Международный эндокринологический журнал 6 (38) 2011

Проблема изучения мультиморбидной (коморбидной, сочетанной) патологии на сегодняшний день является одной из приоритетных в современной медицине. Под данным термином понимается сосуществование у одного человека двух и более заболеваний [1]. Ключевыми составляющими конструкта коморбидности являются пол и возраст [2].

По нашему мнению, недостаточно изученной проблемой медицины на сегодня являются сочетанные эндокринные и сексуальные расстройства у мужчин. Сложная организация сексуальной функции (СФ), обеспечение которой представляет собой систему комплексного взаимодействия психической, нервной, эндокринной и сосудистой системы, обусловливает необходимость всестороннего детального изучения ее состояния под влиянием, в частности, терапевтических схем.

Одной из форм эндокринопатий, являющихся причиной формирования сексуальных расстройств у мужчин, является гипотиреоз, который возникает вследствие частичной или полной потери функции щитовидной железы (ЩЖ) и действия тиреоидных гормонов (ТГ) на организм [3, 4].

По одной из известных типологий коморбидности данную форму взаимодействия можно представить как осложненную, т.е. возникновение сексуальной дисфункции (СД) у мужчин происходит преимущественно вследствие гипотиреоза [5].

Патогенетической основой клинических проявлений гипотиреоза является нарушение энергетического обмена вследствие недостаточности ТГ, что приводит к снижению основного обмена [3]. Распространенность манифестного гипотиреоза, характеризующегося специфическими клиническими и лабораторными проявлениями, а именно увеличением содержания в крови тиреотропного гормона (ТТГ) и снижением свободного тироксина (Т4своб.), в популяции составляет 0,2–2 % [6].

В то же время известно, что определенную роль в процессах дифференцировки клеток Лейдига, поддержании стероидогенеза и метаболических процессах, протекающих в яичках, играют ТГ, а гипотиреоз часто сочетается с гипоандрогенемией [7, 8]. В свою очередь, снижение уровней тестостерона, играющего ключевую роль в обеспечении СФ у мужчин, может приводить к формированию сексуальных расстройств [9].

Это подтверждается результатами проведенных многоцентровых исследований, в которых было показано, что более чем у половины мужчин с гипотиреозом отмечается СД [4].

Наши предыдущие исследования показали, что применение L-тироксина (левотироксина натрия) — препарата, нормализующего состояние тиреоидного статуса (ТС), в течение трех месяцев у мужчин с гипотиреозом приводит не только к его компенсации, но и способствует значительной активации инкреторной и сперматогенной функции яичек [10].

С учетом всего вышесказанного нами была поставлена цель: изучить динамику состояния СФ у мужчин с гипотиреозом под влиянием терапии L-тироксином на протяжении шести месяцев.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 20 мужчин в возрасте 21–38 лет с диагнозом «первичный гипотиреоз легкой и средней степени тяжести», которые в течение 6 месяцев получали терапию L-тироксином в дозе 50–75 мкг в сутки. Дозировка препарата во время лечения корректировалась в зависимости от компенсации ТС.

Для исключения сопутствующей патологии, приводящей к нарушению метаболизма тестостерона и формированию СД, нами был изучен андрологический статус по общепринятой методике [11].

До терапии и через 6 месяцев лечения мы исследовали состояние СФ на основании изученного анамнеза, жалоб, а также анализа полученных результатов опрос-ника «Международный индекс эректильной функции» (МИЭФ-15) [12]. Также была изучена динамика изменения уровней ТТГ, Т4своб и тестостерона в крови, которые определялись при помощи наборов для иммунофер-ментного анализа.

В качестве контрольной группы было обследовано 11 мужчин такой же возрастной группы с нормальным состоянием ТС.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием t-критерия Стьюдента, корреляции Пирсона и метода c2.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное клиническое исследование не выявило у пациентов гипогонадизма, травматических, воспалительных поражений половых органов, варикоцеле, сопутствующей соматической патологии, они не принимали известные лекарственные препараты, которые могли бы привести к нарушению метаболизма тестостерона [13]. Следует также отметить, что у мужчин не были обнаружены патология со стороны центральной нервной системы, психические заболевания, а также они не принимали лекарственные препараты, обладающие известным негативным влиянием на либидо и эректильную функцию (ЭФ) [14, 15].

Изучение динамики гормонального статуса на фоне терапии в течение шести месяцев позволило установить достоверную частоту нормализации уровней тестостерона (c2 = 10,23; р < 0,01). У 17 мужчин они соответствовали показателям нормы (> 12,0 нмоль/л), а у троих — пограничным величинам (8,0–12,0 нмоль/л), однако на данном этапе терапии были достоверно ниже, чем в контроле. Следует отметить, что данные изменения отмечались на фоне полной нормализации ТС и существенно не отличались от показателей контроля (табл. 1).

До терапии жалобы на наличие одного или нескольких сексуальных расстройств (эректильная дисфункция, снижение либидо (СЛ), прежде- временное семяизвержение (ПС) и оргазмическая дисфункция (ОД)) предъявляли 14 мужчин. Однако данные МИЭФ-15 и изучение продолжительности полового акта позволили установить ее еще у 2. Только одно расстройство отмечалось у 10 мужчин (у 5 была ЭД, у 3 — СЛ и у 2 — ПС). У 4 отмечалось сочетание ЭД и СЛ, еще у 2 — ЭД, СЛ и ОД (табл. 2).

Результаты, полученные с применением опрос-ника МИЭФ-15, позволили установить у 11 мужчин ту или иную степень ЭД (которую определяют как неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта, в том случае, если это расстройство наблюдается по крайней мере в течение 3 месяцев [16]), в зависимости от суммы баллов (1–5) и 15 вопросов: у 3 — легко-среднюю, у 7 — среднюю и у 1 — тяжелую. Следует отметить, что средняя и тяжелая форма расстройства отмечалась только в случае сочетания ее с другим(-ими) расстройством. СЛ (сумма баллов по двум соответствующим вопросам составила от 1 до 4) выступало как монопатология в трех случаях, а в 6 — сочеталось с другими расстройствами. ОД, которая проявлялась в виде задержанной эякуляции или полного ее отсутствия, оценивалась по результатам 9-го и 10-го вопросов, была выявлена у двоих мужчин, что отмечалось только в случаях сочетания трех расстройств и, по-видимому, свидетельствовало о более глубоком нарушении андрогенного обеспечения СФ, характерном, в частности, для мужчин с гипогонадизмом. Следует также отметить, что по результатам МИЭФ-15 у всех мужчин отсутствовало общее сексуальное удовлетворение и удовлетворение от полового акта (вопросы 13–14 и 6–8 соответственно).

Продолжительность полового акта менее одной минуты, что является диагностическим критерием ПС [17], отмечалась у двух мужчин как монопатология.

В контрольной группе у всех мужчин сумма баллов, характеризующих состояние ЭФ, была более 26, а являющихся оценочными для состояния либидо, оргазмической функции, удовлетворения от полового акта и общего сексуального удовлетворения — соответствовала показателям нормы.

В контрольной группе ни у одного из мужчин не отмечалось изменения продолжительности полового акта, и она составила 5–7 минут.

Спустя шесть месяцев после начала терапии полная нормализация состояния СФ отмечалась у 13 обследуемых (81,3 %), что подтвердилось результатами МИЭФ-15. У 3 мужчин (у двух из которых отмечалось сочетание трех расстройств) сохранились жалобы на ЭД, а у одного — на ПС, что, по-видимому, свидетельствует о наличии у них других причин формирования данных расстройств.

Результаты проведенного корреляционного анализа позволили установить следующие закономерности. Положительная корреляция отмечалась между суммой баллов МИЭФ-15 и уровнями тестостерона и Т4своб.  (r = 0,54 и r = 0,49 соответственно; р < 0,05), а также тестостерона и Т4своб. (r = 0,72; р < 0,05). Обратная корреляция наблюдалась между показателем МИЭФ-15 и уровнем ТТГ (r = –0,61; р < 0,05), а также между уровнями тестостерона Т и Т4своб., тестостерона и ТТГ  (r = –0,72 и r = –0,79 соответственно; р < 0,05).

Таким образом, проведенное исследование позволило сделать следующие выводы:

1. У большинства мужчин с гипотиреозом на фоне гипоандрогенемии отмечается одно или несколько сексуальных расстройств.

2. В большинстве случаев терапия L-тироксином, направленная на компенсацию тиреоидного статуса, приводит к нормализации состояния сексуальной функции у мужчин с гипотиреозом на фоне существенного улучшения состояния андрогенизации организма.

3. Необходимо дальнейшее изучение сексуальных расстройств у мужчин с учетом возможного влияния преимущественно бессимптомного течения субклинического гипотиреоза на состояние сексуальной функции у мужчин.