Международный эндокринологический журнал 6 (38) 2011

Распространенность факторов риска (ФР) cердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) находится в обратной зависимости от экономического и профессионального статуса [1].

Личностные ФР ССЗ (курение, злоупотребление алкоголем, сидячий образ жизни, плохое питание, ожирение) чаще встречаются у лиц с низким социально-экономическим статусом (СЭС) [1, 2]. Однако распространенность нездорового образа жизни среди лиц с низким уровнем доходов и образования не в полной мере объясняет повышенный риск смертности среди представителей этих групп. Курение и малоподвижный образ жизни ассоциируются со смертностью при любом СЭС [3]. Связь между потреблением алкоголя и риском ССЗ имеет нелинейный характер. Различия в абсолютных значениях смертности в разных социально-экономических группах можно было бы значительно уменьшить, если бы во всей популяции удалось сократить распространенность так называемых поведенческих ФР (то есть связанных с образом жизни) [4].

Например, в исследовании CARDIA, включавшем 5115 жителей сельских регионов США в возрасте 18–30 лет, наблюдавшихся с 1985 по 1995 гг., установлена обратная связь между показателями СЭС и кумулятивным исходным риском ССЗ, изменениями риска ССЗ в последующие 10 лет и аккумулированным риском ССЗ [3]. По некоторым данным, связь между СЭС и аккумуляцией риска ССЗ более выражена у женщин, чем у мужчин, и проявляется более отчетливо у представителей европеоидной, чем негритянской расы [3].

С другой стороны, в некоторых исследованиях показано, что отдельные ФР ССЗ более распространены у лиц с высоким СЭС. Например, в Коста-Рике среди представителей старшей возрастной группы высококалорийная диета, ожирение и артериальная гипертензия (АГ) чаще встречаются у лиц с высоким СЭС [5].

При анализе данных о репрезентативной когорте 3617 американцев старше 25 лет, наблюдавшихся в период с 1986 по 2005 гг. (исследование Americans’ Changing Lives (ACL)), установлено, что риск смертности статистически значимо выше у лиц ≥ 55 лет (по сравнению с пациентами  в возрасте 25–34 лет), у мужчин (по сравнению с женщинами), у людей с низким уровнем образования (по сравнению с высшим), жителей городов (по сравнению с жителями сельской местности), курящих в настоящее время и ранее куривших (по сравнению с никогда не курившими), у лиц с низкой физической активностью (по сравнению с физически активными людьми), низким и средним уровнями доходов (по сравнению с лицами с самыми высокими доходами). Однако после коррекции по ключевым ФР нездорового поведения именно низкий уровень дохода (но не низкий уровень образования или принадлежность к той или иной расе) позволял предсказывать смертность [4].

Низкая физическая активность (малоподвижный или сидячий образ жизни) также ассоциируется со значительным увеличением смертности [4], причем в старшей возрастной группе (≥ 60 лет) она в большей степени определяет уровень смертности, нежели ожирение [6]. Ожирение и курение нередко рассматривают в качестве индикаторов социального стресса. По данным крупного исследования, выполненного в Польше, оба эти ФР встречаются чаще среди наименее образованных людей. Более того, на определенном этапе социальный стресс, как полагают, становится одной из причин и курения, и ожирения [7].

Значимость такого ФР, как ожирение, нуждается в дальнейшем изучении. В некоторых публикациях последних лет не выявлено ассоциации риска смерти с ожирением или избыточной массой тела, а среди лиц, возраст которых на момент включения в исследование превышал 54 года, смертность значительно снижалась в группе пациентов с избыточной массой тела и ожирением [4]. Аналогичные результаты получены в нескольких популяционных продольных исследованиях в экономически развитых странах [8, 9]. Например, в 12-летнем проспективном исследовании у канадцев ≥ 25 лет недостаточная масса тела и чрезмерное ожирение (индекс массы тела (ИМТ) > 35 кг/м2) ассоциировались с повышенным риском смертности, в то время как ожирение с ИМТ в пределах 30–35 кг/м2 — нет, а избыточная масса тела и вовсе ассоциировалась со сниженным риском смертности [10]. Как полагают, ИМТ является худшим предсказателем смертности, чем отношение окружности талии к окружности бедер у мужчин и женщин [11].

В целом нельзя исключить, что неправильная оценка связи между ожирением и смертностью в более ранних исследованиях привела к излишней драматизации этого вопроса в общественном восприятии [10, 11].

Во многих исследованиях сообщается о взаимосвязи между параметрами СЭС и ССЗ (ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и др.). Интересные данные получены в исследовании, в которое в 1970–1974 гг. были включены 2232 пятидесятилетних мужчины без ХСН, пороков сердца и перенесенных инфарктов миокарда (ИМ), наблюдение за которыми продолжалось в течение 30 лет. После коррекции по известным ФР ХСН принадлежность к группе высокооплачиваемых работников и высшее образование снижали риск возникновения ХСН, а если больные были холостыми — риск ХСН возрастал [12].

Большинство попыток распознавания патофизиологии бедности фокусировались на общепринятых ФР ССЗ (курение, сахарный диабет (СД), АГ, дислипидемия и др.) [12]. Тем не менее с помощью установленных ФР можно объяснить только малую часть заболеваемости ССЗ (15–40 %) [12].

Определенную роль могут играть «новые» или еще не установленные ФР. Например, высокая когнитивная функция ассоциируется с более быстрым временем реакции выбора (ВРВ) и обе ассоциируются со снижением риска смертности от всех причин и от ССЗ. При сравнении с «классическими» ФР смертности (курение, артериальная гипертензия, ожирение и др.) ВРВ — один из недавно открытых ФР ССЗ — оказалось вторым по значимости (после курения) предиктором смерти от всех причин и вторым по значимости (после систолического артериального давления (САД)) предиктором смерти от ССЗ [13].

Предполагается, что когнитивная функция может быть индикатором условий жизни и заболеваний. Установлена негативная взаимосвязь между когнитивной функцией, с одной стороны, и заболеваниями, известными как ФР смертности — диабетом и атеросклерозом — с другой [14]. Данное обстоятельство позволяет сформулировать один из возможных механизмов связи между ВРВ и смертностью.

Метаболический синдром (МС) — общеизвестный ФР СД. В исследовании [15] СЭС определялся в зависимости от занимаемой должности (от низко- до высококвалифицированного труда). Установлена обратная зависимость между СЭС и МС, которая в значительной степени опосредуется образом жизни (физическая активность, курение, потребление алкоголя) [15].

По данным крупного популяционного исследования в западной Финляндии, включавшего 3407 чел. в возрасте 18–78 лет, МС статистически значимо чаще регистрировался у лиц с низким уровнем образования, меньшей физической активностью, меньшим употреблением алкоголя, старшей возрастной группы. Различия по курению не достигли статистической значимости.

После коррекции по полу, возрасту, потреблению алкоголя, курению, физической активности, уровню образования, семейному анамнезу СД из всех стрессовых событий на протяжении предшествующего года с МС коррелировали только финансовые: трудности, утрата бизнеса или ­угроза безработицы. С возрастанием количества стрессовых событий выраженность связей возрастала [16].

С другой стороны, риск возникновения МС в течение трех лет у бросивших курить и у продолжающих курить статистически значимо выше, чем у некурящих людей или у начавших курить. При этом риск возникновения МС у бросивших курить почти в 1,5 раза выше, чем у продолжающих курить [17]. Прекращение курения ассоциируется с увеличением массы тела и МС [17, 18]. В продолжение темы курения следует отметить, что курящие больные с СД реже обращаются за медицинской помощью и хуже контролируют величину гликозилированного гемоглобина (HbA1с) [18].

Установлены значимые половые различия между больными с СД. За последние 25 лет смертность от сердечно-сосудистых причин в США снизилась у мужчин с СД, но не у женщин [19]. Среди больных с СД и ИБС женщины хуже мужчин контролируют величину САД и уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), что может быть одним из объяснений различий в смертности [20, 21]. Результаты трех опросов больных с СД (свыше 11 тыс. чел.) в США в 2000–2005 гг. свидетельствуют, что женщины реже мужчин принимают аспирин и гиполипидемические средства. Лица с высокими доходами и более высоким уровнем образования лучше контролируют такие 3 ФР, как уровень HbA1с, ХС ЛПНП и САД [22].

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что пожилой и старческий возраст ассоциируется с высокой распространенностью, плохим осознанием и плохим контролем ФР ССЗ. Сходные данные получены у людей, имеющих низкий социально-экономический уровень (маркерами которого обычно являются образование и рабочая квалификация). Так, в исследовании у 503 пациентов амбулаторных клиник в Неаполе > 60 лет (365 женщин, средний возраст 68 ± 6 лет, наблюдение в 1996–2005 гг.) установлена обратная зависимость между уровнем образования и ИМТ, потребностью в интенсивном лечении и наличием МС; прямая — уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности. При мультивариантном регрессионном анализе не выявлено зависимости между МС, возрастом и полом. Трудности с контролем АД у лиц старшей возрастной группы отчасти объясняются низкой комплайентностью к лечению [23].

Низкая физическая активность ассоциируется с повышенным риском МС [24] и АГ [25]. Еще один фактор, ассоциирующийся с низким СЭС, — ожирение, является также одним из ключевых ФР АГ. Свыше 85 % всех случаев АГ возникает у лиц с ИМТ > 25 кг/м2, а у лиц с ожирением риск возникновения АГ примерно в 5 раз выше, чем у лиц с нормальной массой тела [26].

В канадском исследовании у 49 904 чел. в возрасте 40–64 лет (женщин 26 040) из Canadian Community Health Survey (CCHS) в 2000–2001 гг. риск госпитализации оказался повышенным у лиц с недостаточным и избыточным ИМТ (U-форма). У больных с АГ, но без СД риск госпитализации среди лиц с низким уровнем образования был на 4,6 % выше, чем в отсутствие АГ (95% ДИ 3,6–5,6), и превышал таковой среди лиц с высоким уровнем образования с АГ и без АГ: ОР 2,8; 95% ДИ 1,9–3,6. При сочетании СД и АГ риск госпитализации среди лиц с низким уровнем образования на 8,8 % выше, чем в отсутствие АГ (95% ДИ 4,6–13,0), в то время как среди лиц с высоким уровнем образования различия в риске отсутствовали [102].

В силу разных причин в Украине не уделялось внимания изучению связи между СЭС, наличием СД 2-го типа в сочетании с АГ и распространенностью ФР ССЗ. Распространенность ФР ССЗ и у мужчин, и у женщин находится в обратной зависимости от экономического и профессио- нального статуса [26]. Личностные ФР ССЗ (курение, злоупотребление алкоголем, сидячий образ жизни, плохое питание, ожирение) чаще встречаются у лиц с низким СЭС [12, 26].

Для изучения СЭС и распространенности некоторых ФР ССЗ у лиц с СД 2-го типа и гипертонической болезнью (ГБ) была разработана программа наблюдения за данной категорией больных, участие в которой было добровольным. Ее целью был сбор данных о течении и лечении обоих заболеваний, что, как ожидалось, позволило бы улучшить качество оказания медицинской помощи и снизить риск возможных осложнений.

После подписания информированного согласия пациентам предлагалось письменно ответить на вопросы специально подготовленной анкеты, которые позволяли охарактеризовать СЭС больных СД 2-го типа и ГБ (социальное и семейное положение) и произвести оценку таких ФР ССЗ, как возраст (у мужчин > 55 лет, у женщин > 65 лет), курение сигарет в настоящем или прошлом, антропометрические данные (для выявления лиц с избыточной массой тела и ожирением), характер питания (соблюдение диеты с ограничением поваренной соли, углеводов, жиров животного происхождения), низкая физическая активность. Под последней понимали отсутствие занятий физической культурой, когда больной не делал физзарядку по утрам и не разминался во время прогулок или бега трусцой, пусть даже не ежедневных. Всего опрошено 144 человека в возрасте ≥ 18 лет, в том числе 102 больных с СД 2-го типа и ГБ (основная группа) и 42 пациента с ГБ (контрольная группа) (табл. 1).

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания ГБ и частоте выявления разных степеней АГ.

Распространенность такого ФР ССЗ, как возраст (у мужчин > 55 лет, у женщин > 65 лет), в обеих группах оказалась одинаковой.

Доли курящих в настоящее время, отказавшихся от этой вредной привычки и никогда не куривших в обеих группах не различались.

Среди больных основной группы доля лиц, состоящих в браке, была меньше, чем среди пациентов с изолированной ГБ: 61,8 и 81 % соответственно, p < 0,05.

По социальному положению больные основной и контрольной групп оказались сопоставимыми, за исключением большей доли лиц, получающих пенсию по инвалидности, среди больных с коморбидной патологией (15,7 % по сравнению с 2,4 %, p < 0,05). При этом доля лиц, имеющих работу, была статистически значимо меньше среди больных с СД 2-го типа и ГБ: 34,3 % по сравнению с 61,0 %, p < 0,01.

В обеих группах зарегистрирована низкая приверженность к соблюдению диетических рекомендаций. Прежде всего это касается употребления без ограничений поваренной соли и жиров животного происхождения. Например, доля больных, постоянно ограничивающих употребление поваренной соли, в группе лиц с СД 2-го типа и ГБ составила 13,7 %, в контрольной группе больных с ГБ — 9,5 %. Напротив, вовсе не ограничивают употребление соли 61,9 % больных контрольной группы и 35,3 % — основной (p < 0,01). Таким образом, если пациенты с коморбидной патологией хотя бы изредка ограничивают употребление поваренной соли, то большинство лиц с изолированной ГБ игнорируют данную рекомендацию. Более трети больных основной и контрольной групп не придерживаются рекомендаций по ограничению жиров животного происхождения.

Большинство пациентов с СД 2-го типа и ГБ придерживаются диеты с ограничением углеводов (54,9 % по сравнению с 4,8 % лиц с изолированной ГБ, p < 0,01), что, в общем, не удивительно. К сожалению, почти четверть больных с СД 2-го типа и ГБ (23,5 %) не ограничивают углеводы в диете (доля таких пациентов в контрольной группе вдвое больше — 47,6 %, p < 0,01).

Полученные нами данные свидетельствуют о малоподвижном образе жизни обследованного контингента лиц. Подавляющее большинство обследованных не бегает трусцой, более половины больных не делает зарядку по утрам, причем среди лиц с СД 2-го типа и ГБ доля таких пациентов выше, чем среди больных с изолированной ГБ: 73,5 % по сравнению с 54,8 %, p < 0,05. В целом доля лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, статистически значимо выше среди представителей основной группы: 64,7 % по сравнению с 45,2 %, p < 0,05.

Эти данные нашли своеобразное подтверждение при сравнении ИМТ в изученных группах. ИМТ оказался выше в основной группе: 29,88 ± 0,42 кг/м2 по сравнению с 27,84 ± 0,50 кг/м2, p < 0,01. Хотя доли лиц с нормальным ИМТ в обеих группах не различались, доля лиц с ожирением разной степени выраженности была выше среди больных основной группы (46,1 % по сравнению с 14,3 %, p < 0,01), в то время как в контрольной группе преобладали пациенты с избыточной массой тела (73,8 % по сравнению с 43,1 %, p < 0,01).

Наши результаты подтверждаются и данными других исследований, согласно которым ожирение и избыточная масса тела являются наиболее частыми ФР ССЗ в популяции, причем большая распространенность этих состояний отмечается у больных с низким уровнем образования, в то время как пациенты с высшим образованием чаще имеют нормальную массу тела [27]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, такая тенденция сохраняется в Европе и США начиная с середины ХХ века и отражает обратную зависимость степени сердечно-сосудистого риска от экономического и профессионального статуса пациентов. Характерной особенностью таких ФР ССЗ, как ожирение и курение, является их роль индикатора социального стресса, что объясняет их большую распространенность у лиц низкого СЭС, причем особенно большое значение придается социальному стрессу как причине ожирения и курения у лиц с далеко зашедшими стадиями ССЗ [26].

Таким образом, для больных с СД 2-го типа и ГБ по сравнению с пациентами с изолированной ГБ характерны следующие особенности:

— меньшая распространенность лиц с высшим образованием и, соответственно, принадлежность к лицам с низким СЭС;

— меньшая доля лиц, состоящих в браке, что может отражать наличие большего социального стресса у лиц с низким СЭС;

— меньшая обеспеченность работой и большая доля лиц, имеющих инвалидность;

— большая доля лиц, ведущих малоподвижный образ жизни;

— больший ИМТ и большая доля лиц с ожирением.