Журнал «Здоровье ребенка» 1(1) 2006
Вернуться к номеру
Суставной синдром в практике семейного врача
Авторы: А.C. Cенаторова
Государственный медицинский университет (ректор проф. В.Н. Лессовой), кафедра госпитальной педиатрии (заведующая кафедрой проф. А.С. Сенаторова), г. Харьков
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Ревматология, Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
РБ занимают одно из видных мест в структуре детского населения, составляя 1,58 на 1000 детского населения (А.А. Баранова и соавт., 2002).
Дифференциальная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей представляет значительные трудности из-за:
— многообразия клинических вариантов;
— наличия зон роста;
— трудности распознавания воспалительных заболеваний в связи с изменением характера их течения под влиянием антибиотиков и других препаратов;
— частого развития различных повреждений у детей травматического генеза, имеющих особое клиническое течение и рентгенологическую картину;
— особой реактивностью растущей костной ткани, которая часто ведет к развитию пластических деформаций, дистрофических и атрофических расстройств при недостатках кровоснабжения скелета;
— большой вариабельности врожденных диспластических процессов (пороков развития кости).
Клинический опыт показывает, что врачи часто недостаточно знакомы со многими РБ, о чем свидетельствует большой процент (40-45%) диагностических ошибок на догоспитальном этапе. Поэтому вопросы ранней диагностики, дифференциального диагноза чрезвычайно важны для практического врача. Ниже приводим основные диагностические критерии наиболее распространенных РБ у детей.
В основу создания рабочей классификации и номенклатуры РБ в первую очередь положена международная классификация болезней Х пересмотра (МКБ-Х, 1983-1995), ХІІІ класс которой посвящен болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99). Кроме того, рассмотрены предшествующие отечественные классификации различных групп ревматических заболеваний, соответствующие классификации РБ других стран, учтена американская классификация ювенильных артритов и ревматических заболеваний у детей (J. Cassidy, R. Petty, 1982, 1990).
Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней
(ВНОР 1988-1998)
Рубрикация
І. Ревматизм (ревматическая лихорадка).
II. Диффузные болезни соединительной ткани.
III. Системные васкулиты (ангииты, артерииты).
IV. Ревматоидный артрит.
V. Ювенильный артрит.
VI. Анкилозирующий спондило-артрит (болезнь Бехтерева).
VIII. Артриты, сочетающиеся со спондилитом.
VIII. Артриты, связанные с инфекцией.
IХ. Микрокристаллические артриты.
Х. Остеоартроз.
ХI. Другие болезни суставов.
ХII. Артропатии при неревматических заболеваниях.
ХIII. Болезни внесуставных мягких тканей.
ХIV. Болезни костей, хряща и остеохондропатии.
Международная классификация болезней Х пересмотра (1995)
Класс ХIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)
Рубрикации
М00-М25 Артропатии
М00-М03 Инфекционные артропатии
М05-М14 Воспалительные полиартропатии
М15-М19 Артрозы
М20-М25 Другие поражения суставов
М30-М36 Системные поражения соединительной ткани
М40-М54 Дорсопатии
М40-М43 Деформирующие дорсопатии
М50-М54 Другие дорсопатии
М60-М79 Болезни мягких тканей
М60-М63 Поражение мышц
М65-М68 Поражение синовиальных оболочек и сухожилий
М70-М79 Другие поражения мягких тканей
М80-М94 Остеопатии и хондропатии
М80-М85 Нарушения плотности и структуры кости
М86-М90 Другие остеопатии
М91-М94 Хондропатии
М95-М99 Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани
Ревматический артрит
Характерные признаки ревматического артрита:
— олигоартрит (полиартрит), возникающий после ангины или другой стрептококковой инфекции у детей и юношей;
— артрит нестойкий, переходящий с одного сустава на другой, рецидивирующий;
— отсутствие изменений в суставах после устранения признаков воспаления;
— одновременное развитие артрита и кардита (висцерит);
— подкожные узелки около суставов;
— кольцевидная эритема;
— ревматические атаки в прошлом;
— увеличение титра АСЛ-О в крови.
Ювенильный ревматоидный артрит
Критерии ранней диагностики ювенильного ревматоидного артрита
Клинические признаки:
— артрит продолжительностью более 3 месяцев;
— (обязательный признак);
— поражение 3 суставов в течение первых 3 недель;
— болезни;
— симметричное поражение мелких суставов;
— поражение шейного отдела позвоночника;
— выпот в полости сустава;
— утренняя скованность;
— тендосиновит или бурсит;
— ревматоидное поражение глаз;
— ревматоидные узелки.
Рентгенологические признаки:
— эпифизарный остеопороз;
— сужение суставной щели;
— признаки выпота в полости сустава;
— уплотнение периартикулярных тканей.
Лабораторные признаки:
— СОЭ более 35 мм/час;
— положительный ревматоидный фактор;
— положительные данные биопсии синовиальной оболочки.
Болезнь рейтера
Диагностические критерии болезни Рейтера у детей
1. Поражение мочеполовых органов:
— мальчики: уретрит, простатит;
— девочки: вульвовагинит, цервицит;
— отсутствие поражения мочеполовых органов.
2. Особенности суставного синдрома.
1) количество пораженных суставов в дебюте заболевания: моноартрит; олигоартрит (2-3 сустава); полиартрит.
2) Локализация поражения:
— только суставы нижних конечностей;
— суставы верхних и нижних конечностей;
— шейный отдел позвоночника;
— крестцово-подвздошные суставы;
— симметричность в начале заболевания;
ступенчатость (восходящий и нисходящий характер вовлечения суставов);
— наличие симптома «спирали», радиального поражения, вовлечение околосуставных тканей;
— мышечные атрофии (ранние);
— утренняя скованность.
3. Наличие острого конъюнктивита.
4. Наличие хламидийной инфекции.
5. Особенности начала заболевания:
1) поражение глаз, мочеполовых органов, диареи за 1-2 мес. до артрита;
2) начало суставного синдрома:
— острое;
— постепенное.
6. Наличие антигена НLA-В27.
7. Пол.
8. Поражение кожи и слизистых оболочек (эрозии слизистой оболочки полости рта, цирцинарный баланит, псориазоподобная сыпь).
Остеоартроз
Факторы риска развития остеоартроза:
— избыточная масса тела;
— наследственность;
— дисплазии, подвывихи;
— избыточная нагрузка;
— профессиональный спорт;
— травма;
— слабость периартикулярных мышц;
— возраст
Клиническая картина остеоартроза:
— утренняя скованность, тугоподвижность после покоя;
— метеозависимость;
— грубый хруст в суставах;
— боль в суставе при спуске с лестницы;
— развитие синовиита (мало выражено);
— отечность (мало выражена, сохраняется 3-5-7 дней);
— боль при пальпации;
— повышение кожной температуры.
Критерии диагностики остеоартроза:
— поражение коленных суставов (реже — голеностопные, тазобедренные);
— артроз носит ситемный характер;
— часто сочетается с остеохондрозом.
Рентгенологические критерии остеоартроза:
— уплотнение суставных поверхностей;
— сужение суставной щели;
— заострение межмыщелковых возвышений;
— субхондральный склероз;
— остеоцитоз.
Инфекционно-аллергические артриты (при ангине, вирусном гепатите, кори и др.)
Диагностические признаки: артрит летучего характера, с полной обратимостью процесса, связь с инфекцией.
Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит
Паранеопластический артрит
Неспецифический язвенный колит
Реактивные артриты (связанные с кишечной инфекцией)
Туберкулезный артрит
Лейкозный артрит
Синдром гипермобильности суставов
Критерии диагноза:
— возможность приведения больного пальца кисти к предплечью;
— возможность переразгибания пальцев кисти параллельно предплечью;
— активное переразгибание в локтевом суставе более чем на 10°;
— активное переразгибание в коленном суставе более чем на 10° (вогнутое колено — genu recurfatum);
— возможность опираться ладонями о пол, стоя на прямых ногах;
— возможность тыльного сгибания кисти более чем на 45°.
Для диагностики данного синдрома необходимо наличие 3 симптомов.
Болезнь пертеса
(остеохондропатия эпифиза головки бедра)
В дальнейшем присоединяются боль, хромота, атрофия ягодичных и бедренных мышц. У большинства больных боль локализуется в области тазобедренного сустава, реже — в области коленного сустава и по всей конечности. Рентгенологически признаками І стадии болезни являются расширение и уплотнение тени мягких тканей, окружающих тазобедренный сустав, остеопороз костей тазобедренного сустава и костей таза, неоднородность, пятнистость эпифиза и шейки бедра, уплощение сферического контура эпифиза (рис. 1).
Рисунок 1. Классификация болезни Пертеса по С.А. Рейнбергу: А) стадия некроза; Б) стадия импрессионного перелома; В) стадия фрагментации; Г) стадия восстановления; Д, Г) стадия Исхода.
Болезнь Осгуда — Шляттера
(остеохондропатия бугристости большеберцовой кости)
Болезнь Келера I
(остеохондропатия ладьевидной кости стопы)
Начинается с появления болей в области тыльной поверхности стопы, хромоты, припухлости на уровне ладьевидной кости.
Болезнь Келера II
(остеохондропатия головки плюсневых костей)
Проявляется болями у основания ІІ-ІІІ пальцев стопы, усиливающиеся при ходьбе и пальпации, припухлостью без признаков воспаления.
1. Детская ревматология. Руководство для врачей / Под редакцией А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. — Москва: Медицина. — 2002. — 335 с.
2. Диагностика и лечение ювенильного ревматоидного артрита у детей: Методические рекомендации / Под редакцией проф. С.Е. Беляева. — Уфа. — 2000. — С. 4-8.
3. Лебець І.С. і співавт. Диагностика остеоартрозу в підлітків: Методичні рекомендації. — Київ. — 2005.
4. Оптимізація ранної діагностики хвороби Пертеса у дітей: Автореферат дисертації Кравченко О.І. на здобуття ступеню к.мед.н. — Донецьк. — 2005. — 17 с.
5. Русанова Н.Н. и соавт. Болезнь Рейтера у детей. –– Санкт-Петербург. — 2000. — 119 с.
6. Савво В.М. і співавт. Суглобовий синдром у практиці педіатра: Методичні рекомендації. — Київ. — 2003. — 25 с.