Международный эндокринологический журнал 7 (39) 2011

Введение

Одной из важных и сложных проблем современной сосудистой хирургии остается хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Данная проблема связана не только с особенностями течения атеросклероза, но и с тяжестью сопутствующих заболеваний, поскольку 95 % больных сахарным диабетом (СД) — это больные пожилого и старческого возраста [1].

Судя по последним эпидемиологическим сводкам, спад сердечно-сосудистых осложнений не ожидается еще в течение десятилетий (Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 2003). Неуклонный рост их осложнений (инфаркт, инсульт, критическая ишемия — гангрена конечности) обязывает обратить на проблему серьезное внимание. На сегодняшний день возможности сосудистой реконструктивной хирургии позволяют выполнять самые сложные операции, дающие больному диабетом хороший шанс сохранить конечность на долгие годы и улучшить качество жизни. По разрозненным и не-многочисленным сообщениям научной литературы, а также на основании выписок из историй болезни, представляемых во время консультаций больного, на данный период у этих больных активно выполняются различного рода оперативные вмешательства на сосудах не только в ведущих лечебных учреждениях, но и в рядовых районных больницах.

Что касается аорто-бедренного сегмента, то, по немногочисленным сообщениям литературы, среди всех сосудистых операций больные диабетом составляют 3–34,6 % [2], а среди сосудистых операций, которые проводятся у больных диабетом, аорто-бедренные реконструкции (АБР) составляют 17,8–44,7 % [3]. Однако мало что известно о результатах этих операций и о состоянии вторичной профилактики атеросклероза, что не дает полного представления об особенностях течения заболевания и дальнейшем состоянии больного в отдаленных сроках послеоперационного периода. В литературе практически отсутствуют работы, содержащие подробный анализ клинической эффективности аорто-бедренных реконструкций и комплексной оценки биохимических факторов атеротромбогенеза в свете последних научных достижений. На данный период наиболее обсуждаемым фактором риска развития и быстрого прогрессирования атеросклероза считается гипергомоцистеинемия (Physician Health Study, 1992). Однако практически ничего не известно о частоте выявляемости и значении уровня гомоцистеина плазмы крови в комплексе с другими общеизвестными биохимическими маркерами атеросклероза у больных с тяжелым течением атеросклероза, каковыми являются больные после реконструктивных сосудистых операций. Кроме того, остаются спорными две существенные стороны отношения гипергомоцистеинемии к атеросклерозу. Это вопросы, касающиеся взаимовлияния гипергомоцистеинемии и фактора воспаления и степени эффективности коррекции гипергомоцистеинемии, которые требуют глубокого и расширенного изучения. Поэтому изучение взаимосвязи уровня гомоцистеина плазмы с другими маркерами атеросклероза у больных, перенесших сосудистые реконструктивные операции, особенно с диабетом, является очень актуальным как в научном, так и в практическом отношении. До сегодняшнего дня диабет ассоциирован с макроангиопатией в берцовом сегменте артериального русла.

В литературе практически отсутствуют сведения о состоянии лечебно-профилактической помощи больным в отдаленном периоде после реконструктивных сосудистых операций. Эта часть лечебного процесса является очень ответственной и решающей в плане дальнейшего исхода реконструктивных сосудистых операций. Изучение вышеперечисленных показателей в совокупности может выявить особенности течения атеросклероза, эффективность реконструктивных сосудистых операций и качество дальнейшей профилактики осложнений атеросклероза, а также обозначить существующие нерешенные проблемы в плане организации лечебно-профилактической помощи больным СД в отдаленном послеоперационном периоде. Такой комплексный подход к изучению данной проблемы представляется ценным в клинической практике и очень важным для решения проблем организации вторичной профилактики атеросклероза у больных сахарным диабетом.

Цель исследования: провести комплексную сравнительную оценку эффективности аорто-бедренных реконструкций и анализ качества вторичной профилактики атеросклероза у больных сахарным диабетом 2-го типа в отдаленном периоде.

Материалы и методы исследования

В работе дается сравнительная оценка результатов аорто-бедренных реконструкций и качества профилактики прогрессирования атеросклероза в отдаленном периоде у 408 больных с синдромом Лериша за период с 1994 по 2006 год. Из них 48,7 % (119) страдали СД. Возраст на момент исследования находился в пределах от 54 лет до 81 года, в среднем 63,6 ± 1,4 года (64,7 ± 1,2 года — с СД и 62,5 ± 1,7 года — без СД). Срок наблюдения составил от 12 до 110 месяцев, в среднем 63,7 ± 1,8 месяца (62,04 ± 1,23 мес. — с СД и 65,40 ± 2,31 мес. — без СД); 85,9 % больных были лицами мужского пола, 91,9 % — курильщиками.

Длительность заболевания СД 2-го типа в среднем была равна 18,40 ± 0,78 года (от 4 до 30 лет). У 71,1 % больных диабет был выявлен впервые во время обследования по поводу болей в нижних конечностях, что свидетельствует о больших сроках заболевания диабетом, чем указывали сами больные. Согласно определению степени тяжести сахарного диабета (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2007), все больные имели тяжелое течение заболевания. На период исследования 69,8 % больных диабетом находились в состоянии декомпенсации. Критериями компенсации диабета были уровень глюкозы крови в пределах 5,5–6 ммоль/л и аглюкозурия.

До операции более половины больных с СД имели критическую ишемию конечности — 63,8 %, у больных без СД — 46,9 %.

Аорто-бифуркационное шунтирование было выполнено у 111 больных с СД и 128 без СД. Комбинированное аорто-бедренное и бедренно-подколенное шунтирование было выполнено у 169 больных.

На период операции 70,8 % больных страдали артериальной гипертензией и 61,5 % — ИБС различной степени с преобладанием их у больных с СД (р < 0,05). Сосудисто-мозговая недостаточность имелась у 41,7 %, практически в одинаковой степени у больных с СД и без него.

Проведена сравнительная оценка эффективности аорто-бедренных реконструкций состояния стандарт-ных биохимических маркеров атеросклероза, частоты выявляемости гипергомоцистеинемии и ее роли в процессе атеротромбогенеза и прогрессировании атеросклероза у больных с СД и без него. Также проведен сравнительный анализ особенностей поражения сосудов различных артериальных сегментов и степени эффективности коррекции нарушений в системе гемостаза на госпитальном и амбулаторном этапах послеоперационного периода. У больных с СД проведена комплексная оценка качества вторичной профилактики атеросклероза в отдаленном периоде.

Клиническая оценка состояния нижних конечностей проводилась по классификации степени ишемии нижних конечностей А.В. Покровского (1978).

Исследование гемостаза: фибринолитическая активность (м/н) (эуглобулиновый метод Ковальского, Копека, Нивяровского, 1959); концентрация фибриногена (г/л) (метод Бельцера, 1983); активированное частичное тромбопластиновое время (с) (метод Proctor, Rapaport, 1961); тромбиновое время (с) (Э. Сирмаи, 1967), фактор XIII (%) (метод Sigg в модификации В.П. Балуды), протромбиновый индекс (%), активность антитромбина III (%); число тромбоцитов в цельной крови (млрд в литре); тромбоцитарный комплекс системы гемостаза изучен на основе оценки адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов с графической регистрацией интенсивности и динамики изменения АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (%) по стандартным методикам с использованием коагулометра HyIand (США) и ACZ — 9000 (2006) агрегометра Solar (Беларусь). Трактовка нарушений в системе гемостаза осуществлялась с помощью экспертной системы «коагулограмма» (А.И. Курочкина и М.И. Титова, 1986; А.И. Курочкина, 1988).

Гликозилированный гемоглобин (%) определяли в цельной крови на анализаторе Nyco Card READER II с использованием наборов реактивов фирмы Axis — Shield PoCAS (Норвегия) с чувствительностью от 3 %; базальная гликемия в венозной крови (ммоль/л), общий холестерин (ммоль/л), триглицериды (ммоль/л), липопротеиды высокой и низкой плотности (ммоль/л) определялись по стандартным методикам на анализаторе Alsyon 300 фирмы ABBOT (США) с использование реагентов той же фирмы. Определение СРБ (мг/л) выполнялось турбодиметрическим высокочувствительным методом на анализаторе Alsyon 300 фирмы ABBOT (США) с использованием реагентов фирмы Biokit, Испания.

Уровень гомоцистеина (мкмоль/л) определяли в плазме крови на автоматическом иммуноферментном анализаторе AxSym фирмы ABBOTT (США) с чувствительностью < 0,8 мкмоль/л.

Дуплексное сканирование проводились на ультра-звуковом сканере LOGIQ 9 фирмы General Electronic (США) по стандартной методике с использованием конвексного и линейного датчика.

Анализ качества жизни (КЖ) проведен по опроснику общего назначения SF-36 Health Status Survey и по специальному — для больных с хронической ишемией нижних конечностей, предложенному В.В. Савиным под руководством академика РАМН А.В. Покровского (2001). Для сравнения полученных данных КЖ по SF-36 мы использовали показатели соответствующих возрастных групп здоровой популяции г. Санкт-Петербурга (Т.И. Ионова и др., 2000). Обработка показателей по SF-36 проводилась по инструкции обработки данных компании «Эвиденс. Клинико-фармакологические исследования».

Статистический анализ полученных данных проведен на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 6.0; Stat. Soft Inc. (США). Все полученные качественные и количественные параметры были обработаны методом вариационной статистики. Для сравнения параметрических данных использовали метод дисперсного анализа и t-критерий Стьюдента. Оценку проходимости, выживаемости и уровня сохранения конечности осуществляли с помощью метода анализа таблиц жизни и метода Каплана — Мейера. Равенство выживаемости в группах было протестировано с помощью критериев Гехана — Вилкоксона и Кокса — Ментела. При анализе видов операций и сроков их выполнения были использованы непараметрические методы статистического анализа Манна — Уитни, Колмогорова — Смирнова. Результаты исследований представлены в виде M ± m, медианы, различие считалось достоверным при р < 0,05.

Результаты исследования  и их обсуждение

Отдаленные результаты аорто-бедренных реконструкций

Клинический эффект АБР. До аорто-бедренной реконструкции у большинства больных диабетом (63,8 %) наблюдалась критическая ишемия конечности. В среднем через 64 месяца у данных больных критическая ишемия конечности была всего у 7,0 % (3,4 % без СД), а высокие ампутации — у 6,1 % (3,4 % без СД). Таким образом, положительный клинический результат (ишемия I, IIА и IIВ ст.) отмечался у подавляющего большинства больных диабетом (86,9 %), что достоверно не отличалось от показателя, полученного у больных без СД (93,2 %) через 5 лет наблюдения.

Однако у больных с СД снижение дистанции безболевой ходьбы наступало раньше, чем у больных без СД. Так к 3, 6 и 9 годам ишемия конечности I ст. +  IIА ст. имелась у 33,4 ® 21,9 ® 14,3 %, а ишемия IIВ ст. — у 43,7 ® 57,3 ® 58,8 % больных соответственно. К 9 годам ишемия III ст. + IV ст. имелась у 14,7 % больных. У большинства же больных без СД дистанция безболевой ходьбы от 200 метров и более сохранялась до 6 лет у 73,0 %, после чего также отмечалось ее снижение, и к 9 годам она оставалась у 49,1 % больных. Ишемия IIВ ст. и ишемия III ст. + IV ст. в те же сроки имелась у 41,5 и 9,4 % соответственно, что было значительно меньше, чем у больных с СД (р < 0,05). В то же время следует подчеркнуть, что у 87,4 % больных диабетом, исходно имевших критическую ишемию конечности, удалось избежать ампутаций на уровне бедра и голени на долгие годы.

Таким образом, у большинства больных диабетом после АБР снижение дистанции безболевой ходьбы наступает в более ранние сроки (через 3 года), чем у больных без диабета, у которых комфортная ходьба сохраняется до 6 лет. Тем не менее у них в течение длительного времени удается избежать развития критической ишемии и в подавляющем большинстве случаев сохранить нижнюю конечность.

Одной из основных причин невозможности достижения лучшего клинического эффекта после АБР в наших наблюдениях было прогрессирование атеросклероза в дистальном артериальном русле, в особенности у больных диабетом. Так, из 104 больных (56 c СД и 48 без СД), которые прошли контрольное ультразвуковое обследование при проходимом аорто-бедренном шунте (98,1 %), дистанция безболевой ходьбы до 200 метров имелась у большего числа больных с СД (60,7 %), чем без него (43,7 %) (р < 0,05). У данных больных окклюзионно-стенотические изменения в дистальном артериальном русле выявлялись в большей степени, чем у остальных, у которых имелась ишемия конечности I и IIА ст. Причем у большинства больных диабетом наблюдались гемодинамически значимые поражения от двух и более сосудов нижних конечностей и чаще с двух сторон (55,4 %) относительно больных без диабета, у которых значимые изменения периферических артерий встречались достоверно реже и у значительного меньшего числа которых имелись двухсторонние поражения (12,5 %). Больные сахарным диабетом в большей степени имели значимые изменения в подколенно-берцовом сегменте (64,3 %) относительно больных без СД (43,7 %) (р < 0,05) и практически в одинаковой степени — поражение бедренного сегмента (50,0 % с СД и 41,7 % без СД). Таким образом, почти все больные диабетом в сравнении с больными без диабета имели значимые изменения гемодинамики в периферическом артериальном русле, что в значительной степени отразилось на клиническом результате аорто-бедренных реконструкций.

Первичная проходимость аорто-бедренного шунта и частота сохранения конечности у больных с СД и без него. В целом проходимость аорто-бедренного шунта и частота сохранения конечности были лучшими у больных без СД, однако разница была статистически недостоверна. Так, через 3, 5 и 9 лет проходимость шунта и частота сохранения конечности у больных сахарным диабетом были равны 89, 81, 72 % и 94, 85, 79 % соответственно; у больных без СД — 95, 89, 81 % и 98, 92, 89 % соответственно.

Таким образом, проходимость аорто-бедренного шунта и частота сохранения конечности в группах сравнения не имеют достоверных отличий и соответственно равны через 9 лет 72 и 79 % у больных с СД и 81 и 89 % у больных без СД.

Первичная проходимость аорто-бедренного шунта и частота сохранения конечности у больных с СД и без него в зависимости от состояния поверхностной бедренной артерии. Оценка проходимости аорто-бедренного шунта и частоты сохранения конечности была проведена в 2 группах с учетом проходимости бедренной артерии, этапности и сроков проведения бедренно-подколенного шунтирования. В первую группу (I) были включены больные после аорто-бедренного шунтирования (АБШ, во вторую (II) — после аорто-бедренного и бедренно-подколенного шунтирования (БПШ).

Частота тромбоза аорто-бедренного шунта и ампутации конечности на различных ее уровнях была достоверно выше в подгруппе с исходно окклюзированной бедренной артерией (Б) и практически не различались у больных с СД и без него относительно подгруппы А. Так, в целом (у больных с СД и без него) тромбоз шунта в подгруппе Б был равен 37,1 %, в подгруппе А — 11,3 % (р < 0,05), а ампутации конечности — 6,2 и 2,8 % соответственно (р < 0,05).

Анализ сроков тромбоза шунта подгруппы Б показал более раннее их наступление — в первые 3 года послеоперационного периода — у большего числа больных с СД (75,0 %), чем без него (28,6 %) (р < 0,05). У 71,4 % больных без СД тромбоз шунта имел место в более поздних сроках — через ≥ 3 года (у 25,0 % больных с СД) (р < 0,05). В подгруппе больных с исходно проходимой бедренной артерией такой разницы в сроках возникновения тромбоза шунта не было отмечено, они были идентичны на протяжении всего послеоперационного периода. Основной причиной ампутации была нарастающая критическая ишемия конечности. На фоне тромбоза шунта у 4 (2,8 %) — в среднем через 11,7 ± 5,3 месяца, у остальных 10 (10,3 %) — в результате прогрессирования атеросклероза в дистальном артериальном русле в среднем через 21,1 ± 2,5 месяца.

Анализ первичной проходимости аорто-бедренного шунта и частоты сохранения конечности показал лучшие результаты в подгруппе А, практически одинаковые у больных как с СД, так и без него, в сравнении с подгруппой пациентов, у которых исходно имелась окклюзия поверхностной бедренной артерии (Б). Так, проходимость АБШ в подгруппах А (Б) у больных с сахарным диабетом была равна через 3 года 96 (79) %, через 6 лет — 92 (70) %, через 9 лет — 89 (67) % соответственно (р < 0,05). У больных без диабета в те же сроки — 99 (88), 96 (79), 93 (76) % соответственно (р < 0,05 начиная с 6 лет). Аналогичные результаты были получены и при оценке частоты сохранения конечности. Так, у больных с диабетом в подгруппах А (Б) через 3, 6 и 9 лет она была равна 98 (83), 94 (74) и 92 (72) % соответственно (р < 0,05); у больных без СД — 99 (91), 98 (83) и 96 (80) % соответственно (р < 0,05 начиная с 6 лет).

Таким образом, проходимость шунта и частота сохранения конечности хуже при исходно окклюзированной бедренной артерии как у больных с СД, так и без него, с той разницей, что у больных без СД худшие результаты появляются в более поздних сроках послеоперационного периода.

Первичная проходимость шунта и сохранение конечности у больных с комбинированными операциями. Из общего числа больных, оперированных на аорто-подвздошном сегменте, комбинированные операции были выполнены у 169. Из них у большинства (100) больных бедренно-подколенное шунтирование выполнялось вторым этапом (Г), у остальных 69 — первым этапом (В). Тромбоз аорто-бедренного шунта достоверно чаще наступал у больных подгруппы В (43,5 % с СД и 43,3 % без СД), относительно — у больных подгруппы Г (32,6 % с СД и 31,4 % без СД), практически в одинаковой степени в основных группах сравнения. Ампутации конечности также достоверно чаще выполнялись у больных подгруппы В (26,1 %) относительно подгруппы Г (8,0 %) с преобладанием у больных с СД подгруппы В.

Таким образом, тромбоз аорто-бедренного шунта и ампутация конечности достоверно чаще выполнялись у больных с комбинированными операциями относительно группы больных только с АБР.

Оценка кумулятивной проходимости аорто-бедренного шунта и частоты сохранения конечности в данных подгруппах показала значительно худшие результаты у больных с СД с первым этапом бедренно-подколенного шунтирования (В). У них на протяжении всего послеоперационного периода прослеживалась достоверно низкая проходимость АБШ. Через 3 года она составляла 78 % (без СД — 90 %), через 6 лет — 67 % (без СД — 81 %), а через 9 лет — 60 % (без СД — 74 %) (р < 0,05), а частота сохранения конечности через те же сроки — 81 (94), 69 (84) и 63 (77) % соответственно, р = 0,03.

Анализируя возможные причины худших результатов комбинированных операций, особенно у больных с первым этапом бедренно-подколенного шунтирования, мы пришли к выводу, что в совокупности причин (патофизиологическое состояние гемодинамики, гемокоагуляции и липидного спектра) немаловажное значение имели сроки, в которые проводился второй этап операции. Так, в целом вторым этапом АБШ проводились в среднем через 15,8 ± 7,9 мес., а БПШ — через 12,6 ± 7,9 мес. с большой разницей между минимальными и максимальными сроками его проведения: в первом случае — через 5–37 мес. (медиана 14), во втором — через 3–34 мес. (медиана 11). У больных с СД эти сроки были равны 5–34 мес. (медиана 13) и 3–18 мес. (медиана 9); без СД — 9–36 мес. (медиана 15) и 3–39 мес. (медиана 11). Эти данные указывают на слишком отсроченное проведение второго этапа операций у больных с СД и без него. Причинами позднего выполнения второго этапа операции у 40,5 % были выжидательная тактика ведения больного и запоздалая диагностика поражения аорто-подвздошного сегмента, у остальных 59,5 % — причины организационного характера, связанные с госпитализацией или семейными проблемами больного.

Из числа больных, перенесших высокие ампутации конечности (36), 26 имели комбинированные аорто-бедренное и бедренно-подколенное шунтирования (у 16 с СД и у 10 без СД). У 18 из этих больных (12 с СД и 6 без него) бедренно-подколенный шунт накладывался первым этапом и в среднем через 12,11 ± 6,58 месяца (9,14 ± 4,37 мес. для больных с СД и 15,08 ±  ± 8,80 мес. — без СД) аорто-бедренный шунт. Разница между минимальными и максимальными сроками его проведения в первом случае составляла 3–18 мес. (медиана 9), во втором — 3–34 мес. (медиана 11). В момент определения показаний к бедренно-подколенному шунтированию у них уже имелись окклюзионно-стенотические изменения в аорто-подвздошном сегменте. Таким образом, в обеих группах срок проведения 2-го этапа операции был слишком отодвинут, что могло сыграть немаловажную роль в конечных результатах аорто-бедренных шунтирований.

Суммируя полученные результаты аорто-бедренных реконструкций, следует отметить, что первичная кумулятивная проходимость шунта несколько хуже у больных с СД, но разница была статистически недостоверна. Наихудшая проходимость и максимальная частота высоких ампутаций наблюдались у больных с комбинированными операциями, которым на первом этапе было выполнено бедренно-подколенное шунтирование (26,1 %). Она была достоверно хуже у больных с СД, соответственно повлияв на общую оценку проходимости и сохранности конечности у этих больных. В целом же кумулятивная частота сохранения конечности была выше первичной кумулятивной проходимости шунта, однако первый показатель становится достоверно хуже у больных с СД к 6 годам. Одной из причин неудовлетворительных результатов могло быть слишком отсроченное проведение второго этапа операции при комбинированных сосудистых реконструкциях, в особенности у больных с СД.

Отдаленные результаты повторных операций. Проходимость шунта и частота сохранения конечности изучены у 72 (34 с СД и 38 без СД) повторно оперированных больных, которым были выполнены повторные реконструкции на 100 конечностях. У 39 (21 с СД и 18 без СД) больных причиной повторных операций был тромбоз шунта. Гемодинамически значимый стеноз дистального анастомоза у 24 (9 с СД и 15 без СД) и ложная аневризма дистального анастомоза у 9 больных (4 с СД и 5 без СД) явились причиной повторных операций. Повторные операции по поводу тромбоза шунта чаще выполнялись у больных с СД (61,8 %), чем без него (47,4 %). У 35 больных (18 с СД и 17 без СД) была выполнена резекция дистального анастомоза с непрямой тромэктомией и последующей реконструкцией анастомоза на 48 конечностях (26 с СД и 22 без СД). Повторное аорто-бедренное шунтирование было выполнено у 2 больных (с СД и без СД), причиной этого была невозможность восстановления адекватного кровотока по первичному аорто-бедренному шунту. Экстраанатомическое шунтирование было выполнено у 2 больных сахарным диабетом по причине инфицирования протеза и ложной аневризмы всех анастомов. Реконструкция дистального анастомоза по поводу его стеноза была выполнена на 32 конечностях (13 с СД и 19 без СД) и на 16 конечностях — по поводу ложной аневризмы дистального анастомоза.

Оценка результатов повторных операций была дана в зависимости от причины и характера операции. Так, кумулятивная проходимость аорто-бедренного шунта у больных с сахарным диабетом, оперированных по поводу тромбоза, через 3 года была равна 67 %, а через 5 лет — 57 %, что было ниже проходимости после повторной операции по поводу стеноза анастомоза — 78 и 65 % соответственно (р > 0,05). При анализе кумулятивного уровня сохранения конечности в этих наблюдениях между группами сравнения не была выявлена достоверной разницы (р = 0,25). Так, у больных, оперированных по поводу тромбоза, частота сохранения конечности через 3 года и 5 лет была несколько ниже (69 и 58 %), чем у больных, оперированных по поводу стеноза (81 и 69 %).

У больных без СД эти показатели были выше, чем у больных с сахарным диабетом, но без достоверной разницы как между группами сравнения, так и внутри группы (р = 0,28). Проходимость аорто-бедренного шунта у больных после тромбэктомии и реконструкции дистального анастомоза через 3 года была равна 75 %, через 5 лет — 63 %, а после операции по поводу рестеноза анастомоза — 86 и 78 % соответственно.

В целом же после повторных операций кумулятивный уровень проходимости аорто-бедренного шунта был выше у больных без сахарного диабета: через 3 года и 5 лет он составил 81 и 71 %, а у больных с СД — соответственно 73 и 61 % (р = 0,19). Кумулятивный уровень сохранения конечности в те же сроки у больных с СД (75 и 64 %) и без него (84 и 75 %) также не имел достоверного различия (р = 0,29).

Таким образом, полученные показатели проходимости и частоты сохранения конечности после первичных и повторных операций свидетельствуют об эффективности аорто-бедренных реконструкций у больных с сахарным диабетом в той же степени, что и у больных без него.

Анализ качества жизни был проведен по двум его конечным показателям: физическому и психологическому компоненту жизни. Сравнительный анализ параметров качества жизни больных сахарным диабетом и здоровой популяции в целом показал достоверно низкий уровень у первых. Так, снижение физической активности (56,9), ограничение деятельности вследствие физического состояния (48,0), ограничение активности вследствие боли (44,1) были достоверно более низкими по отношению к данным показателям у здоровых людей (71,9, 64,0 и 65,3 соответственно). В этом отношении самооценка состояния здоровья достоверно не отличалось от показателя в здоровой популяции. Показатели, характеризующие душевное состояние больных, были достоверно ниже независимо от степени ишемии конечности по отношению как к здоровым людям, так и физическому состоянию, кроме больных с 3–4-й ст. ишемии конечности, у которых имелись одинаково низкие уровни физического и душевного состояния. Низкий уровень психологического состояния больных с СД скорее можно объяснить тяжелым течением самого диабета.

Таким образом, в целом у больных сахарным диабетом после АБР по отношению к здоровым людям имеется достоверное снижение физического и душевного показателей качества жизни.

У больных без СД по отношению к здоровой популяции достоверные отличия имелись только по физическому компоненту здоровья в целом (48,4 и 65,2 соответственно). Определяющими в этом были 2 его шкалы — это ограничение деятельности вследствие физического состояния (48,7) и ограничение активности больного вследствие боли (45,2). Однако у больных с 3–4-й ст. ишемии конечности по всем шкалам опросника имелись достоверные отличия по отношению к здоровым людям за исключением психического состояния больного.

В целом, анализируя вышеизложенные данные, у больных с СД и без него мы не выявили разницу в физическом компоненте здоровья КЖ, что может указывать на улучшение физического благополучия после аорто-бедренных реконструкций у больных с СД в такой же степени, как и у больных без СД. Однако у больных с СД уровень психологического компонента здоровья не соответствовал уровню физического благополучия. Данный факт скорее может указывать на негативное влияние других сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, осложнения ИБС и ХМН.

Анализ качества жизни в отдаленные сроки послеоперационного периода в сравнении с таковым до проведения аорто-бедренной реконструкции по специальному опроснику для больных с хронической ишемией конечности показал хорошие результаты в группах сравнения. Результат ответа оценивался по балльной системе: ниже 15 баллов считался неудовлетворительным, > 15 и < 25 — удовлетворительным, а выше 25 — хорошим. Так, 84,4 % (221) больных отметили лучшие результаты в течение всего указанного послеоперационного периода у больных как без диабета (88,5 %, n = 131), так и с сахарным диабетом (78,9 %, n = 90) без достоверного различия (p > 0,05). В сравнении с исходными показателями в обеих группах сравнения за указанный послеоперационный период отмечался достоверный рост качества жизни: с СД — с 12,2 до 20,3 балла, без СД — с 13,5 до 23,1 балла. В динамике у больных без СД хорошие показатели качества жизни сохраняются до 7 лет (25,4 балла) и к 9 годам снижаются до 23,1 балла. У больных диабетом, несмотря на снижение дистанции безболевой ходьбы, первые 5 лет сохраняется хорошее качество жизни (26,7 балла), а к 9 годам — удовлетворительное (20,3 балла).

Особенно следует выделить 2 параметра КЖ, наиболее хорошо показывающих важность для больного любой степени положительных перемен после операций. Так, 58,1 % больных с СД с ишемией IIБ степени, у которых имелась безболевая ходьба 50–80 метров, были удовлетворены своим состоянием после проведенной операции на 4,2 балла и получили желаемый результат лечения также на 4,7 балла при максимальной оценке данных параметров по 5 баллов для каждого параметра.

Чтобы еще раз подчеркнуть важность для больного даже небольших положительных перемен после сосудистых реконструктивных операций, мы провели сравнительный анализ КЖ в группе больных диабетом с IIБ степенью ишемии нижних конечностей, которые могли пройти расстояние без боли 50 метров, и больных с дистанцией безболевой ходьбы 200 метров. Несмотря на имеющуюся значительно меньшую дистанцию безболевой ходьбы, больные оценивали качество жизни как почти близкое к хорошему уровню (21,3 балла).

Таким образом, по результатам опросника SF-36 и специального опросника для больных с хронической ишемией конечности, в отдаленном периоде после АБР у больных с сахарным диабетом и без него имеется практически одинаковый подъем уровня качества жизни по физическому параметру здоровья в отличие от психологического компонента здоровья. Последний показатель достоверно лучше у больных без сахарного диабета.

За время наблюдения в среднем через 64 месяца после аорто-бедренных реконструкций из 408 оперированных умерло 146 больных. Кумулятивный анализ уровня выживаемости больных через 1 год после первичных аорто-бедренных реконструкций показал практически одинаковый уровень выживаемости в группах сравнения (98 % без СД и 95 % с СД). Через 3 года наблюдения у больных без СД имелся более высокий уровень выживания в сравнении с основной группой (р < 0,05). Так, в сроки до 36 мес. уровень выживаемости больных без диабета составил 92 %, а при его наличии — 72 %. В период до 60 месяцев эти показатели достоверно не различались и были равны 75 и 64 % соответственно.

Уровень выживаемости после повторных операций достоверно был ниже у больных с СД начиная уже со второго года послеоперационного периода в сравнении как с выживаемостью после первичных операций, так и с группой больных без диабета. Так, через 12, 36 и 60 месяцев у больных с диабетом он составил 94, 59 и 52 %, без диабета — 96, 79 и 71 % соответственно (через 3 года р < 0,05).

Сравнительный анализ кумулятивной выживаемости больных с сахарным диабетом и без него в зависимости от вида операции — аорто-бедренное или аорто-бедренное + бедренно-подколенное шунтирование — показал достоверно худшие результаты в последнем случае у больных с сахарным диабетом уже после 1 года. Так, уровень выживаемости больных сахарным диабетом с комбинированными операциями через 36 и 60 месяцев составил 61 и 49 %, у больных же, не имеющих сахарного диабета, — 78 и 65 % соответственно (р < 0,05), в то время как у больных, оперированных только на аорто-бедренном сегменте, кумулятивный уровень выживаемости через такие же сроки наблюдения составил 97, 87 и 73 % с сахарным диабетом, без диабета – 99, 92 и 82 % соответственно (р > 0,05).

Таким образом, после первичных операций уровень выживаемости первые 3 года достоверно выше у больных без СД (92 и 72 % с СД; р < 0,05), а через 5 лет отличие недостоверно (75 % без СД и 64 % с СД;  р > 0,05). После повторных операций выживаемость через те же сроки достоверно ниже у больных с СД (59 и 52 % соответственно), чем без СД (79 и 71 % соответственно). После операции только на аорто-бедренном сегменте уровень выживаемости через 6 лет достоверно выше (73 % с СД и 82 % без СД) уровня выживаемости больных через 5 лет после комбинированных операций (49 % с СД и 65 % без СД; р < 0,05).

Причины летальных исходов. Одной из ведущих причин смерти у больных как с сахарным диабетом, так и без него был инфаркт миокарда, который значительно чаще наблюдался при диабете (63,5 % против 39,3 % без СД) и наступал в более ранние сроки послеоперационного периода (49 мес. против 62 мес. без СД). Второе место по частоте смертности принадлежало онкологическим заболеваниям — они преобладали у больных без СД (22,9 % против 4,7 % с СД). Частота летальных исходов от острого нарушения мозгового кровообращения была практически одинаковой в группах сравнения (14,1 % с СД и 18,1 % без СД). Ампутация конечности чаще являлась причиной смерти у больных с СД (10,6 %), чем без СД (8,2 %).

Полученные данные о причинах летальных исходов и уровне выживаемости у представленных больных могут указывать, с одной стороны, на присутствие высокого риска летальных исходов у больных с комбинированными операциями, у которых чаще в анамнезе имеется мультифокальный атеросклероз, а с другой — косвенно указывать на уровень качества профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном периоде после сосудистых реконструкций. Возможно, некоторое улучшение результатов выживаемости у данной категории больных можно будет получить при более активной хирургической профилактике ИБС, такой как аортокоронарное шунтирование или стентирование.

На момент контрольного опроса из 114 больных диабетом 48,2 % (55) посещали врачей и 51,7 % (59) никуда не обращались или прибегали к помощи на дому. Из тех, кто посещал врачей, 31,6 % (36) обращались за помощью к оперировавшему их хирургу и всего 16,7 % (19) — к различным специалистам районной поликлиники.

Суммарное число посещений различных специалистов поликлиники за последний год до начала исследования составляло 157, приблизительно 1,4 посещения в год на одного больного в целом. По поводу проблемы со здоровьем к эндокринологу было всего 47 обращений (< 1 раза в год на одного больного) — так же мало, как и к остальным специалистам. К эндокринологу больные чаще всего обращались для получения льготного рецепта на лекарства. Плохая посещаемость больными врачей районной поликлиники в большинстве случаев объяснялось бесполезностью или неважным самочувствием — 45 (39,5 %), остальные 14 (12,3 %) — по незнанию. Особо следует выделить качество осмотра больного у специалистов поликлиники. Практически отсутствует клиническая оценка (пальпация и аускультация сосудистых проекций) состояния нижних конечностей.

Методы и эффективность коррекции гликемии. Как показали результаты нашей работы, одной из причин плохого посещения больными эндокринолога была возможность самому больному контролировать уровень глюкозы крови в домашних условиях и при необходимости скорректировать лечение, на свое усмотрение, либо диетотерапией, либо снижением или повышением доз принимаемых препаратов. Так, на момент контрольного опроса наибольшая часть больных (49,1 %) находилась на диетотерапии, инсулинотерапию получали всего 18,4 %, остальные больные (32,5 %) находились на пероральной форме лечения. В 84,2 % (96) случаев чаще всего больными не соблюдалась диета. При всех указанных методах коррекции гликемии больными назывались цифры, указывающие на значительные перепады уровня глюкозы крови за последний месяц до контрольного осмотра. Так, при комбинированном лечении колебания уровня глюкозы находились в пределах 3,5–24 ммоль/л, при приеме только таблеток — от 6 до 28 ммоль/л, при диетотерапии — от 5 до 31 ммоль/л.

Состояние компенсации СД играет очень важную роль в проведении эффективного лечения. В ходе анализа методов коррекции уровня гликемии у группы больных (n = 32), прошедших контрольное обследование в Институте хирургии им А.В. Вишневского, было отмечено, что за последние 2 месяца до конт-рольного осмотра из общего числа больных диабетом всего 43,7 % получали гипогликемическую терапию. Остальные 56,3 % находились на диетотерапии, которая практически не соблюдалась больными. Всего 15,6 % находились на комбинированной терапии (инсулин + препараты сульфонилмочевины, бигуанидов), остальные 28,1 % получали пероральное лечение (препараты сульфонилмочевины, бигуанидов). По результатам нашего обследования при всех методах коррекции глюкозы крови средний уровень гликозилированного гемоглобина HbA1c оставался повышенным: при пероральном — 7,3 %, комбинированном — 7,1 % лечении, и достоверно высокий показатель у больных, которые находились на диетотерапии — 9,7 %.

В этом отношении следует отметить, что наилучшая коррекция уровня глюкозы крови имелась в период пребывания больного в стационаре (на период оперативного вмешательства). В этом случае на диетотерапии находилось всего 16,7 % больных.

Состояние профилактического контроля гемостаза, липидного профиля, С-реактивного белка и ультразвукового исследования сосудов. Анализ полученных нами результатов в этом направлении показал практически полное отсутствие контроля большинства этих параметров. Так, со стороны гемостаза у всех больных диабетом, прошедших контрольное обследование (32), имелась гиперкоагуляция различной степени, чаще 2–3-й ст. с признаками тромбофилии (59,4 %). У подавляющего большинства больных имелось повышение агрегационной активности тромбоцитов, степень ее активности коррелировала с концентрацией HbA1c ≥ 7 % (r = 0,34, р < 0,05).

Гиперлипидемия имелась практически у всех больных с диабетом (93,7 %), и некоторые ее составляющие имели грубые отклонения. Так, у большинства наблюдались высокие уровни общего холестерина (7,79 ± ± 1,30 ммоль/л), триглицеридов (4,84 ± 0,53 ммоль/л) и липопротеидов низкой плотности (5,04 ± 0,52 ммоль/л). У больных с гликозилированным гемоглобином ≥ 7 % данные показатели были достоверно выше и имелась корреляционная зависимость (r = 41, p = 0,05 и r = 32, p = 0,04 соответственно). Повышенный уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности коррелировал с HbA1c ≥ 7 %. Это можно объяснить отсутствием контроля липидного профиля и гиполипидемической терапии (всего 18,4 % больных принимали статины) на амбулаторном этапе лечения.

Уровень С-реактивного белка у большинства больных (74,6 %) был в пределах 5,7–31,5 мг/л (в среднем 8,29 ± 1,1 мг/л), у остальных же его уровень был менее 5 мг/л (2,7–5 мг/л, в среднем 4,7 ± 1,2 мг/л). Также имелась средней степени зависимость между повышенным уровнем СРБ и уровнем гликозилированного гемоглобина HbA1c ≥ 7 % (r = 0,47; p < 0,05). Таким образом, практически у всех больных диабетом в отдаленном периоде после АБР имелись серьезные нарушения всех звеньев системы гемостаза, липидного профиля и имелось хроническое воспаление.

Контрольное ультразвуковое исследование после аорто-бедренных реконструкций, проведенное в среднем через 63 месяца у больных диабетом (39), показало, что практически все больные диабетом имели тяжелые нарушения сосудистой стенки в большинстве артериальных сегментов конечности. Гемодинамически значимый стеноз — окклюзия имелся у 62,2 % больных. Изменения чаще локализовались в берцовых артериях (80,1 %), причем 72,8 % названных артерий были окклюзированы, в большинстве случаев — в дистальном отделе (62,6 %). Чаще относительно задней большеберцовой артерии (ЗББА) диагностировали окклюзию передней большеберцовой артерии (ПББА). Окклюзия поверхностной бедренной артерии (ПБА) имелась у 47,4 % больных.

Чем выше была HbA1c, тем больше выявлялись значимые изменения в сосудах. Исходя из полученных данных, с каждым повышением уровня HbA1c в среднем на 1 % увеличивалось число сосудов, вовлеченных в окклюзионно-стенотический процесс. Так, при максимально высоком уровне HbA1c 10,9 ± 1,4 % имело место атеросклеротическое поражение от 7 до 11 сосудов.

Таким образом, у большинства больных с СД атеросклеротический процесс распространялся практически на все исследованные сосуды. Окклюзионно-стенотические изменения чаще имелись в подколенно-берцовом сегменте и в поверхностной бедренной артерии. Двухсторонние окклюзионно-стенотические изменения имелись у большинства больных. С каждым повышением уровня HbA1c имело место увеличение количества пораженных сосудов.

Следует отметить, что данные параметры оценки вторичной профилактики (коагулограмма, липидный профиль (развернутый) и ультразвуковое исследование сосудов) вообще не включены в нормативы московских городских стандартов амбулаторно-поликлинической помощи для взрослого населения. За последний год до начала исследования из перечня необходимого обследования у 51 больного имело место однократное обследование: у 5 — анализ протромбинового индекса, у 17 — общий холестерин и у 29 — дуплексное сканирование.

Состояние сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Состояние сопутствующих ССЗ и их осложнений после реконструктивных сосудистых операций в какой-то степени косвенно отражает адекватность проводимой вторичной профилактики в отдаленном послеоперационном периоде, в связи с чем мы уделили особое внимание сравнительной оценке сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний до и после операции и дали анализ их динамики по отношению к группе больных без СД. За послеоперационный период (63,70 ± 1,77 мес.) рост числа больных с ССЗ и их осложнений был значительно большим у больных с СД. Так, среди них частота артериальной гипертензии увеличилась на 40,4 %, а без СД — на 18,9 %. Все больные на момент проведения исследования имели артериальную гипертензию в той или иной степени значимости. Число больных с ИБС возросло на 31,6 и 20,3 % соответственно.

За этот же период времени у больных с СД частота инфаркта миокарда увеличилась на 23,5 %, в то время как в группе сравнения этот показатель составил 12,9 %, сосудисто-мозговая недостаточность — на 20,2 и 13,5 % соответственно. Рост частоты ТИА и инсульта — на 18,1 и 7,4 % соответственно.

Следует выделить частоту сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у группы больных с гипергомоцистеинемией относительно больных с нормальным уровнем гомоцистеина, которые находились под контрольным наблюдением более 3 лет (март 2007 — январь 2011). Так, у больных с гипергомоцистеинемией имелся достоверный рост (относительно исходных данных) систолического давления на 19,00 ± 1,64 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом и на 16,00 ± 1,55 мм рт.ст. без него. Рост среднего уровня диастолического давления был достоверно выше (10,00 ± 1,99 мм рт.ст.) относительно исходного уровня. У больных же с нормальным уровнем гомоцистеина плазмы (< 10 мкмоль/л) рост данных показателей практически не отличался от исходных уровней.

Через 3,5 года наблюдения рост ИБС на 17,4 % отмечался у больных с СД с гипергомоцистеинемией. Причем она имела более тяжелое течение в сравнении с исходным состоянием. Так, исходно у больных с гипергомоцистеинемией 2–3-й функциональный класс ИБС имелся у 52,2 %, из них у 8,7 % был пост-инфарктный кардиосклероз. Через 3,5 года отмечен достоверный рост данных показателей на 17,4 и 13,1 % соответственно и имелись 3 летальных исхода. У больных же с нормальным уровнем гомоцистеина (> 10 мкмоль/л) частота ИБС оставалась прежней (44,4 %), однако имелся один случай инфаркта миокарда (11,1 %).

Таким образом, гипергомоцистеинемия играет немаловажную роль в прогрессировании ишемической болезни сердца, сосудисто-мозговой недостаточности, артериальной гипертензии и является причиной летальных исходов у больных с тяжелым течением атеросклероза.

Медикаментозное лечение чаще всего проводилось нерегулярно. Единственным препаратом, который принимался всеми больными регулярно с момента операции, был препарат тромбо АСС (100 мг/сут), и меньше половины больных принимали еще и другие препараты, обладающие антиагрегационным действием, такие как плавикс, трентал и танакан.

Больные, которые принимали тромбо АСС с плавиксом в дозе 100 мг/сут и 75 мг/сут соответственно, имели степень агрегации тромбоцитов в пределах нормы, в остальных комбинациях средний уровень агрегации оставался повышенным. Из тех больных, которые принимали только тромбо АСС, у 62,5 % имелась гиперагрегация, что указывало на наличие аспиринорезистентности.

В 3 наблюдениях больные без СД наряду с тромбо АСС 100 мг/сут принимали варфарин. В случае приема варфарина 5 мг/сут отмечалось падение протромбинобразовательной функции гепатоцита (ПТИ 30 %, № 80–100 %) и снижение агрегации тромбоцитов (30,7 %,  № 38–52 %), международное нормализованное отношение (МНО) — 2,79 ед. У остальных двух, получавших 2,5 мг/сут, имелась гиперкоагуляция 1–2-й степени (МНО 1,56 ед. и 1,82 ед.). Исходя из результатов нашей работы, у данных больных было вполне обосновано проведение активной грамотной антикоагулянтной терапии. Однако в ходе их лечения прослеживается ряд очень важных моментов, которые оказывают влияние на степень эффективности проводимой антикоагулянтной терапии. Это первоначальный подбор оптимально необходимой дозы препарата и дальнейшая его коррекция на основании показаний МНО.

Сравнительная оценка состояния гемостаза в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у группы больных с СД (41) и без СД (48) показала лучшие результаты в первом случае, когда проводилась этиопатогенетически обоснованная медикаментозная коррекция его нарушений.

Из числа больных с гиперкоагуляцией 2–3-й ст. и тромбофилией, принимавших комбинированное лечение (тромбо АСС 100 мг/сут + плавикс 75 мг/сут + варфарин 2,5–5, 0 мг/сут), 14 имели положительные результаты показателей коагуляции и агрегации тромбоцитов. Остальная часть больных, принимавшая комбинацию препаратов тромбо АСС 100 мг/сут + плавикс 75 мг/сут (32), имела гиперкогуляцию 1– 2-й степени и агрегацию тромбоцитов в пределах нормы. Показатели данных параметров у больных, принимавших только тромбо АСС 100 мг/сут, в большинстве случаев имели гиперагрегацию тромбоцитов (44,2 %) и гиперкоагуляцию 2–3-й степени (72,1 %) без достоверной разницы в группах сравнения.

Ангиопротекторы принимали 63,2 % больных, чаще эпизодически. И совсем небольшое число больных принимали статины (18,4 %).

После сосудистых реконструктивных операций регулярные курсы плановых внутривенных инфузий являются обязательной составляющей комплексной терапии. По результатам нашей работы за последний год до начала данного исследования всего у 12,5 % больных они были проведены по поводу острых болей в нижних конечностях ишемического характера.

Причинами неадекватной и нерегулярной консервативной терапии прежде всего были неорганизованность лечебно-профилактической помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне, а также неинформированность больного о необходимости регулярного обязательного приема ряда лекарственных препаратов или невозможность приобретения лекарственных средств, чтобы регулярно их принимать, из-за дороговизны.

Таким образом, у больных сахарным диабетом в отдаленном периоде после АБР уровень профилактической помощи находится не на должном уровне. Результаты, которые мы получили при контроле основных маркеров прогрессирования атеротромбогенеза и дуплексного сканирования магистральных артерий конечности, являются тому подтверждением. Так, гиперкоагуляция имелась практически у всех больных (94,0 %), а тромбофилия II–III степени — у 62,5 %, что указывало на отсутствие контроля гемостаза в полном объеме и отсутствие его адекватной коррекции. Гиперлипидемия имелась у 93,7 % больных, у всех больных — вялотекущее хроническое воспаление. Очень важно обратить внимание на практически полное отсутствие регулярного, соответственно нормативным требованиям, контроля HbA1c и профессиональной коррекции гликемии, что в большей степени могло негативно повлиять на состояние факторов атеротромбогенеза наряду с другими причинами. Так, за весь послеоперационный период только у 12,5 % больных имелись однократные результаты HbA1c. А за последний год до контрольного осмотра данный показатель не определялся ни у одного больного.

В группе больных, у которых нами было проведено комплексное контрольное обследование, было отмечено, что за весь послеоперационный период наблюдения пациентов в районной поликлинике ни у одного больного не проводилась агрегатометрия. Данный метод определения агрегационной активности тромбоцитов на сегодняшний день является основным тестом контроля эффективности аспиринотерапии. Контроль показателей системы гемостаза и липидного профиля ограничивался эпизодическим определением только протромбинового индекса и общего холестерина соответственно.

Такой подход к ведению больных сахарным диабетом, перенесших реконструктивные сосудистые операции, в большинстве случаев с наличием поражения трех сосудистых бассейнов (коронарных, артерий мозга и нижних конечностей), крайне нежелателен. У данных больных прежде всего необходимы регулярный контроль HbA1c, коррекция гликемии строго только эндокринологом и адекватная профилактическая терапия.

Выводы

1. У большинства больных с сахарным диабетом и без него в течение 5 лет после аорто-бедренных реконструкций сохраняется хороший клинический эффект. Проходимость аорто-бедренного шунта и частота сохранения конечности в группах сравнения не имеет достоверного отличия и через 9 лет равна 72 и 79 % у больных с сахарным диабетом, 81 и 89 % у больных без сахарного диабета.

2. Уровень выживаемости через 3 года (92 %) и 5 лет (75 %) выше у больных без сахарного диабета, чем у больных с сахарным диабетом (72 и 64 %, p > 0,05). Основными причинами летальных исходов являются ИМ и онкологические заболевания. В отдаленном периоде после АБР имеется практически одинаково высокий уровень качества жизни по физическому параметру здоровья в отличие от психологического параметра здоровья, который достоверно хуже у больных с сахарным диабетом.

3. У большинства больных с тяжелым течением атеросклероза имеется комплексное повышение всех биохимических факторов атеротромбогенеза с преобла- данием у больных с сахарным диабетом: гиперкоагуляция у всех больных с сахарным диабетом, 88,6 % без сахарного диабета; гиперлипидемия у 93,7 % с сахарным диабетом, 77,4 % без сахарного диабета (p < 0,05); СРБ > 5 мг/л у 84,4 % сахарным диабетом, 65,7 % без сахарного диабета (p < 0,05). Повышение уровня гомоцистеина плазмы крови более > 10 мкмоль/л имеется у большинства пациентов с тяжелым атеросклерозом с преобладанием у больных с сахарным диабетом — 71,9 % (54,3 % — без него, p < 0,05). Рост ИБС (на 17,4 % у больных с сахарным диабетом и 10,5 % без него, p > 0,05), СМН (на 8,7 % у больных с сахарным диабетом и 5,3 % без него, p > 0,05) достоверно выше у больных с гипергомоцистеинемией, чем у больных с нормальным уровнем гомоцистеина вне зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета.

4. Все больные с сахарным диабетом имеют тяжелые нарушения сосудистой стенки в большинстве артериальных сегментов конечности относительно больных без сахарного диабета. Гемодинамически значимый стеноз — окклюзия у 62,2 % (без сахарного диабета — у 36,1 %). У больных с сахарным диабетом поражение берцовых артерий занимает ведущее место — 80,1 % (без СД — 18,9 %, p < 0,05); значимые изменения в глубокой бедренной артерии чаще имеются у больных с сахарным диабетом (51,4 %), чем без него (21,8 %) (p < 0,05); окклюзия поверхностной бедренной артерии имеется в одинаковой степени в группах сравнения — у 47,4 % с сахарным диабетом и 45,9 % без него (p > 0,05). Симметричное поражение поверхностной бедренной артерии достоверно чаще наблюдается у больных с сахарным диабетом — 74,4 % (без него — 45,9 %) (p < 0,05).

5. В отдаленном периоде 65,6 % больных находятся в состоянии декомпенсации (49,1 % на диетотерапии, всего 18,4 % на инсулинотерапии и 32,5 % на пер-оральном лечении). Низкая частота посещения эндокринолога в год (< 1 раза). Неадекватная коррекция гемостаза и липидного профиля.