Международный эндокринологический журнал 8 (40) 2011

Совершенно особая и исключительно важная роль в эндокринном обеспечении нормального течения беременности, формирования и вынашивания здорового ребенка принадлежит тиреоидным гормонам [7, 9]. Среди беременных, проживающих в условиях тяжелого йодного дефицита Республики Узбекистан, тиреоидная патология встречается в 96,1 % случаев, из них аутоиммунный тиреоидит Хашимото (АИТ) — в 23,9 % [10].

На сегодняшний день известно, что щитовидная железа (ЩЖ) играет важную роль в сложных процессах внутриутробного развития: участвует в реализации компенсаторно-приспособительных реакций плода при изменении условий окружающей среды; гормоны ЩЖ оказывают влияние на рост и процессы оссификации, на формирование центральной нервной системы плода [2]. Заболевания ЩЖ у женщин во время беременности способствуют развитию таких неблагоприятных осложнений, как нарушение тиреоидной функции плода и новорожденного, внутриутробная задержка развития, гипотрофия, установлена высокая частота развития тяжелых психоневрологических нарушений [3].

Однако в литературе крайне мало сведений о влиянии АИТ в фазе гипотиреоза в период гестации в условиях тяжелого йододефицита Республики Узбекистан на здоровье плода и новорожденного.

Цель: сравнение перинатальных исходов и тиреоидного статуса новорожденных от здоровых женщин и женщин с аутоиммунным тиреоидитом в фазе гипотиреоза в зависимости от степени компенсации гипотиреоза в I триместре гестации.

Материал и методы

Изучено состояние здоровья 65 новорожденных. Все новорожденные были разделены на 3 группы в зависимости от функционального состояния щитовидной железы матери: 1-ю группу (n = 27) составили новорожденные от матерей с АИТ, имевших гипотиреоз в I триместре беременности, но не достигших его компенсации ввиду позднего обращения или по другим причинам; 2-ю группу (n = 16) — новорожденные от матерей с АИТ в фазе гипотиреоза, получавших своевременную адекватную заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов и достигших медикаментозного эутиреоза в I триместре беременности; 3-ю группу (контрольная) — 22 новорожденных от матерей без патологии ЩЖ.

Оценка раннего неонатального периода проводилась неонатологами на 1-й и 5-й минутах жизни по шкале Апгар.

При анализе тиреоидного статуса новорожденных на 3-и — 4-е сутки после рождения (у доношенных детей) и на 8–10-е (у недоношенных) определялись уровни тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (T3), тироксина (T4) и антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) в сыворотке крови радиоиммунным методом наборами Immunotech (Чехия); содержание кальция и щелочной фосфатазы в сыворотке крови — наборами Сypress Diagnostics (Бельгия).

Статистическую обработку результатов проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Excel и Statistika 6.0. Распределение индивидуальных характеристик изучалось с помощью простой описательной статистики. Различия в распределении ковариант между группами оценивали с помощью точного критерия Фишера — Ирвина для категориальных переменных [5]. Для определения значимых различий групп в распределении непрерывных переменных использовали критерий ранговой суммы Уилкоксона. Различия между группами считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты исследования  и их обсуждение

С момента обращения беременных в РСНПМЦЭ МЗ РУз и постановки диагноза АИТ в стадии гипотиреоза им была проведена заместительная терапия препаратами левотироксина (L-тироксин, эутирокс) и калия йодида  200 мкг/сут (йодомарин, йодбаланс) с учетом динамики индивидуальных показателей по восходящей схеме. В среднем сроки достижения медикаментозного эутиреоза у матерей первой группы составили 21,44 ± 1,86 недели, тогда как второй группы — 4,63 ± 0,83 недели (W1–2 = 0,0001).

Частота встречаемости хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВГП) в 1-й группе (25/92,59 %) была достоверно выше, чем в контрольной (10/45,45 %, Fк = 0,0003) и 2-й (10/62,5 %, F1–2 = 0,02) группах. Аналогичный показатель во второй и контрольной группах достоверно не различался (Fк = 0,15).

Средний гестационный возраст новорожденных всех групп исследования не имел достоверных отличий (контроль — 39,4 ± 0,2 недели; 1-я группа — 39,44 ± 0,55 недели, Wк = 0,40; 2-я группа — 39,25 ± 0,27 недели, Wк = 0,30). Степень вынашивания детей по группам представлена на рис. 1.

В 1-й группе достоверно меньшее число детей родилось в срок (Fк = 0,05), почти в 1,5–2 раза чаще дети рождались переношенными, и только в этой группе отмечены недоношенные новорожденные, а также 4 (14,8 %) ребенка — функционально незрелые.

Средние оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах у новорожденных от матерей с компенсированным в I триместре гестации гипотиреозом (6,81 ± 0,14 и 7,69 ± 0,12 балла; Wк = 0,32 и Wк = 0,34) были приближены к контролю (6,91 ± 0,13 и 7,77 ± 0,16 балла). В группе новорожденных от матерей с некомпенсированным в I триместре гестации гипотиреозом оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах (6,19 ± 0,15 и 7,15 ± 0,15 балла) были достоверно ниже, чем во 2-й и контрольной группах (Wк = 0,0007 и Wк = 0,004; W1–2 = 0,004 и W1–2 = 0,008).

У новорожденных 1-й группы по сравнению с детьми 2-й (F1–2 = 0,06) и контрольной (Fк = 0,02) групп чаще наблюдалась интранатальная асфиксия 1-й степени (63 %). И только в этой группе у одного (3,7 %) ребенка диагностировалась асфиксия 2-й степени.

У новорожденных 1-й группы окружность головы и грудной клетки была достоверно меньше, а размеры большого родничка (БР) — больше, чем в контрольной и 2-й группах (табл. 1).

Масса тела при рождении у всех детей не имела достоверных отличий, тем не менее средний вес новорожденных 1-й группы превышал таковой во 2-й и контрольной группах. И в этой группе достоверно чаще по сравнению с контролем (Fк = 0,02) и 2-й (F1–2 = 0,01) группой рождались дети с весом больше 3500 г (62,96 %). Частота гипотрофии в исследованных группах достоверно не различалась, однако у детей 1-й группы она составила 11,1 % (3), что соответственно в 1,8 и 2,4 раза чаще, чем во 2-й (6,25 %) и контрольной (4,55 %) группах. Максимальная убыль массы тела в относительных значениях была достоверно выше в 1-й группе (7,16 ± 1,02 %, Wк = 0,03) по сравнению с контролем (4,35 ± 0,57 %).

Физиологическая желтуха отмечена у 16 (59,26 %) новорожденных 1-й группы, что достоверно больше, чем в контроле (6 (27,27 %), Fк = 0,02), и только в этой группе у 9 (33,33 %) новорожденных диагностированы случаи затяжного течения желтушного периода. В среднем физиологическая желтуха протекала более длительно у новорожденных 1-й группы (9,38 ± 1,68 дня) по сравнению с контрольной (3,17 ± 0,52 дня, Wк = 0,02) и 2-й (4,00 ± 1,06 дня, W1–2 = 0,03) группами. Кроме того, у новорожденных этой группы средний срок отпадения пуповинного остатка был достоверно больше (7,72 ± 0,63 дня), чем в контроле (4,91 ± 0,25; Wк = 0,0001) и 2-й группе (5,25 ± 0,38; W1–2 = 0,002). Детей с поздним отпадением пуповинного остатка в 1-й группе было 9 (33,33 %), что в 2,7 раза больше, чем во 2-й группе (2 (12,5 %)), при отсутствии таковых в контроле.

Тиреоидная патология матери вносит изменения в становление функции гипофиза и ЩЖ ребенка в антенатальном периоде [4, 6]. Сравнительный анализ состояния тиреоидной системы новорожденных от беременных с компенсированным и некомпенсированным АИТ, гипотиреозом в I триместре беременности представлен в табл. 2.

У новорожденных 1-й группы уровни ТТГ и АТ-ТПО были достоверно выше, а тиреоидных гормонов — ниже, чем в контроле и 2-й группе. У матерей с несвоевременно компенсированным АИТ в стадии гипотиреоза в 3,6 раза чаще рождались дети с высоким уровнем АТ-ТПО, что подтверждается в работе Т.Т. Мусаева (2008) [8].

Дефицит тиреоидных гормонов у беременной на этапе эмбриогенеза препятствует нормальному формированию ЩЖ плода и может явиться причиной врожденного гипотиреоза [1]. При анализе тиреоидного статуса в 1-й группе было зарегистрировано 51,8 % случаев врожденного гипотиреоза (рис. 2), из них 7,41 % — врожденного перманентного гипотиреоза (ВГ). В этой же группе транзиторный неонатальный гипотиреоз (ТНГ) выявлен у 12 (44,4 %) новорожденных. Во 2-й группе ТНГ выявлен у одного новорожденного (6,25 %), случаев с ВГ не зарегистрировано, при этом у 3 (18,8 %) детей диагностирован субклинический транзиторный гипертиреоз. В контрольной группе рождения детей с врожденными нарушениями функции ЩЖ не отмечено.

Выводы

1. Поздняя компенсация гипотиреоза в период беременности у женщин с АИТ в 1,5 раза повышает риск развития ХВГП, в 11 раз — преждевременных родов, в 1,4 раза — переношенных, в 14,8 раза — рождение функционально незрелых детей.

2. Адекватная компенсация тиреоидного статуса в I триместре беременности матерей с АИТ способствует лучшей адаптации детей к условиям внеутробной жизни, сокращая длительность желтушного периода и убыль массы тела, новорожденные имеют лучшие антропометрические параметры.

3. Полученные результаты подтверждают, что состояние гипофизарно-тиреоидной системы новорожденных напрямую зависят от сроков компенсации тиреоидного статуса матери во время беременности: чем раньше достигнуто эутиреоидное состояние матери с АИТ, тем лучше тиреоидный статус ее ребенка и исключается рождение детей с врожденным перманентным гипотиреозом.

4. У детей от поздно леченных матерей с АИТ частота развития транзиторного неонатального гипотиреоза составляет 44,4 %, перманентного гипотиреоза — 7,41 %, случаи высокого уровня АТ-ТПО (> 20 мЕД/л) — 22,2 %.