Международный эндокринологический журнал 8 (40) 2011

Задержкой полового развития (ЗПР) следует считать состояние, когда появление кардинальных признаков полового созревания после 14 лет отстает от нормативных на 2 года и больше и требует исключения гипогонадизма. Достаточно часто ЗПР расценивают как пограничное состояние между нормальным развитием и гипогонадизмом, что и определяет выжидательную тактику ряда специалистов.

По данным разных авторов, частота ЗПР у мальчиков составляет от 2,5 до 9,8 %, причем за последнее время отмечается ее увеличение [1, 2]. Патологическими состояниями следует считать отсутствие прогрессирования пубертата при его нормальном и своевременном старте, т.е. когда проходит более 5 лет от появления первых признаков полового развития до полного развития гонад [3].

Систематическое исследование данного вопроса в Республике Узбекистан проводилось недостаточно. Следует упомянуть работы Т.М. Мухамедова по изучению распространенности эндокринопатий и отклонений физического развития детей в Узбекистане [4], посвященные в основном исследованию распространенности эндемического зоба среди детского населения. Имеющиеся в литературе сообщения по ЗПР у мальчиков не обобщены и разбросаны в различных источниках. В связи с этим становится актуальным изучение этиологии, диагностики и лечения задержки полового развития мальчиков пубертатного возраста в местном регионе.

Являясь неблагоприятным фактором для конечного роста, задержка полового развития приводит к нарушению физиологического становления репродуктивной функции и формирования правильных пропорций тела. При этом следует отметить отклонение от нормального психологического становления личности подростка [5].

При изучении данной проблемы следует дифференцировать гипогонадизм, основанный на генных мутациях, органическую патологию мозга или недостаточность половых желез, и функциональную задержку полового развития, основанную на позднем созревании гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Поэтому установление истинной этиологии ЗПР у мальчиков пубертатного возраста становится актуальным, так как определяет клинический подход к лечению данного заболевания и репродуктивный прогноз для пациента.

Целью данного исследования является изучение клинико-гормональной взаимосвязи при задержке полового развития мальчиков.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 55 мальчиков в возрасте 12–16 лет, обратившихся в РСНПМЦЭ по поводу ЗПР в период 2009–2010 гг. 1-ю группу составили 18 мальчиков, имеющих ЗПР на фоне задержки физического развития (ЗФР), 2-ю группу — 12 мальчиков с ЗПР на фоне крипторхизма: одностороннего у 7 детей (2А группа), двустороннего у 5 детей (2Б группа), 3-ю группу составили 25 мальчиков, имеющих ЗПР на фоне ожирения, 4-ю группу (конт-рольную) — 10 мальчиков. Из исследования были исключены мальчики, имеющие соматотропную недостаточность или соматогенные причины задержки роста и полового развития.

Обследование проводилось по единому алгоритму и включало в себя следующие исследования:

— анализ анамнестических данных;

— антропометрические исследования (измерение роста, массы тела, роста тела сидя, длины ног, размаха рук) с последующей оценкой физического развития и пропорциональности телосложения для определения типа пропорции тела. Определение индекса массы тела (ИМТ) для оценки избытка или дефицита массы тела и SDS ИМТ, соответствующих возрасту и полу;

— оценка полового развития на основании визуального осмотра и орхиометрии по шкале Таннера;

— гормональные исследования: определение в сыворотке крови содержания лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тестостерона и сексстероидсвязывающего гормона (СССГ) методом радиоиммунного анализа.

Статистический анализ данных проведен с помощью программы Microsoft Excel Statistics, Version 4. Количественные показатели представлены в виде М ± SD, где M — выборочное среднее, SD — выборочное стандартное отклонение, для количественных признаков, распределение которых отличалось от нормального — в виде медианы (Ме). Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты исследования  и их обсуждение

Все мальчики обратились в РСНПМЦЭ в связи с отсутствием вторичных половых признаков. Результаты антропометрических исследований мальчиков с ЗПР на фоне задержки физического развития (1-я группа) приведены в табл. 1, соответственно в табл. 2 и 3 приведены результаты антропометрических исследований мальчиков с ЗПР на фоне крипторхизма и ожирения (2-я и 3-я группы).

Наряду с ЗПР все пациенты 1-й группы жаловались на задержку роста. Головная боль беспокоила 33 % больных, кроме того, 12 % детей жаловались на нестабильные показатели артериального давления. Во второй группе предъявляли жалобу на задержку роста 20,6 % пациентов, на высокорослость — 13,8 %, на головную боль — 22 %, на избыток массы тела — 27 %. Наиболее частыми жалобами пациентов 3-й группы были: избыточная масса тела — у 100 % детей, головная боль — у 70 % и повышение АД — у 30 %.

Применение центильных таблиц позволяет определить физическое развитие как среднее, выше или ниже среднего, высокое или низкое, а также гармоничное, дисгармоничное, резко дисгармоничное [6]. На основании количественных значений границ роста и массы тела, то есть перцентилей роста и массы тела, рассчитали аномальные значения физического развития (табл. 1, 2).

Как видно из данных табл. 1, в первой группе больных (ЗФР) задержка роста установлена в 66,6 % случаев, что соответствует «низкому» развитию. У 16,6 % больных с крипторхизмом в анамнезе также наблюдается задержка роста. Как видно из данных табл. 2, дефицит массы тела выявлен у 55,5 % больных с ЗФР, что соответствует низкой степени развития. У 76 % больных с ожирением выявлен избыток массы тела, что соответствует дисгармоничному развитию.

При оценке физического развития все дети первой группы имели показатели роста ниже средних значений: у 80 % мальчиков установлена задержка роста на основании значений SDS менее –2, у 20 % пациентов SDS роста соответствовало диапазону от –0,5 до –2. Медиана SDS роста в данной группе составила –2,23. Наряду с задержкой роста отмечалось отставание костного возраста в среднем на 2,8 ± 0,7 года. Дефицит массы тела выявлен у 44 % детей. Все мальчики имели мезоморфальный тип телосложения.

При оценке вторичных половых признаков детей второй группы средний объем тестикул составил 4,0 ± 0,4 мл. По данным орхиометрии, половое развитие всех мальчиков второй группы также соответствовало 1-й стадии полового развития по шкале  Таннера.

В третьей группе объем тестикул обследуемых мальчиков составил 3,31 ± 0,30 мл. По данным орхио- метрии, половое развитие 75 % мальчиков третьей группы соответствовало 1-й стадии, 25 % — 2-й стадии полового развития. Следует отметить: проведенные аналогичные обследования мальчиков в контрольной группе показали, что половое развитие здоровых детей пубертатного возраста по шкале Таннера соответствовало 3–5-й стадии развития: у 30 % — 3-й стадии, 30 % — 4-й стадии и у 40 % — 5-й стадии  (табл. 3).

Биохимический анализ содержания ЛГ, ФСГ, тестостерона и СССГ позволил выявить их уровень в сыворотке крови мальчиков с ЗПР  (табл. 4).

Как видно из данных табл. 2, содержание ЛГ, общего и свободного тестостерона в 1-й группе ниже уровня показателей контрольной группы и соответствует допубертатному возрасту.

Гормональные исследования сыворотки крови мальчиков второй группы выявили низкие значения гонадотропинов — ЛГ, тестостерона, что также соответствовало допубертатному возрасту.

При ЗПР на фоне ожирения средний уровень гонадотропинов ниже контрольного уровня. Обращает на себя внимание уровень содержания СССГ в пределах нормы во всех трех группах, что может свидетельствовать о том, что при ЗПР низкий уровень гонадотропных гормонов не зависит от СССГ и не влияет на уровень этого гормона.

Выводы

Анализ клинического материала, полученного при обследовании подростков в трех группах исследования, позволил выделить следующие вариан- ты ЗПР:

1. На основании совокупности клинических и гормональных данных — задержка роста и костного возраста, наличие пубертатного выброса ЛГ — конституциональная ЗПР установлена у 93 % мальчиков (первая группа, задержка физического развития).

2. На фоне крипторхизма гипогонадотропный гипогонадизм выявлен у 42,8 % мальчиков, имеющих паховую ретенцию яичка в анамнезе (вторая группа). Для подтверждения врожденных форм гипогонадотропного гипогонадизма пациенты данной группы нуждаются в проведении генетического обследования.

3. Установлена взаимосвязь избыточной массы тела с нарушением эндокринной регуляции пубертата у мальчиков с ожирением на основании клинико-гормональных особенностей — наличия положительной корреляции ИМТ с уровнем сывороточного ЛГ и отрицательной корреляции ИМТ с уровнем тестостерона.