 (23,5 %) хворих групи порівняння (рφ < 0,05). При розрахунках за формулою MDRD, швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) становила у хворих з поєднаною патологією 73,14 ± 19,62 мл/хв/1,73м2, а в групі порівняння — 62,76 ± 20,35 мл/хв/1,73м2 (рt > 0,05).

В обох групах хворих після проведення ультра-звукового дослідження (УЗД) зареєстровано зміни у чашково-мисковій системі, зокрема наявність ектазії та деформації структур, крім того, виявлялися ознаки сечокам’яної хвороби та дисметаболічної нефропатії: в основній групі у 46 (34,8 %) хворих, у групі порівняння — у 6 (17,6 %) хворих (рφ < 0,01), що, можливо, пов’язане з метаболічними порушеннями у хворих із поєднаною патологією.

Крім того, у більшості хворих із загостренням ХП, поєднаного з ЦД 2-го типу, реєструвалась декомпенсація або субкомпенсація цукрового діабету, що підтверджувалось підвищенням рівня глікемії натще до 8,7 ± 0,9 ммоль/л (рt < 0,05), постпрандіальної — до 15,9 ± 2,4 ммоль/л (рt < 0,05), рівнем глікозильованого гемоглобіну (НbA1c) — 7,80 ± 0,32 % (рt < 0,05) за наявності глюкозурії у 118 (89,4 %) пацієнтів (рφ < 0,01) і мінімальної ацетонурії у 21 (15,9 %) хворого (рφ < 0,01), а також відзначався синдром артеріальної гіпертензії у 67 (50,8 %) хворих (рφ < 0,01) та надмірна маса тіла при індексі маси тіла у жінок 27,1 кг/м2 (рt < 0,05) та у чоловіків — 29,4 кг/м2 (рt < 0,05).

У пацієнтів обох груп було визначено зростання показників як TNF-a, так і ІL-1b. Так, в основній групі рівень TNF-a перевищував норму в 2,86 раза (рt < 0,01) та становив у середньому 6,27 ± 0,065 пг/мл, а в групі порівняння — в 3,2 раза (рt < 0,01) та становив у середньому 7,06 ± 0,18 пг/мл. Уміст ІL-1b був збільшений щдо значень контрольної групи в основній групі в 5,28 раза (рt < 0,01) і в середньому становив 30,73 ±  ± 0,62 пг/мл, а в групі порівняння — у 6,1 раза (у середньому 35,26 ± 1,23 пг/мл) (рt < 0,01). Проте показники як TNF-a, так і ІL-1b у групі порівняння перевищували аналогічні показники у хворих основної групи (рu < 0,01), що відображає більш низьку активність запального процесу при поєднаній патології та корелює з невираженістю температурної реакції та тенденцією до превалювання нормальних показників ШОЕ і кількості лейкоцитів, що пов’язане з пригніченням імунного захисту.

Проведено кореляційний аналіз у хворих основної групи між рівнем глікемії (як маркера компенсації ЦД) та ІL-1b (як маркера запального процесу в нирках), виявлено вірогідну пряму кореляційну залежність високого ступеня r = +0,85 (р = 0,37) та дуже слабкого ступеня r = +0,045 (р = 0,34) у хворих групи порівняння, яка вказує на взаємозв’язок між загостренням ХП та декомпенсацією ЦД 2-го типу, що підтверджує наявність синдрому взаємообтяження.

Отже, спостереження за хворими з коморбідною патологією, а саме поєднання ХП у період загострення та ЦД 2-го типу, свідчить про наявність певних клініко-патогенетичних особливостей загострення запального процесу при порівнянні з результатами аналізу даних хворих тільки з загостренням ХП.

Висновки

1. Загострення ХП має невиражений характер, помірну інтенсивність запального процесу при переважанні ознак загальної інтоксикації з астенією, дизуричних розладів та вираженості сечового синдрому з мінімальною дисфункцією нирок.

2. Виявлені суттєві метаболічні порушення, які пов’язані як із загостренням ХП, так і з декомпенсацією ЦД 2-го типу. У всіх хворих реєструвались помірні порушення вуглеводного обміну. Простежена тенденція до підвищення концентрації прозапальних маркерів, таких як TNF-a та ІL-1b, а саме зареєстровано підвищення цих показників в 1,2 раза у хворих із загостренням ХП без супутнього ЦД 2-го типу порівняно з відповідними показниками у хворих із коморбідною патологією.