Международный эндокринологический журнал 6 (38) 2011

С 29 сентября по 1 октября в г. Харькове состоялся Второй украинско-российский симпозиум «Со- временные аспекты хирургической эндокринологии» (с участием терапевтов-эндокринологов), организованный ГУ «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского НАМН Украины» и Московским областным научно-исследовательским клиническим институтом имени М.Ф. Владимирского (руководитель — чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор Ариан Павлович Калинин).

Очень высокий научный уровень и участие ведущих специалистов Украины и России сделали эту конференцию насыщенной и плодотворной, а возникающие по ходу дискуссии и комментарии были не менее увлекательными, чем тщательно подготовленные доклады.

На конференции рассматривались вопросы диагностики и лечения рака щитовидной железы и ее неопухолевых заболеваний, патологии околощитовидных желез, надпочечников, нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, проблемы синдрома диабетической стопы и др.

Гиперпаратиреоз

Заместитель директора по научной работе, руководитель отдела эндокринной хирургии Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, д.м.н., профессор Сергей Макарович Черенько представил доклад, посвященный актуальным вопросам диагностики и лечения первичного гиперпаратиреоза в мире и в Украине. Первичный гиперпаратиреоз в развитых странах является, наряду с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы, одной из главных эндокринологических проблем, имеющих огромное социальное значение в силу распространенности и последствий для здоровья и жизни пациентов. Длительный скрытый характер развития болезни, отсутствие патогномоничных симптомов, вплоть до развития тяжелой остеодистрофии с разрушением скелета, несовершенство традиционных лабораторных методик, диагностические ошибки, связанные с человеческим фактором, малый клинический опыт врачей в данной сфере медицины привели к тому, что в нашей стране первичный гиперпаратиреоз выявляется преимущественно на стадии необратимых разрушительных процессов в организме (прежде всего скелета и почек) и продолжает считаться редким заболеванием.

Частота новых случаев первичного гиперпаратиреоза не превышает в Украине 150–200 случаев в год (для сравнения: в близких по количеству населения развитых странах — 50–60 тыс., в США — 100 тысяч). Пока не будет внедрен сплошной скрининг гиперкальциемии среди всех амбулаторных и госпитализированных пациентов, выявление новых случаев первичного гиперпаратиреоза в стране будет оставаться случайным и бессистемным. Свое-временная диагностика гиперпаратиреоза основана на определении повышенного уровня паратгормона («Универсальный почечный токсин», Т.Д. Евменова) и кальция крови с обязательным контролем содержания альбумина в плазме. Необходимо исследование ионизированного кальция автоматическими анализаторами с поправкой на рН среды, фосфора крови и экскреции кальция с мочой.

Установление точной локализации патологически измененных паращитовидных желез представляет сложность и требует применения современных диагностических технологий: УЗИ, МРТ, радионуклидного исследования, тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии с определением паратгормона в смыве из иглы.

В последнее время появились отдельные сообщения об успешном лечении вторичного гиперпаратиреоза посредством цинакалцета. Цинакалцет (мимпара) — препарат класса кальцимиметиков, являющийся аллостерическим модулятором кальций-чувствительных рецепторов, расположенных на поверхности паращитовидных желез. Повышая чувствительность этих рецепторов к эстрацеллюлярному кальцию, препарат подавляет секрецию паратгормона и уменьшает гиперплазию паращитовидных желез. Цинакалцет (мимпара) в сочетании с традиционной схемой лечения (синтетические аналоги  D-гормона, фосфат-биндеры) эффективен для коррекции вторичного гиперпаратиреоза (легкой и средней тяжести) у диализных больных.

В случаях тяжелого течения вторичного гиперпаратиреоза или трансформации его в третичный (развитие аденом паращитовидных желез) единственным эффективным методом лечения является хирургический. Преимуществом тотальной паратиреоидэктомии с аутотрансплантацией в предплечье является возможность повторного хирургического лечения при рецидиве заболевания, минуя анатомические структуры шеи. Визуализация n.recurrens обязательна.

Щитовидная железа

Доклад директора Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, д.м.н., профессора Александра Сергеевича Ларина был посвящен основным направлениям развития эндокринной хирургии.

Из всех основных направлений эндокринной хирургии (патология щитовидной железы, болезни околощитовидных желез, надпочечников, гастроэнтеропанкреатические эндокринные опухоли, заболевания гипофиза, половых эндокринных желез) более или менее соответствует современному уровню мировой медицины только хирургия на щитовидной железе, и то с известными ограничениями. Так, достаточно хорошо налажен скрининг очаговой патологии щитовидной железы с помощью сонографии, в областных центрах и крупных городах доступны пункционная биопсия (хотя ее качество часто не соответствует требуемому уровню) и исследование основных гормональных показателей. Однако более углубленные лабораторные исследования (кальцитонин, антитела к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ), тиреоглобулин и др.) доступны лишь в отдельных центрах и крупных коммерческих лабораториях. При этом диагностическая служба в основном представлена частными лабораториями, цены в которых существенно выше себестоимости анализов. Генетические исследования, необходимые для уточнения тактики лечения в 30 % случаев медуллярного рака, в Украине недоступны даже в коммерческих лабораториях (огромная стоимость нетипичных реактивов, отсутствие их регистрации, полное равнодушие государственных учреждений в этой области).

Несмотря на широкое освещение этого вопроса в отечественной литературе и на национальных конференциях, хирургическое лечение примерно в половине случаев выполняется в объеме, не соответствующем современным протоколам. Количество осложнений после тиреоидных операций трудно оценить из-за отсутствия тотального мониторинга уровня кальция и состояния голосовых связок. Нейромониторинг состояния гортанных нервов внедрен в практику работы только в двух клиниках. Лечение радиоактивным йодом проводится в 7 радиологических учреждениях (из них в трех в г. Киеве), пациенты часто ожидают очереди по 3–5 месяцев, поэтому вынуждены ехать в другие регионы. Расходы по такому лечению неадекватно велики и не покрываются государством вообще. Больных нередко «принуждают» к частым повторным диагностическим сканированиям, не приносящим в большинстве случаев никакой дополнительной информации.

Проф. А.С. Ларин и проф. С.М. Черенько в своем докладе акцентировали внимание на том, что исходная концентрация антител к рецепторам ТТГ является показателем степени тяжести болезни Грейвса, коррелирующей с тяжестью эндокринной офтальмопатии. Течение офтальмопатии, по данным многих авторов, значительно улучшается после тотальной тиреоидэктомии, что, очевидно, связано с нормализацией титра антител к рецепторам ТТГ на протяжении года после операции.

Экстрафасциальный метод выполнения тиреоид- эктомии при болезни Грейвса с идентификацией возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез значительно снижает риск их повреждения. В отличие от субтотальной резекции щитовидной железы тотальная тиреоидэктомия ведет к значительному снижению уровня антител к рецепторам ТТГ более чем у половины пациентов в течение первых 6 месяцев после операции и нормализации концентрации антител к рецепторам ТТГ почти у всех пациентов в течение года, что сопровождается спонтанным улучшением течения офтальмопатии у подавляющего большинства пациентов.

Заведующий Днепропетровским городским эндокринологическим центром М.В. Брежнев обратил внимание, что на протяжении 25 лет со дня аварии на Чернобыльской атомной электростанции отмечается устойчивый рост заболеваемости опухолевой патологией щитовидной железы, в том числе и раком щитовидной железы.

Проф. Н.А. Кравчун (Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского НАМН Украины, г. Харьков) выступила с докладом, посвященным синдрому тиреотоксикоза. Особенностью клинического течения тиреотоксикоза в последние годы является быстрая реакция на тиреостатическую терапию: эутиреоз достигается за несколько недель и сохраняется на минимальной поддерживающей дозе (2,5–5 мг), однако отмена лечения приводит к рецидиву заболевания, поэтому длительность такой терапии достигает не менее 1,5–2 лет. При достижении стойкой ремиссии тиреотоксикоза после длительной терапии рекомендуется исследовать не только ТТГ, но и св.Т4, св.Т3 и уровень антител к тиреоидной пероксидазе. Особое значение имеет определение антител к рецепторам ТТГ. Снижение данного показателя после длительной терапии указывает на ремиссию заболевания. Определение антител к рецептору ТТГ используют также для дифференциальной диагностики аутоиммунного тиреотоксикоза и гипертиреоза при аутоиммунном тиреоидите, когда они не выявляются.

Главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «эндокринология» д.м.н. Н.В. Гульчий сообщил о том, что проводятся исследования по разработке достоверного диагностического маркера папиллярного рака щитовидной железы и в его качестве предложен кальций-связывающий протеин S 100 А6, экспрессия которого именно при папиллярном раке достоверно выше по сравнению с другими фолликулярными опухолями и нормальной тканью щитовидной железы.

Надпочечники

Как отметил один из корифеев российской эндокринной хирургии — член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Ариан Павлович Калинин: «На сегодняшний день в мире — эпидемия опухолей надпочечников и паращитовидных желез. Эти проблемы не настолько узкие, как может показаться на первый взгляд: они касаются не только эндокринных хирургов и эндокринологов, но и терапевтов, врачей общей практики, нефрологов и т.д.».

Опухоли надпочечников развиваются из клеток коркового или мозгового слоя. Они могут быть доброкачественными и злокачественными. Рак этих желез встречается сравнительно редко, чаще встречаются доброкачественные изменения. Избыточная секреция гормонов пораженными надпочечниками, подозрение на злокачественность новообразований, их размеры более 4 см или неуклонный рост требуют хирургического лечения, чаще лапароскопической адреналэктомии. Малоактивные и бессимптомные («немые») феохромоцитомы составляют 10–20 %. При подозрении на феохромоцитому эндовидеоскопическая адреналэктомия является операцией выбора (если опухоль не превышает 6 см), так как, кроме известных преимуществ, она позволяет на начальном этапе мобилизации опухоли выделить и клипировать центральную вену надпочечника, что значительно минимизирует гемодинамические нарушения.

Первичный альдостеронизм является одним из наиболее распространенных заболеваний надпочечников и самой частой причиной эндокринных симптоматических артериальных гипертензий. В основе первичного альдостеронизма лежит более или менее автономная первичная гиперсекреция минералокортикоида альдостерона клубочковой зоной коры надпочечника. Наиболее информативным скрининговым тестом при первичном альдостеронизме является соотношение альдостерона и активности ренина плазмы. Селективный поэтажный забор крови из системы нижней полой вены у больных с подозрением на гиперальдостеронизм помогает установить локализацию гиперсекреции альдостерона, что, в свою очередь, позволяет рекомендовать данной группе больных хирургическое лечение — выполнение адреналэктомии.

Адренокортикальный рак составляет до 4 % инциденталом надпочечников. Единственным радикальным методом лечения адренокортикального рака является хирургический: адреналэктомия с опухолью en bloc и систематическая диссекция лимфоузлов паранефрального, парааортального (слева) и паракавального (справа) коллекторов.

Нельзя не отметить, что впечатляющие успехи эндокринной хирургии связаны не только со стремительным многоплановым развитием клинической и экспериментальной эндокринологии, в частности с различными диагностическими, функциональными исследованиями, основанными на использовании методов определения уровня гормонов, но и с использованием современных цитологических, иммуногистохимических и электронно-микроскопических методов, дооперационной визуализации опухолей благодаря широкому внедрению в клиническую практику ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томо- графии.

Высокие технологии ультразвуковых исследований позволяют в режиме реального времени получить трехмерное объемное изображение органов, в частности эндокринных желез, что, с одной стороны, позволяет создать более полное представление об их структуре, а с другой — облегчает проведение пункционной биопсии. Большое значение приобрело допплеровское сканирование, позволяющее проводить картирование. Так как дооперационное представление о состоянии сосудов имеет исключительное значение при выборе тактики и объема оперативного вмешательства, нельзя переоценить значение мультиспиральной компьютерной томо-графии. Еще более расширяет диагностические дооперационные возможности позитронно-эмиссионная томография, которая значительно облегчает дифференциальную диагностику между опухолью надпочечника и верхнего полюса почки. Магнитно-резонансная томография и другие томографические технологии прежде всего используются в диагностике патологии гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников.

В то же время все еще остаются некоторые разногласия между терапевтами-эндокринологами и хирургами-эндокринологами и даже между последними. Так, не всегда однозначно устанавливаются показания к хирургическому лечению узловых форм эутиреоидного зоба, выбору метода хирургического лечения диффузного токсического зоба или лечению его радиоактивным йодом. В случае рака щитовидной железы разногласия иногда возникают при выборе объема операции — быть ей или не быть органосохраняющей. Неоднозначно решается вопрос о лимфодиссекции при регионарных метастазах рака щитовидной железы — производить ее одновременно с операцией на щитовидной железе или вторым этапом, имеются разногласия об одномоментной диссекции всех регионарных лимфоузлов. Большие разногласия существуют в установлении показаний к адреналэктомии при так называемых случайно обнаруженных опухолях надпочечников. Если впоследствии устанавливается их гормональная активность, показания к ней однозначны. Если она не подтверждается, то одни хирурги к ней не прибегают, если размеры опухоли не превышают 3 см, другие определяют более широкие показания. К последним относятся и специалисты нашей клиники, объясняя большую хирургическую активность возможностью малигнизации опухоли независимо от ее размеров, с одной стороны, и тем, что нередко наблюдается нормализация артериального давления после удаления как будто бы гормонально неактивных опухолей — с другой. Дискуссии по этому поводу продолжаются. Сколько-либо значимых сообщений, основанных на длительном наблюдении за больными, имеющими случайно выявленные опухоли надпочечников менее 3 см, которые не были оперированы, нет. Приостанавливается или продолжается их рост? Если он в действительности приостанавливается и в течение 3–5 лет не возобновляется, это повод для весьма серьезных научных обсуждений.

Так сложилось, по мнению проф. А.П. Калинина, что хирургией гипофиза — главной эндокринной железы — занимаются нейрохирурги, хотя она должна была бы разрабатываться хирургами-эндокринологами. Последние нередко сталкиваются с необходимостью направления пациентов, страдающих болезнью Иценко — Кушинга, в другие учреждения для проведения протонотерапии или трансфено-идальной селективной аденомэктомии до односторонней адреналэктомии или после нее. Независимо от доступа после операций на гипофизе всегда возникает необходимость в клинико-метаболической реабилитации (прежде всего речь идет о заместительной терапии), а также в медико-социальной. Часто таких больных наблюдают хирурги-эндокринологи, хотя оперировали их в нейрохирургических отделениях. Этот аспект эндокринной хирургии имеет большое значение и в хирургии других эндокринных желез.

Проф. А.П. Калинин акцентировал внимание на таких положениях. Частота выявления гиперпаратиреоза, первичного альдостеронизма, органического гиперинсулинизма, а это, как правило, инсулиномы, во многом зависит от терапевтов общего и специализированного профиля, онкологов, травматологов, урологов и даже челюстно-лицевых хирургов. Первичный гиперпаратиреоз, чаще в начале, характеризуется поражением почек, которое нередко и в дальнейшем является его единственным проявлением. С другой стороны, не столь редко выявляемые челюстно-лицевыми хирургами изменения в челюстях принимаются за самостоятельные заболевания, тогда как они могут явиться следствием гиперпаратиреоза.

В распознавании органического гиперинсулинизма особая роль принадлежит неврологам. Очень многие пациенты, у которых в действительности имеет место инсулинома, длительно лечатся у них по поводу эпилепсии или других ошибочно предполагаемых неврологических заболеваний. Существующее мнение о редкости некоторых эндокринных заболеваний давным-давно опровергнуто мировым опытом.

Касаясь специально патологии надпочечников, нельзя не сослаться на почти абсолютную возможность проведения у всех страдающих артериальной гипертензией скринингового ультразвукового исследования надпочечников, которое стало доступным для большинства амбулаторных и стационарных лечебных учреждений. Тем более удивительна все еще большая частота наблюдений, в которых гиперальдостеронизм, катехоламинсекретирующие и другие опухоли надпочечников диагностируются недопустимо поздно, когда уже развились необратимые изменения в почках — «гипокалиемическая» почка при гиперальдостеронизме, выраженные изменения почечных сосудов при феохромоцитоме, различные сердечно-сосудистые осложнения, опухоли надпочечника больших размеров. Функциональным и органическим изменениям сердечно-сосудистой системы при эндокринных заболеваниях посвящены сотни сообщений, которые, казалось бы, должны быть хорошо известны врачам разного профиля. Они должны их настораживать с позиций эндокринного генеза этих расстройств. Стало возможным чаще использовать не только ультразвуковые исследования, но и компьютерную или магнитно-резонансную томографию, проводить современные гормональные исследования, не говоря уже о выявлении электролитных расстройств по данным лабораторных исследований.