Международный эндокринологический журнал 8 (40) 2011

Введение

Ожирение, особенно абдоминальное, ассоциировано с наиболее распространенными хроническими неинфекционными заболеваниями человека, такими как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа, неалкогольная жировая дистрофия печени, онкологические заболевания и т.д. С хроническими неинфекционными заболеваниями связана большая часть случаев инвалидизации и смертности населения развитых стран [1]. Ожирение также ассоциировано с нарушениями репродуктивного здоровья у лиц обоих полов [2], что влечет за собой расстройства половой функции, угнетение физической, сексуальной и эмоциональной активности, снижение качества жизни женщин и мужчин. Нарушения гормональной регуляции при этом негативно влияют на углеводный и жировой обмен, усиливая риск развития сахарного диабета 2-го типа, ишемической болезни сердца и других заболеваний [3].

Исследования последних лет поставили вопрос о причастности жировой ткани к эндокринным органам. Так, показано, что в клетках жировой ткани синтезируются факторы, обладающие эндокринным, пара­кринным и аутокринным действием [4]. Жировая ткань синтезирует ряд пептидных гормонов, включая лептин, адипонектин, резистин, а также цитокины, факторы роста и другие соединения. Изучают их роль в развитии ожирения, инсулинорезистентности, воспаления и атерогенеза. Жировая ткань является местом метаболизма стероидных гормонов. В адипоцитах происходит ароматизация андрогенов, в частности тестостерона и андростендиона, в эстрадиол и эстрон, трансформация кортизола в кортизон.

В клинической медицине ожирение рассматривают как полиэтиологическое заболевание, при этом первичное ожирение алиментарно-конституциональной природы является наиболее распространенным и встречается в 70–85 % случаев. Развитие первичного ожирения может быть обусловлено действием как эндогенных (генетических, физиологических, поведенческих), так и экзогенных (образ жизни, неадекватное питание, социальный статус, экономическое благополучие) факторов. Их действие направлено на баланс процессов «энергопотребление — энерготраты». При ожирении этот баланс смещен в сторону абсолютного или относительного превалирования энергопотребления над энерготратами [5].

Первичное ожирение алиментарно-конституциональной природы включает андроидное (абдоминальное, висцеральное, центральное, верхний тип, форма яблока) и гиноидное (ягодично-бедренное, подкожное, периферическое, нижний тип, форма груши) ожирение. Соотношение встречаемости андроидного и гиноидного ожирения зависит от пола и возраста. У женщин репродуктивного возраста частота случаев андроидного и гиноидного ожирения приблизительно одинакова.

Внимание специалистов привлекает в основном андроидное ожирение, поскольку именно оно выступает независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, инсулинорезистентности, сахарного диабета 2-го типа, атеросклероза и других состояний, ускоряющих процессы старения организма. Андроидное ожирение является частой причиной ановуляторного бесплодия и невынашивания беременности.

Гиноидное ожирение рассматривают преимущественно с позиций решения косметических проблем, поскольку на начальных стадиях накопления избыточной массы жировой ткани выраженных нарушений углеводно-жирового обмена у женщин с этим типом ожирения практически не встречается. Работами последних лет, наоборот, показано, что наличие жировой ткани, определяющей гиноидную фигуру у женщин, может предохранять их от развития метаболических нарушений, хронических неинфекционных заболеваний и поддерживать репродуктивное здоровье. Накопление подкожной жировой ткани не только определяет начало и поддержание репродуктивной функции у женщин, но и обеспечивает потребности беременности.

Несмотря на интерес к изучению ассоциации разных типов ожирения с физиологическими и патологическими состояниями, вопросам эндокринно-метаболических и психофизиологических механизмов формирования андроидного и гиноидного типов первичного ожирения алиментарно-конституциональной природы уделяют крайне мало внимания. Это привело к тому, что, несмотря на кажущуюся очевидность в вопросах лечения ожирения, его эффективность остается низкой. В то же время результаты исследований патогенеза ожирения как системного патологического процесса позволят получить новые фундаментальные знания об особенностях механизмов развития и устойчивости к лечению разных типов первичного ожирения, а следовательно, и разработать подходы к повышению его эффективности.

При разработке лечебных процедур не учитывают также еще один важный момент. В ответ на проводимое лечение, как правило, включающее ограничение поступления энергетических субстратов, в организме развивается комплекс компенсаторно-приспособительных процессов, в основе которых лежит реакция эндокринных систем, участвующих в регуляции энергетического обмена, таких как вагоинсулярная и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная. Сведений о реактивности этих эндокринных систем у людей с разными типами ожирения мало, в то же время совершенно очевидно, что, не учитывая их реактивности на корригирующие воздействия, нельзя предотвратить рецидив патологического процесса.

Цель исследования: изучить патогенетические особенности первичного ожирения и его типов у женщин репродуктивного возраста, их связь с нарушениями в сердечно-сосудистой системе и фертильностью, разработать индивидуализированные программы коррекции массы тела.

Материал и методы исследования

Обследованы женщины (n = 618), госпитализированные в клинику НЦКЭМ СО РАМН (г. Новосибирск) по поводу лечения ожирения на базе Научно-практического центра коррекции эндокринно-метаболических нарушений.

Из общего числа обследованных женщин в соответствии с критериями ВОЗ (1997) 177 имели избыточную массу тела (предожирение); 322 — ожирение различной степени выраженности; 119 — должную массу тела (группа сравнения). Первичное ожирение алиментарно-конституциональной природы диагностировали у 264 женщин, вторичное нейроэндокринное ожирение — у 58 женщин.

Клиническое обследование пациенток и разгрузочно-диетическое лечение осуществляли совместно с врачами клиники НЦКЭМ СО РАМН. Все измерения биохимических и гормональных показателей осуществляли на базе клинико-биохимической лаборатории клиники и лаборатории эндокринологии НЦКЭМ СО РАМН.

Клиническое обследование включало сбор анамнеза заболевания: начало, длительность, результаты ранее проводимого обследования и лечения, выявление наследственной предрасположенности и факторов риска по набору веса. Всем пациенткам выполняли стандартное общеклиническое обследование: измеряли артериальное давление, записывали ЭКГ в 12 отведениях, проводили термометрию, УЗИ сердца, УЗИ внутренних органов и органов малого таза; выполняли лабораторные анализы, необходимые для подтверждения сопутствующей патологии, а также для выявления противопоказаний к проведению тех или иных лечебных мероприятий.

Антропометрическое обследование включало измерение массы тела (МТ), роста (РСТ), обхватов груди (ОГ), талии (ОТ) и бедер (ОБ), плечевого диаметра, тазогребневого диаметра, толщины кожно-жировых складок (ТКЖС). Абсолютное и относительное содержание жира в организме измеряли методом импедансометрии с применением прибора фирмы Оmron, использующего встроенную программу расчета. По данным антропометрии рассчитывали ряд индексов: индекс массы тела (ИМТ = МТ (кг)/РСТ (м)2, соотношение обхвата талии и обхвата бедер (ОТ (см)/ОБ (см)). Для определения соматотипа женщин использовали методику, предложенную Б.А. Никитюком и А.И. Козловым (1990). Первичные антропометрические данные обрабатывали с использованием разработанной нами программы «Соматоник» (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007614197 от 03.10.2007 г.).

Расчет биологического возраста (БВ) и коэффициента скорости старения (КСС) проводили на основании формул:

где ОТ — окружность талии (см), МТ — масса тела (кг), ОБ — окружность бедер (см), РСТ — рост (м), РЛ — разница лет между календарным возрастом и возрастом онтогенетической нормы. При величине КСС больше 0,95, но меньше 1,05 делают заключение о соответствии скорости старения норме, при величине КСС меньше 0,95 — о замедлении старения, а больше 1,05 — об ускорении старения.

Биологический возраст определяли по формуле:

БВ = КСС x (КВ – 18) + 18,

где КВ — календарный возраст.

Биохимическое исследование включало определение содержания в сыворотке крови триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой (ХС ЛПВП) и низкой плотности (ХС ЛПНП) ферментативными и колориметрическими методами на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 30i, Thermo Electron Corp. (Финляндия). Содержание глюкозы определяли в крови с использованием ферментативного метода на анализаторе Photometer 5010, Boehringer Mannheim (Германия). В аликвотах сыворотки измеряли концентрацию свободных жирных кислот (СЖК) (Itaya, Ui, 1965), экстрагируя их хлороформом.

Для выявления особенностей регуляции гликемии проводили стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ). Обследуемые принимали натощак раствор, содержащий 75 г глюкозы в воде, подкисленной лимонным соком. В капиллярной крови, взятой до (0) и через 60 и 120 мин после нагрузки глюкозой, определяли содержание глюкозы и иммунореактивного инсулина (ИРИ). Проведению ПТТГ предшествовал 12-часовой период воздержания от пищи.

Гормональное исследование включало определение в сыворотке крови ИРИ, кортизола, b-эндорфина, лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина, дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭАС), тестостерона. Для измерения гормонов использовали коммерческие наборы для радиоиммунного и иммуноферментного анализов. Рассчитывали индекс инсулинорезистентности НОМА по формуле: [инсулин плазмы натощак (МЕ/мл)  глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)]/22,5.

Для определения энергообмена в состоянии покоя использовали метод непрямой калориметрии — оксиспирографию на аппарате СГ-1М (Россия). Уровень потребления кислорода (ПО2, мл/мин) в состоянии покоя определяли по стандартной методике. Должные значения потребления кислорода (ДПК) рассчитывали по формуле:

ДПК = 0,32 x РСТ + 1,42 x ДМТ + 0,44 x МТ –  – 0,82 x В + 114,89,

где ДМТ — должная масса тела (кг); МТ — масса тела (кг); РСТ — рост (см); В — возраст (лет).

На основании результатов рассчитывали потребление кислорода относительно должного в процентах (ПО2,%). Потребление на 1 кг массы тела (метаболическая единица, МЕТ) рассчитывали как отношение  ПО2 (мл/мин)/МТ (кг).

Нагрузочное тестирование включало: велоэргометрию (ВЭМ-тест) и тредмил-тест. Определение толерантности к нагрузке в тредмил-тесте проводили с использованием разработанной нами программы индивидуальной оценки физической нагрузки на тредмиле «Марафон».

Психологическое тестирование включало оценку депрессивного состояния с использованием шкалы депрессии Гамильтона (HDRS) и тревожности с помощью опросника Спилбергера — Ханина. Для выявления нарушений пищевого поведения использовали опросник DEBQ.

Исследование пищевого рациона проводили на основании пищевых дневников, содержащих сведения о фактическом питании больных в домашних условиях. Оценка характера питания пациента включала: регулярность приема пищи, количество принятой пищи, количество и процентное соотношение основных пищевых ингредиентов, а также минорных соединений в каждом из приемов пищи и суммарно за сутки.

В качестве источника яркого света использовали светильник со средней длиной волны излучаемого света 540 нм (полноспектральный белый свет). Светильник устанавливали на подставке напротив беговой дорожки, расстояние от светильника до глаз составляло 60– 80 см, при этом интенсивность света у глаз составляла 2000–2500 люкс, что не превышает освещенности жилых и общественных зданий согласно СанПиН 2.2.1/2.1.1.1278-03. Длительность воздействия светом соответствовала длительности хождения по дорожке.

Психофизиологические воздействия в рамках «Школы для больных с ожирением» на групповых и индивидуальных занятиях были направлены на коррекцию пищевого поведения и сопряжены с выработкой адекватных диетических привычек у пациента.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0 (StatSoft, США). Множественное сравнение проводили с помощью дисперсионного анализа Краскела — Уоллиса. Значимость различий вариационных рядов в несвязанных выборках оценивали с помощью критерия Манна — Уитни, в связанных попарно выборках — критерия Вилкоксона. Для сравнения качественных признаков в группах использовали критерий c2 Пирсона (для двух групп с поправкой Йейтса). Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмана (r). Вероятность справедливости нулевой гипотезы (р) принимали при 5% уровне значимости (p < 0,05). Величины параметров в таблицах и на рисунках представлены как средняя величина признака (М) ± стандартное отклонение (SD) или как процент.

Результаты исследования  и их обсуждение

Выявление и эндокринно-метаболическая характеристика вариантов первичного  ожирения у женщин

Для оценки степени жироотложения и характера распределения жировой ткани проводили углубленное комплексное морфометрическое обследование женщин в возрасте от 17 до 66 лет. По мере роста степени ожирения выявляли увеличение поперечных костных диаметров — плечевого и тазогребневого, а также количества жировой массы в абсолютном выражении — с 15 кг при ДМТ до 56 кг при 3-й степени ожирения. В процентном выражении жировая ткань составляла около 25 % при ДМТ, а при ожирении достигала 47 % массы тела.

Закономерным образом увеличивалась масса подкожного жира, о чем свидетельствовало достоверное увеличение толщины кожно-жировых складок в разных областях тела и все обхватные размеры — окружность грудной клетки, талии и бедер, с достоверными различиями между группами. О накоплении жира в абдоминальной области свидетельствовало увеличение соотношения ОТ/ОБ.

По мере нарастания жировой ткани изменялись и биохимические показатели углеводно-жирового обмена. Однако проведенный анализ практически не вы-явил различия в величинах биохимических показателей в группах женщин с 1–3-й степенями ожирения. Различия были выявлены лишь с группами женщин, имеющими ДМТ и предожирение.

Оценка энергетического обмена по данным непрямой калориметрии показала, что абсолютные уровни потребления кислорода (ПО2) в группах женщин с ожирением разных степеней также не различались между собой. Несмотря на то, что уровень ПО2 в этих группах достоверно выше, чем в группах женщин с ДМТ и предожирением, относительный уровень потребления кислорода (ПО2,%) не выявил различий у женщин с ожирением 1–3-й степени и у женщин с ДМТ. При этом по мере накопления жировой ткани количество ПО2 в расчете на килограмм массы тела (метаболическая единица) снижалось, достигая 2,5 мл/мин • кг у лиц с 3-й степенью ожирения, в то время как в норме МЕТ соответствует 3,5 мл/мин • кг (Т.В. Тавровская, 2007), что указывает на наличие признаков энергодефицита у лиц с ожирением в состояние покоя.

Корреляционный анализ величин показателей, полученных при антропометрическом обследовании женщин, показал, что в целом по выборке с возрастом достоверно увеличиваются как обхватные размеры, так и показатели компонентного состава тела, что, в свою очередь, отражается и на увеличении антропометрических индексов. Выявлены наиболее высокие величины коэффициентов корреляции возраста с относительным содержанием жировой ткани (r = 0,47, p < 0,0001) и соотношением ОТ/ОБ (r = 0,42, p < 0,0001), указывающие на увеличение абдоминальных жировых депо. Следовательно, одним из наиболее чувствительных антропометрических параметров, сцепленных с возрастом, является соотношение ОТ/ОБ, что закономерно, поскольку по мере угасания репродуктивной функции у всех женщин в той или иной мере определяется абдоминальное ожирение (В.М. Дильман, 1987).

Корреляционный анализ величин возраста и био-химических показателей: глюкозы крови (r = 0,26, p < 0,0001) и триглицеридов (r = 0,27, p < 0,0001) подтверждает существенное влияние данного фактора на изменения углеводно-жирового обмена. О снижении уровня ПО2 с возрастом свидетельствует отрицательная корреляционная связь (r = –0,17, p < 0,05). В связи с полученными результатами для исключения влияния возрастных особенностей накопления жировой ткани при исследовании эндокринно-метаболических механизмов первичного ожирения алиментарно-конституциональной природы из общей выборки были отобраны женщины моложе 18 и старше 43 лет, т.е. в возрасте до периода завершения формирования органов и систем организма и после наступления перименопаузы.

Анализ антропометрических показателей женщин репродуктивного возраста, имеющих разную степень ожирения, выявил их выраженную гетерогенность по топографии жироотложения, в связи с чем на основании величины соотношения ОТ/ОБ (ВОЗ, 1999) женщин разделили на группы с гиноидным и андроидным типами ожирения (табл. 1).

При выявлении особенностей конституции было показано, что у женщин с андроидным типом ожирения проявляется тенденция к увеличению плечевого диаметра, что отражает определенную мужественность морфотипа, в то время как женщины с гиноидным типом ожирения имеют достоверно более высокие показатели тазогребневого диаметра, что в большей степени характеризует их женственность. Корреляционная связь величины плечевого диаметра с соотношением ОТ/ОБ прямая (r = 0,27 p < 0,01), а тазогребневого с соотношением ОТ/ОБ — обратная (r = –0,15 p < 0,1).

Увеличение абдоминальных жировых депо у женщин с андроидным типом ожирения ассоциировано с более выраженными изменениями показателей углеводно-жирового обмена, что проявляется в повышенных величинах содержания глюкозы и триглицеридов в сыворотке крови и пониженной концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). В то же время уровень ПО2 в состоянии покоя, как абсолютный, так и относительный, был достоверно ниже у женщин с гиноидным типом ожирения.

Можно предположить, что у женщин с гиноидным типом ожирения подкожно-жировые депо играют роль ловушки для жира, защищая тем самым кровяное русло от избыточно поступающих липидов, а организм в целом — от развития метаболического синдрома. Это предположение согласуется с литературными сведениями о том, что наличие жировой ткани, определяющее гиноидную фигуру, может предохранять женщин от развития метаболических нарушений, развития хронических неинфекционных заболеваний и поддерживает их репродуктивное здоровье. Следовательно, выраженность нарушений углеводно-жирового обмена у женщин с ожирением определяется не столько количеством жировой ткани, сколько топографией жироотложения, обусловленной различной метаболической активностью жировых депо.

Для выявления преимущественного использования того или иного энергетического субстрата в обмене у женщин с гиноидным и андроидным типами ожирения были проведены нагрузочные тесты. Тест трехсуточной пищевой депривации подразумевал ограничение поступ- ления в организм пищевых субстратов, а пероральный тест толерантности к глюкозе, наоборот, состоял в том, что организм нагружали избытком одного из основных энергетических субстратов — глюкозой.

Анализ содержания в сыворотке крови глюкозы и СЖК в тесте с пищевой депривацией показал, что исходно у женщин с андроидным типом выше содержание глюкозы (0) и ниже СЖК (0) по сравнению с женщинами, имеющими гиноидный тип ожирения.

После 3-суточной пищевой депривации в обеих группах отмечено снижение уровня глюкозы крови (3) и повышение уровня СЖК (3), при этом чем больше снижался уровень глюкозы, тем больше увеличивался уровень СЖК. Снижение содержания глюкозы в сыворотке крови у женщин с гиноидным типом ожирения составило 19 %, а у женщин с андроидным типом — 30,4 %; содержание СЖК в сыворотке крови женщин этих групп увеличилось на 35,8 и 109,2 % соответственно.

Полученные результаты свидетельствуют, что для обеспечения энергией процессов жизнедеятельности у женщин с гиноидным типом ожирения преимущественно используется глюкоза, в то время как у женщин с андроидным типом ожирения – СЖК. Это заключение подтверждается более высокими показателями индекса НОМА у женщин с андроидным типом ожирения по сравнению с женщинами с гиноидным типом ожирения: 3,07 ± 1,50 усл.ед. и 1,42 ± 0,90 усл.ед. соответственно  (р < 0,05), что свидетельствует об инсулинорезистентности и снижении утилизации глюкозы при андроидном типе ожирения.

Анализ исходного содержания инсулина и кортизола в сыворотке крови выявил их достоверно более высокие величины у женщин с андроидным типом ожирения, что подтверждает наличие инсулинорезистентности.

После 3-суточной пищевой депривации уровень инсулина в сыворотке крови женщин обеих групп снизился относительно исходных величин, при этом содержание гормона в сыворотке крови женщин с андроидным типом ожирения сохранялось на более высоком уровне. Уровень кортизола в сыворотке крови женщин также претерпел существенные изменения. У женщин с гиноидным типом ожирения величина содержания кортизола увеличилась на 59,1 %, а у женщин с андроидным типом она снизилась почти на 27,2 %, что позволяет говорить о разнонаправленном ответе со стороны гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы (ГГАКС) на ограничение поступления пищевых субстратов у женщин с разными типами ожирения.

Изменения содержания в крови гормонов, принимающих участие в регуляции углеводно-жирового обмена, в ходе пищевой депривации подтвердило высказанное выше предположение, что при гиноидном типе ожирения в энергообмене используются в большей мере углеводы, в то время как при андроидном типе ожирения — липиды. Повышение уровня кортизола в крови у женщин с гиноидным типом ожирения в ответ на пищевую депривацию может быть обусловлено снижением доступности предпочитаемого субстрата окисления — глюкозы. Эта стрессорная реакция направлена на стимуляцию глюконеогенеза для поддержания достаточного уровня глюкозы в крови. Для женщин с андроидным типом ожирения ограничение питания не является выраженным стрессовым стимулом, так как их энергообмен опирается на использование липидов, о чем говорит двукратное увеличение уровня СЖК, которые через цикл Рендла препятствуют поглощению глюкозы и ее утилизации в мышечной ткани, тем самым сохраняя этот энергетический субстрат для его использования клетками центральной нервной системы.

В ПТТГ исследовали особенности утилизации глюкозы и реактивность инсулярного аппарата поджелудочной железы на нагрузку. Для выяснения циркадных особенностей углеводного обмена ПТТГ проводили в утреннее (начало теста в 8.30) и вечернее (начало теста в 20.30) время. Группу сравнения составили женщины с ДМТ.

Исходные уровни глюкозы крови при проведении ПТТГ утром не отличались у женщин выделенных групп. Через 60 мин после нагрузки в крови женщин всех групп наблюдали достоверное увеличение содержания в крови глюкозы (p < 0,0001 для всех групп), а через 120 минут величина этого показателя относительно 60-й минуты снижалась (p < 0,0001 для всех групп). У женщин с ДМТ уровень глюкозы снизился до исходной величины, в группе женщин с андроидным типом ожирения — до величин выше исходных значений, а в группе женщин с гиноидным типом ожирения он был ниже исходных значений (p < 0,05). Постпрандиальная гипогликемия у женщин с гиноидным типом ожирения сопровождалась эмоциональным дискомфортом, головной болью и чувством голода.

В вечернем исследовании исходные величины содержания глюкозы в крови у женщин в разных группах также не различались между собой, однако у женщин в группе с ДМТ уровень глюкозы вечером был выше, чем утром. В ответ на нагрузку (через 60 мин) также наблюдали увеличение содержания глюкозы в крови у женщин всех групп (p < 0,0001 для всех групп), но уровень глюкозы в крови женщин с андроидным типом ожирения и ДМТ был достоверно выше, чем у женщин с гиноидным типом ожирения (p < 0,05). Следует отметить, что подъем содержания глюкозы в крови на 60-й мин ПТТГ в вечернее время во всех группах был выражен в большей степени, чем в утреннее время. Через 120 минут ПТТГ уровень глюкозы крови снижался, но до исходных величин он опустился только у женщин в группе с гиноидным типом ожирения. У женщин в группах с андроидным типом ожирения и ДМТ величина этого показателя оставалась достоверно выше исходных значений (p < 0,0005), что можно трактовать как нарушение толерантности к глюкозе в вечернее время. Об этом же говорит тот факт, что величины содержания глюкозы на 120-й мин ПТТГ в вечернее время были существенно выше, чем в утреннее время, у женщин с андроидным типом ожирения и ДМТ. Однако если у женщин с андроидным типом ожирения нарушение толерантности к глюкозе определяли как утром, так и вечером, то у женщин с ДМТ его выявили лишь в вечернем тесте.

Результаты определения содержания иммунореактивного инсулина в крови при проведении ПТТГ в утреннее время выявили его наиболее высокий уровень у женщин в группе с андроидным типом ожирения, промежуточный — у женщин в группе с гиноидным типом ожирения, а наиболее низкий уровень был у женщин в группе с ДМТ.

В ответ на нагрузку через 60 мин у женщин во всех группах наблюдали достоверное увеличение уровня ИРИ в крови, при этом выявлена прямая зависимость величины подъема от содержания гормона в точке 0. К 120-й минуте исследования у женщин всех групп уровень ИРИ в крови снизился, но в разной степени, и у женщин с андроидным типом ожирения его уровень остался наиболее высоким. Динамика содержания ИРИ в крови у женщин с гиноидным типом ожирения в ПТТГ была одинаковой как в утреннее, так и в вечернее время. У женщин в группе с андроидным типом ожирения на 60-й минуте выявлена тенденция к снижению его уровня в вечернее время относительно утреннего. На 120-й минуте ПТТГ содержание ИРИ в крови как вечером, так и утром было достоверно выше исходных значений. У женщин в группе с ДМТ уровень ИРИ в вечернем тесте во всех точках был достоверно выше, чем в утреннем тесте, при этом и уровень гликемии был также выше с замедлением снижения величины показателя к 120-й минуте теста.

Полученные результаты позволяют говорить о следующем. У женщин с ДМТ в утреннее время суток углеводы являются основным энергетическим субстратом, а в вечернее время энергетический обмен у них переключается на преимущественное использование жиров, что вызывает снижение скорости утилизации глюкозы в периферических тканях (физиологическая инсулинорезистентность). В основе этого явления лежит механизм регуляции пре-имущественного использования того или иного субстрата в энергетическом обмене в разное время суток, который обусловлен меньшей реактивностью b-клеток поджелудочной железы к глюкозе в вечернее время. Значение переключения на жировой обмен во второй фазе суточного цикла состоит в необходимости восстановления структуры и функции соматических клеток, избавления их от излишних запасов жира, риска липотоксикоза и жировой дегенерации.

У женщин с гиноидным типом ожирения выявлена функциональная гиперинсулинемия, которая в условиях углеводной нагрузки провоцирует постпрандиальную гипогликемию за счет повышенной утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями. Причинами этого могут быть повышенная реактивность вагоинсулярной системы, неврозоподобные состояния, вызывающие повышенную стимуляцию продуцирующих инсулин b-клеток островков Лангерганса через блуждающий нерв, гипоталамические расстройства с вовлечением в процесс вегетативных центров, регулирующих углеводный обмен и др. Повышенная утилизация глюкозы тканями у женщин с гиноидным типом ожирения приводит к тому, что глюкоза становится не только доминирующим субстратом энергетического обмена как в светлое, так и в темное время суток, но и субстратом липогенеза в жировой ткани, способствуя увеличению жировых депо. При этом, несмотря на энергетическое изобилие в инсулинозависимых тканях, в крови формируется гипогликемия, которая, как правило, провоцирует избыточный прием пищи, следствием чего является усу-губление накопления жировой ткани.

У женщин с андроидным типом ожирения в утреннем тесте практически нормальная сахарная кривая обеспечивается за счет компенсаторной гиперинсулинемии, а повышенный уровень инсулина в конце теста свидетельствует об инсулинорезистентности. В вечернем тесте нарушение толерантности к глюкозе проявляется уже в характере самой глюкозной кривой. Тот факт, что в вечернее время подъем уровня глюкозы в крови у них на 60-й минуте ПТТГ выше, а инсулина — ниже, чем в утреннее время, позволяет говорить о развивающемся функциональном истощении инсулярной системы поджелудочной железы. Эти изменения в дальнейшем влекут за собой нарушения углеводного обмена и выступают фактором риска развития сахарного диабета 2-го типа.

Исследования психоэмоциональной сферы выявили высокий уровень аффективных расстройств у женщин с ожирением. Это были легкие формы атипично протекающих депрессивных расстройств с превалированием в симптоматике апатии и соматических жалоб. Депрессивная симптоматика подтверждалась низким содержанием b-эндорфина в крови. Его уровень у женщин с ожирением составил 7,2 ± 0,8 пмоль/л, в то время как у женщин без ожирения — 9,8 ± 1,2 пмоль/л (р < 0,05).

Другим наиболее часто встречающимся психоэмоциональным отклонением явилась тревожность. Диагностически значимая (более 30 баллов) реактивная тревожность выявлялась достоверно чаще у женщин с ожирением — в 60,5 % случаев против 25,8 % случаев у женщин без ожирения (c2 = 8,52; p < 0,005). Уровень личностной тревожности был одинаково высок в обеих группах, составляя 83,3 и 97,4 % случаев соответственно. Можно предположить, что высокая личностная тревожность у женщин без ожирения подталкивает их к различного рода мероприятиям (диеты, физические нагрузки, физиопроцедуры) по контролю за массой тела.

Отклонения в психоэмоциональном состоянии у женщин с ожирением отразились и на пищевом поведении. Эмоциогенное пищевое поведение с гиперфагической реакцией на эмоциональный дискомфорт встречалось среди женщин с ожирением в 43 % случаев по сравнению с 14 % случаев среди женщин без ожирения (c2 = 9,75;  p < 0,05). У большинства женщин с ожирением эмоциогенное пищевое поведение выражалось в виде его пароксизмальной формы — компульсивного пищевого поведения (35 % случаев по сравнению с 14 % случаев в группе без ожирения, c2 = 5,44; p < 0,05), при котором больной ест гораздо больше и быстрее обычного, часто теряя конт-роль над приемом пищи. Частота случаев экстернального пищевого поведения, при котором характерной реакцией является прием пищи в ответ не на эндогенные физиологические стимулы, а на внешние, такие как вид еды, составила 48 % среди женщин с ожирением и 43 % среди женщин без ожирения. У женщин с ожирением достаточно часто встречались сочетания различных типов нарушений пищевого поведения. Так, сочетание эмоциогенного и экстернального пищевого поведения встречалось в 20 % случаев среди женщин с ожирением и в 5 % — у женщин без ожирения (c2 = 4,73; p < 0,05).

Анализ нарушений пищевого поведения в зависимости от типа ожирения показал, что у женщин с гиноидным типом ожирения эмоциогенные и компульсивные нарушения пищевого поведения выражены в большей степени и преобладают среди прочих вариантов нарушений. В результате большинство психоэмоциональных стрессовых ситуаций у женщин с гиноидным типом ожирения проявляется в переедании, причем неконтролируемом. В то время как у женщин с андроидным типом ожирения в структуре нарушений пищевого поведения преобладают экстернальные нарушения.

У женщин с гиноидным типом ожирения такие антропометрические показатели, как ОТ (r = 0,41), ОБ (r = 0,50), масса тела (r = 0,47), относительное (r = 0,44) и абсолютное (r = 0,47) количество жировой ткани, были достоверно (p < 0,05) связаны с потреблением углеводов. У женщин с андроидным типом ожирения для указанных антропометрических показателей проявлялась тенденция к прямой зависимости их величины от потребления жиров. Можно предполагать, что увеличение жировых депо в глютеофеморальной области, особенно в молодом возрасте, может быть связано с повышенным потреблением углеводов, из которых, как известно, в организме могут синтезироваться жиры. В случаях, когда у женщин ожирение начинает прогрессировать по андроидному типу, корреляционные связи с потреблением углеводов ослабевают, а связи с потреблением жиров увеличиваются.

Полученные данные свидетельствуют, что особенности эндокринно-метаболической регуляции у женщин с гиноидным и андроидным типами ожирения, выявленные в нагрузочных тестах, проявляются в преобладании различных видов нарушений пищевого поведения. Это, в свою очередь, ассоциировано с разными пищевыми привычками и пристрастиями, определяющими особенности нутриентного состава и количество потреб-ляемой пищи у женщин с гиноидным и андроидным типами ожирения.

Ассоциация типов ожирения  с метаболическим синдромом и риском  развития нарушений сердечно-сосудистой системы у женщин

Известно, что ожирение сопряжено с высоким риском развития патологии сердечно-сосудистой системы. В последние годы эта связь рассматривается в рамках метаболического синдрома (МС). Одним из ключевых компонентов МС, по которому ведется активная дискуссия, является абдоминальное ожирение (АО). Согласно сведениям Международной федерации диабета (IDF), АО учитывают в случае, если обхват талии у женщин превышает 80 см. По данным американских экспертов Национальной образовательной программы по холестерину  NCEP-ATP III в модификации 2005 года, АО учитывают в случае, если обхват талии у женщин превышает 88 см. Для других четырех компонентов: гипертриглицеридемии, гипоальфахолестеринемии, гипергликемии, артериальной гипертензии граничные значения равнозначны.

Для проверки предположения о том, что частота формирования МС у женщин с ожирением зависит от типа ожирения, нами было проведено исследование, направленное на выявление МС у женщин с использованием критериев IDF и NCEP-ATP-III 2005. Соотношение числа женщин с гиноидным и андроидным типами ожирения в исследуемой выборке составило 48,3 : 51,7.

Поскольку у всех женщин с ожирением по системе критериев IDF было выявлено абдоминальное ожирение, то и в группах женщин с гиноидным и андроидным типами ожирения частота выявления этого компонента МС по системе критериев IDF составила 100 %. По системе критериев NCEP-ATP III частота абдоминального ожирения у женщин с андроидным типом ожирения также составила 100 %, а у женщин с гиноидным типом — 80,6 %. В группе женщин с гиноидным типом ожирения у половины обследованных женщин был выявлен низкий уровень  ХС ЛПВП, более чем у 30 % — артериальная гипертензия, а у 20 % — гипертриглицеридемия. Гипергликемия была обнаружена только у одной женщины. В итоге частота МС составила в этой подгруппе женщин 30,5 % по системе IDF и 29,2 % — по системе NCEP-ATP III.

В группе женщин с андроидным типом ожирения с наибольшей частотой была выявлена артериальная гипертензия (почти в два раза чаще, чем в группе с гиноидным типом ожирения). Следующее место по частоте занимали низкий уровень ХС ЛПВП (выявлен практически с такой же частотой, как и у женщин с гиноидным типом ожирения) и гипертриглицеридемия (также в два раза чаще, чем у женщин с гиноидным типом ожирения). В группе с андроидным типом ожирения были выявлены 6 женщин с гипергликемией. В итоге частота МС среди женщин с андроидным типом ожирения составила 57,1 % вне зависимости от использованной системы критериев МС, т.е. была в два раза выше, чем у женщин с гиноидным типом ожирения.

С учетом того факта, что у женщин с андроидным типом ожирения среди компонентов МС доминировала артериальная гипертензия (АГ), был проведен сравнительный анализ выраженности нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у женщин с андроидным и гиноидным типами ожирения. Уровень систолического артериального давления у женщин с гиноидным типом ожирения составил 127,0 ± 14,8 мм рт.ст., в то время как у женщин с андроидным типом — 137,7 ± 20,5 мм рт.ст. (p < 0,005), а диастолического артериального давления — 83,5 ± 10,0 и 88,6 ± 10,1 мм рт.ст. (p < 0,005) соответственно.

Для оценки влияния избыточной массы тела на структуру и функцию миокарда проводили эхокардиографию сердца. Было выявлено, что у женщин с андроидным типом ожирения в большей степени увеличены показатели, характеризующие структурные параметры миокарда, а именно размеры аорты, предсердий, толщина миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Следовательно, специфические эндокринно-метаболические последствия накопления жировой ткани в абдоминальной области существенно влияют на гемодинамические условия функционирования сердечно-сосудистой системы.

Считается, что инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия играют важную роль в развитии АГ у лиц с андроидным ожирением. Гиперинсулинемия усиливает задержку натрия почками, что способствует дальнейшему росту объема циркулирующей крови. Повышается активность симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Кроме того, жировая ткань активно секретирует большое количество гормонов и цитокинов, таких как ангиотензиноген, ангиотензин II, интерлейкины, ФНО-a, которые влияют на сосудистый тонус. Показано, что лептин стимулирует гиперсимпатикотонию, а также способствует повышению уровня АКТГ, кортизола и альдостерона.

Ожирение, фертильность  и процессы старения у женщин

Показано, что одной из причин набирания массы тела у женщин репродуктивного возраста является беременность, которая характеризуется накоплением жировой ткани преимущественно в глютеофеморальной области. Этот жир имеет важное физиологическое значение, поскольку он играет защитную роль и обеспечивает энергетику процессов вынашивания и кормления ребенка. С другой стороны, известно, что ожирение снижает репродуктивные возможности женщин, в связи с этим встал вопрос о связи избыточной массы тела, накопленной в результате беременности, с фертильностью женщин.

Был проведен ретроспективный анализ репродуктивного анамнеза обследованных женщин с первичным ожирением в зависимости от величины ИМТ.

Показано, что существует прямая корреляционная связь величины ИМТ с количеством беременностей (r = 0,31; p < 0,002). У женщин в группах с предожирением и ожирением 2-й и 3-й степени количество беременностей достоверно выше, чем у женщин с ДМТ. При этом и число беременностей, закончившихся родами, и число абортов у женщин с ожирением также достоверно выше. Следовательно, фертильность женщин с первичным ожирением не снижалась. У большинства женщин, набиравших избыточную массу тела в результате беременностей, репродуктивная функция не страдала, и они имели последующие беременности без специализированного лечения, а увеличение жировой массы явилось результатом их репродуктивной деятельности, что отражает процесс формирования энергетических депо, связанных с репродуктивной функцией женщины.

Накопление жировой ткани в организме женщин ассоциировано не только с осуществлением репродуктивной функции, но и с ее становлением и угасанием. При этом увеличение массы жировых депо носит не линейный, а периодический характер. Можно выделить следующие периоды более интенсивного накопления жировой ткани: пре- и пубертатный, активной репродуктивной деятельности (беременность с различными вариантами исходов) и менопаузы.

Пре- и пубертатный периоды онтогенеза характеризуются вариабельностью параметров гомеостаза, без которой невозможны как дальнейшие процессы роста и развития самого женского организма, так и осуществление им репродуктивной функции. В норме у девушек отмечается накопление подкожного жира и формирование гиноидного фенотипа, а в энергетическом метаболизме доминирует окисление углеводов. В эти периоды нейроэндокринная регуляция наиболее чувствительна к различным стрессовым, инфекционным, токсическим факторам, воздействия которых могут изменять функционирование систем поддержания гомеостаза, что, в свою очередь, будет способствовать чрезмерному накоплению жировой ткани и вызывать нарушения в формирующейся репродуктивной системе.

Нейроэндокринная форма ожирения, развивающаяся в пубертатном периоде онтогенеза, в последующем часто сочетается с такой патологией репродуктивной системы, как бесплодие и нарушения менструального цикла. При этом избыточное накопление жировой ткани у них сочетается с изменением целого ряда гормонально-метаболических параметров. К примеру, инсулинорезистентность у таких женщин выявляется в 2–3 раза чаще, чем в общей популяции, а ожирение носит характер равномерного или андроидного.

Период менопаузы также сопровождается у женщин накоплением жировой ткани, но преимущественно в висцеральных жировых депо. Следовательно, можно было предположить, что изменение топографии жироотложения (с подкожного на висцеральный тип накопления жира) и переключение с углеводного на жировой тип энергетического обмена ассоциированы у женщин с угасанием репродуктивной функции.

Согласно онтогенетической модели развития болезней, предложенной В.М. Дильманом, возрастное ожирение формируется закономерно и является следствием того, что программа развития организма трансформируется в механизм старения и появления определенных болезней (В.М. Дильман, 1987). Старение, в свою очередь, рассматривается как зависимое от возраста снижение способности индивидуума к размножению и выживанию. Все сказанное позволило нам выдвинуть гипотезу о том, что раннее развитие висцерального ожирения, сочетающегося с нарушениями репродуктивной функции, может быть ассоциировано с повышением скорости старения у молодых женщин.

У женщин с нарушениями репродуктивной функции невоспалительного генеза были изучены антропометрические и метаболические параметры организма и оценена скорость старения в сопоставлении с женщинами разных возрастных групп, на момент обследования уже реализовавшими свои репродуктивные возможности. Общая выборка женщин в зависимости от возраста и состояния репродуктивной функции была распределена на 4 группы. В 1-ю группу были включены женщины с бесплодием (синдром поликистозных яичников, хроническая ановуляция и другие нарушения репродуктивной функции невоспалительного генеза) в возрасте 25,5 ± 4,0 года, во 2-ю группу — женщины в возрасте 26,3 ± 2,8 года, в 3-ю группу — женщины в возрасте 39,5 ± 3,9 года, в 4-ю группу — женщины в возрасте 49,4 ± 3,4 года (перименопауза и менопауза). Все женщины во 2, 3 и 4-й группах имели на протяжении репродуктивного периода беременности.

Методом анкетирования было определено, что в детстве частота встречаемости избыточной массы тела среди обследованных женщин во 2, 3 и 4-й группах составляла 13,0, 15,4 и 12,8 % соответственно, в то время как в 1-й группе лишний вес в детстве отмечали 45,5 % женщин. Далее, в период полового развития, частота выраженного увеличения массы тела во 2, 3 и 4-й группах составила 17,4, 19,2 и 10,3 % соответственно, а в 1-й группе резкое увеличение массы тела отмечали 54,5 % женщин. Следовательно, у большей части женщин 1-й группы накопление жировой ткани было отмечено уже в детском и подростковом периодах онтогенеза.

Проведенный анализ показал, что женщины с патологией репродуктивной функции имели более высокие величины антропометрических показателей, характеризующих накопление жировой ткани в организме, по сравнению со своими сверстницами из 2-й группы, а средняя величина ИМТ у них соответствовала выраженному ожирению. Для этих женщин характерно равномерное нарастание подкожно-жировой клетчатки как на верхней, так и на нижней половине туловища. При этом наибольшая величина обхвата талии и более высокие значения индекса ОТ/ОБ свидетельствовали о накоплении у них жира и в висцеральных жировых депо.

Выраженное накопление жировых депо у женщин с бесплодием сопровождалось и значительными изменениями в биохимической картине крови. По величинам содержания в сыворотке крови глюкозы и триглицеридов эти женщины достоверно отличались от своих сверстниц из 2-й группы, что можно расценить как дебют метаболических нарушений в молодом возрасте. Таким образом, у женщин с бесплодием за счет выраженного накопления жировых депо, не только подкожного, но и в большей степени висцерального, уже в молодом возрасте начинают формироваться метаболические нарушения, свойственные женщинам периода завершения репродуктивной деятельности.

У женщин 1-й группы по сравнению с их сверстницами из 2-й группы выявлены более высокие уровни ДГЭАС: 4,1 ± 2,2 и 2,5 ± 1,2 ммоль/л (p < 0,01) и тестостерона в сыворотке крови: 3,3 ± 1,8 и 2,3 ± 0,7 ммоль/л (p < 0,05) соответственно, что указывает на гиперандрогению. Гормональная дисфункция в 70 % случаев у женщин с бесплодием сочеталась с нарушениями менструального цикла, которые проявлялись в виде аменореи, олигоменореи, маточных кровотечений. Средняя продолжительность цикла в группе женщин с бесплодием составила 35,5 ± 17,1, а в группе репродуктивно здоровых женщин — 28,3 ± 2,4 дня (p < 0,05).

Для определения возможной ассоциации ожирения, особенно андроидного, с повышенной скоростью процессов старения организма была проведена оценка биологического возраста (БВ) и скорости старения у женщин в выделенных группах.

БВ у женщин 1, 3 и 4-й групп существенно опережал паспортный возраст — на 5,6 ± 3,9; 5,8 ± 6,9 и 5,2 ± 7,7 года соответственно.

Обращает на себя внимание тот факт, что женщины в 1-й группе имели самый высокий КСС, статистически значимо отличающийся от величины соответствующего показателя в других группах женщин. При наличии такого высокого КСС одинаковую разницу между паспортным и биологическим возрастом у женщин в 1-й группе и у женщин 3-й и 4-й групп можно объяснить повышенной скоростью старения при значительно меньшем паспортном возрасте.

Таким образом, проведенное исследование показало, что одним из наиболее чувствительных антропометрических параметров, связанных с онтогенетическими механизмами старения, является отношение ОТ/ОБ, увеличение которого с возрастом свидетельствует о накоплении висцерального жира, сопровождается угасанием репродуктивных возможностей и отклонениями в параметрах энергетического обмена, характерными для метаболического синдрома. В то же время указанные отклонения могут встречаться и у молодых женщин с нарушениями репродуктивной функции невоспалительного генеза, у которых существенно выше величина коэффициента скорости старения. Можно предположить, что нарушения нейроэндокринных механизмов развития организма в пре- и пубертатный периоды задают ускоренный темп последующему онтогенезу, быстрому накоплению висцерального жира, что, в свою очередь, негативно влияет на фертильность женщин и увеличивает скорость старения.

Патогенетические особенности типов  первичного ожирения у женщин

Выявленные и охарактеризованные в ходе выполнения исследования конституциональные, эндокринно-метаболические и психофизиологические особенности гиноидного и андроидного типов первичного ожирения у женщин репродуктивного возраста дают основания рассматривать эти типы как два разных с патогенетической точки зрения варианта ожирения (рис. 1).

В проведенном исследовании показано, что гиноидное ожирение с накоплением подкожно-жировой клетчатки в глютеофеморальной области, как правило, сочетается с более низким уровнем энергетического обмена, а особенности гормональной регуляции обмена проявляются в виде функциональной гиперинсулинемии, способствующей преимущественному использованию углеводов в качестве не только субстрата энергетического обмена, но и субстрата липогенеза. Даже в случаях выраженного ожирения у женщин с подкожным ожирением нарушения параметров углеводно-жирового обмена выявляют редко.

Особенности метаболизма у женщин с гиноидным ожирением ассоциированы с изменениями пищевого поведения и, как следствие, с предпочитаемыми рационами питания. У них достоверно чаще выявляют эмоциогенные и компульсивные нарушения пищевого поведения, то есть эпизоды неконтролируемого переедания возникают в ответ на эмоциональную стрессовую нагрузку; они плохо переносят состояние голода, даже небольшое снижение уровня глюкозы крови вызывает у них выраженную стрессорную реакцию. Для нормализации эмоционального фона женщины с гиноидным ожирением включают в рацион преимущественно легкоусвояемые углеводы,  потребление которых сопровождается уменьшением тревоги, улучшением настроения, чувством спокойствия и наслаждения. Такая ситуация нередко закрепляется в виде патологической компенсаторной реакции.

Даже в случаях выраженного ожирения у женщин с гиноидным ожирением фертильность у них, как правило, не страдает, и при желании они могут иметь достаточное количество беременностей, а отсутствие нарушений углеводно-жирового обмена снижает риск развития сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета 2-го типа.

У женщин с андроидным ожирением, у которых отмечено нарастание количества висцерального жира в абдоминальных жировых депо, уровень энергетического обмена находится в пределах нормативных значений или повышен, а в качестве преимущественного субстрата окисления в организме используются липиды. Для них типичны нарушения углеводно-жирового обмена, которые проявляются преимущественно в виде гипертриглицеридемии и гипоальфахолестеринемии. Гипергликемия натощак, особенно на начальных этапах развития висцерального ожирения, выявляется нечасто, даже в нагрузочном тесте с глюкозой нарушение толерантности к глюкозе по характеру кривой удается выявить не всегда, что обусловлено гиперинсулинемией. Параллельное определение в крови глюкозы и инсулина в динамике ПТТГ в утреннее и вечернее время позволяет выявить инсулинорезистент-ность периферических тканей и формирующуюся недостаточность вагоинсулярной системы.

У женщин с андроидным ожирением увеличение абдоминальных жировых депо ассоциировано с преобладанием в рационе жиров. Характерными особенностями пищевого поведения у них являются нарушения режимных моментов, связанных с приемом пищи. Отмечается повышенное потребление пищи в вечернее время, нередко выявляется синдром ночной еды и, как следствие, утренняя анорексия. Они довольно спокойно переносят состояние голода, связано это с тем, что энергообмен активно использует липиды, а активный глюконеогенез в печени поддерживает уровень глюкозы крови на достаточном уровне. Увеличение висцеральных жировых депо у них ассоциировано с нарушениями фертильности и высоким риском развития сердечно-сосудистой патологии.

Таким образом, преимущественное формирование того или иного типа ожирения зависит от типа конституции, возраста, особенностей эндокринно-метаболической регуляции углеводно-жирового обмена, общей активности энергетического обмена, характера нарушений пищевого поведения, а также выраженности психоэмоционального напряжения и степени гиподинамии, что определяет необходимость дифференцированных подходов к лечению разных типов первичного ожирения.

Особенности подходов к лечению  первичного ожирения у женщин  с его разными типами

В основу большинства методов лечения ожирения в качестве основного заложен следующий принцип: изменения в системе «энергопотребление — энерготраты» в сторону уменьшения первого и увеличения второго звена. Однако, несмотря на логику такого подхода, эффективность как лечения, так и профилактических мер по сдерживанию ожирения низкая. Полученные в ходе выполнения исследования результаты и сведения научно-медицинской литературы позволили определить основные причины низкой эффективности лечения ожирения, к которым можно отнести следующие:

— отсутствие учета особенностей эндокринно-метаболической регуляции углеводно-жирового обмена, т.е. лечение осуществляют единообразно для всех типов ожирения;

— отсутствие внимания к особенностям перестройки энергообмена при диетотерапии, а именно к снижению уровня энергетического обмена в условиях гипо- и изокалорийного питания;

— развитие хронических стрессорных реакций на проводимое лечение (гипокалорийное питание, неадекватные физические нагрузки), способствующих развитию пищевой депрессии и снижению мотивированности на дальнейшее лечение (в тесте с пищевой депривацией уровень b-эндорфина в сыворотке крови женщин с ожирением снизился на 38 % — с 7,7 до 4,45 пмоль/л, p < 0,05);

— неправильно сформулированная пациентом цель лечения; у большинства женщин доминирующей целью лечения ожирения является решение косметической проблемы;

— сложность изменения сложившегося образа жизни (рацион питания, двигательная активность, психологическое реагирование на стрессовые факторы) на новый, более здоровый образ жизни и нежелание пациента делать это;

— монотерапевтические подходы к лечению ожирения.

C учетом этих моментов в основу разработанной и внедренной в практику работы Научно-практического центра коррекции эндокринно-метаболических нарушений клиники НЦКЭМ СО РАМН программы лечения ожирения положен принцип управления процессами трат и восстановления энергии с учетом особенностей энергетического обмена организма. Методология разработанной программы заключается в перестройке процессов энергетического обмена через физиологические механизмы, а именно: пищевую, двигательную и психоэмоциональную реакции, подкрепленные при необходимости медикаментозной терапией.

Анализ эффективности лечебных мероприятий в рамках проведения программы лечения ожирения у женщин с его разными типами показал следующее.

В группах женщин с гиноидным и андроидным ожирением динамика показателей практически не различалась. У женщин с андроидным ожирением по сравнению с женщинами с гиноидным ожирением отмечена тенденция к большему снижению массы тела, при этом у них достоверно больше снизился обхват талии.

У женщин с гиноидным ожирением снижение массы жировой ткани в ходе программы коррекции массы затруднено по сравнению с женщинами с андроидным ожирением, поскольку подкожный жир метаболически менее активен, чем висцеральный, и медленнее реагирует на применяемые воздействия. Полученные результаты обосновывают положение о том, что для женщин с различными типами ожирения должна быть определенная специфика в подходах к снижению массы тела. Различия касаются практически каждого из блоков программы лечения первичного ожирения, что позволяет повысить до сравнимого уровня эффективность лечебных процедур.

Разработка нового способа  повышения эффективности лечения  первичного ожирения

Хорошо известно, что при лечении ожирения на первых этапах масса тела снижается достаточно интенсивно, затем, как правило, темпы снижения существенно замедляются. Одной из причин такого замедления является снижение уровня энергетического обмена в ответ на гипокалорийную диету. Этот эволюционно закрепленный механизм активизируется в ответ на снижение поступления пищи. В гипокалорийных условиях организм начинает экономить энергию за счет снижения умственной и физической работоспособности. Так как в современной жизни доля физического труда невелика, то это снижение проявляется не столько в эффективности и качестве выполняемой человеком работы, сколько в снижении умственной работоспособности человека и нарушениях в его психоэмоциональной сфере. Усиливается эмоциональный дискомфорт, появляются раздражительность, тревога, апатия и другие симптомы, характерные для тревожно-депрессивного расстройства. Все это послужило причиной поиска таких методов и средств лечения ожирения, которые активизируют обменные процессы в организме и сглаживают проявления психоэмоционального напряжения.

Ранее проведенные исследования по использованию светотерапии у пациентов с сезонными аффективными расстройствами (САР) показали, что яркий искусственный свет эффективно повышает уровень энергообмена с параллельной редукцией депрессивной симптоматики. Характерно, что при этом у пациентов снижалась выраженность атипичных симптомов, а именно гиперсомнии, тяги к углеводной пище, перееданию и др.

Было проведено исследование влияния полноспектрального света на массу тела в комплексных схемах коррекции ожирения. Сформировали 3 группы женщин с ожирением: 1-я группа — 20 женщин с ИМТ 36,2 ± 1,63 кг/м2, 2-я группа — 30 женщин с ИМТ 35,9 ± 1,63 кг/м2, 3-я группа — 20 женщин с ИМТ 37,7 ± 2,23 кг/м2. Общим в схеме лечения была разгрузочно-диетическая терапия (РДТ): 3–4-дневная пищевая депривация с последующим 2-дневным выходом (по 600 мл кефира ежедневно) и переходом на гипокалорийный (около 1000–1200 ккал) рацион питания. Также все пациенты получали одинаковые водные (душ Шарко) и физиотерапевтические процедуры (миостимуляция).

В 1-й группе прочих назначений не было. Во 2-й и 3-й группах дополнительно использовали аэробные физические нагрузки (40 минут ходьбы на беговой дорожке и 30 минут занятий в группе лечебной физкультуры), при этом в 3-й группе во время ходьбы на дорожке параллельно проводили сеанс воздействия полноспектральным светом.

В результате лечения у женщин в 1-й группе отмечено снижение массы тела, величин обхватов талии и бедер, а также массы жировой ткани. Однако в этой группе женщин, наряду с положительными эффектами по изменению величин перечисленных выше параметров, отмечена отрицательная динамика уровня потребления кислорода, что является компенсаторно-приспособительной реакцией организма в ответ на ограничение калорийности рациона.

Во 2-й группе женщин, для которых схема лечения была дополнена физическими нагрузками (занятия на беговой дорожке и лечебная физкультура), также снизились величины массы тела, обхватов талии и бедер, количества жировой ткани, причем снижение массы тела было достоверно больше, чем у женщин 1-й группы.

Уровень потребления кислорода у женщин 2-й группы после лечения повысился относительно исходной величины, что проявилось в положительной динамике уровня потребления кислорода. У них также отмечено повышение величины метаболической единицы, т.е. потребления кислорода в расчете на 1 кг массы тела. Следовательно, использование физических нагрузок в комплексной схеме коррекции массы тела способствовало более выраженной динамике снижения массы тела, что соответствует литературным сведениям.

У женщин в 3-й группе, где в схему лечения дополнительно были включены сеансы светолечения, динамика снижения массы тела была наиболее выражена. Величина такого показателя, как изменение массы тела, достоверно отличалась от соответствующих значений в 1-й группе в 1,6 раза. Величина потери жирового компонента у женщин в 3-й группе отличалась в 1,2 раза от величины соответствующего показателя у женщин 1-й группы. Кроме того, у женщин в 3-й группе уровень потребления кислорода после лечения стал достоверно выше, чем у женщин в 1-й и 2-й группах, и величина МЕТ значительно увеличилась.

Преимущества использования полноспектрального света в схемах коррекции ожирения заключаются в том, что этот способ может быть применен у больных с сопутствующими заболеваниями, при которых противопоказаны физиопроцедуры, массаж, интенсивные физические нагрузки. Воздействия светом дают устойчивый эффект снижения массы тела, при этом психологическая коррекция является не обязательной, что немаловажно для пациентов, отказывающихся от психологического воздействия или устойчивых к нему. Использование полноспектрального света может применяться в различных схемах коррекции массы тела и имеет особое значение для жителей северных регионов, где в зимний период времени снижена продолжительность солнечной инсоляции.

Выводы

1. Гиноидный и андроидный типы первичного ожирения у женщин репродуктивного возраста характеризуются конституциональными, эндокринно-метаболическими и психофизиологическими особенностями патогенеза. Гиноидное ожирение у женщин ассоциировано с увеличением тазогребневого диаметра тела и проявляется увеличением подкожно-жировой клетчатки преимущественно в глютеофеморальной области, андроидное ожирение ассоциировано с увеличением плечевого диаметра тела и проявляется увеличением жировой клетчатки в абдоминальной области.

2. Для женщин с гиноидным ожирением свойственны низкий уровень потребления кислорода в покое, функциональная гиперинсулинемия, повышенная скорость утилизации глюкозы, постпрандиальная гипогликемия, увеличение реактивности гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы на пищевую депривацию и гипогликемию; отсутствие фазы вечерней физиологической инсулинорезистентности в тесте толерантности к глюкозе. Для женщин с андроидным ожирением свойственны инсулинорезистентность, постпрандиальная гипергликемия, гиперинсулинемия, сниженная скорость утилизации глюкозы, которые проявляются в тесте толерантности к глюкозе вне зависимости от времени суток, дислипидемии, снижение реактивности гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы на пищевую депривацию.

3. Для женщин с первичным ожирением характерны легкие формы атипично протекающих депрессивных расстройств; у женщин с гиноидным ожирением проявляются преимущественно эмоциогенный и компульсивный типы нарушений пищевого поведения, повышено содержание углеводов в пищевом рационе; у женщин с андроидным ожирением доминирует экстернальный тип нарушений пищевого поведения, снижено чувство насыщения и повышено потребление жиров. Для женщин с андроидным ожирением по сравнению с женщинами с гиноидным ожирением характерна в два раза большая частота встречаемости метаболического синдрома (около 60 и 30 % соответственно), в структуре которого у них доминирует такой его компонент, как артериальная гипертензия, что ассоциировано с большей выраженностью изменений структурно-функциональных показателей миокарда.

4. Увеличение массы жировой ткани у женщин носит не линейный, а периодический характер, который определяется становлением, осуществлением и завершением репродуктивной функции. Первичное ожирение гиноидного типа у женщин репродуктивного возраста в наибольшей степени ассоциировано с процессом воспроизводства, когда беременность с различными вариантами ее исходов является ведущим фактором накопления подкожной жировой ткани преимущественно в глютеофеморальной области, что не снижает фертильности женщин. Ожирение, формирующееся в пре- и пубертатные периоды онтогенеза, имеет нейроэндокринную природу, ассоциировано с гиперандрогенией, нарушениями менструального цикла и фертильности, ему свойственны накопление жировой ткани в абдоминальной области и метаболические нарушения, аналогичные тем, которые выявлены у женщин периода завершения репродуктивной деятельности, что в итоге ускоряет процессы биологического старения организма.

5. Полученные знания об особенностях патогенеза гиноидного и андроидного типов первичного ожирения у женщин репродуктивного возраста позволили разработать дифференцированные подходы к диагностике и повышению эффективности лечения, включающие специфические варианты диетотерапии, психофизиологической коррекции, режимов двигательной активности, физиотерапевтических процедур; направленную медикаментозную терапию, а также способ повышения интенсивности энергетического обмена организма в условиях гипокалорийного питания, применение которого позволило повысить эффективность снижения массы тела в 1,6 раза, массы жировой ткани — в 1,2 раза.