Международный эндокринологический журнал 8 (40) 2011

Введение

В России скрининг на врожденный гипотиреоз (ВГ) проводится с 1993 года, за прошедший период времени обследовано более 15 миллионов новорожденных, выявлено свыше 6000 детей с ВГ. Распространенность заболевания в европейских странах составляет 1 случай на 3000–4000 новорожденных (Rastogi M.V., 2010). Благодаря повсеместному внедрению скрининга на ВГ практически перестали встречаться случаи поздней диагностики и связанной с этим задержки умственного развития.

Экспериментальные и клинические исследования последних десятилетий доказали незаменимость тиреоидных гормонов в развитии головного мозга как во внутриутробном, так и в постнатальном периодах [1]. В последние годы отечественными и зарубежными исследователями проведен ряд работ, посвященных проблеме умственного развития детей с ВГ, в которых преимущественно анализировался интегральный показатель интеллектуального развития (IQ) [2]. У детей при своевременном начале заместительной терапии показатели IQ в большинстве случаев находятся в пределах нормальных значений, однако при сравнении со здоровыми сверстниками этот показатель на 7–10 баллов ниже. У детей с ВГ поздние сроки начала терапии, тяжесть заболевания и недостаточная стартовая доза препаратов левотироксина оказывают неблагоприятное воздействие на интеллектуальный прогноз [3].

Интеллектуальное развитие — это интегральный показатель, отражающий состояние множества функций: речи, слуха, памяти, внимания, мышления. В современной литературе данные, указывающие на наличие отклонений в развитии познавательных процессов, особенностях функционирования центров высшей нерв- ной деятельности, головного мозга в целом, оказывающих влияние на психосоциальную адаптацию детей с ВГ, достаточно противоречивы. В связи с этим необходимость комплексной оценки развития детей с ВГ весьма актуальна.

Цель работы — оценить эпидемиологию, структуру и социальную адаптацию детей с врожденным гипотиреозом.

Материалы и методы исследования

В ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России на базе Института детской эндокринологии в 2007–2011 гг. был обследован 131 пациент с ВГ в возрасте от 2 месяцев до 18 лет (медиана 9,7 года, 0,9 ¸ 18,0), из них 59 мальчиков и 72 девочки. Исследование речи, слуха, памяти и интеллекта осуществлялось у пациентов в состоянии клинико-лабораторной компенсации. Для сравнительной оценки памяти была подобрана контрольная группа детей, сопоставимых по возрасту. Она состояла из 79 детей в возрасте от 5 лет до 10,7 года (медиана 8,3 года, 5,5 ¸ 10,8), из них 22 мальчика и 57 девочек, и была представлена детьми без нарушений развития и отклонений в поведении и обучении.

В работе проанализированы данные национального регистра детей с ВГ, выявленных по неонатальному скринингу, в период с 2000 по 2009 гг. Изучены показатели рождаемости, процент охвата новорожденных скринингом на ВГ и распространенность заболевания в различных субъектах РФ.

Оценка физического развития осуществлялась на основании антропометрических показателей — длины и массы тела. Рост измерялся при помощи механического ростомера Holtain Ltd фирмы The Harpenden Range of Anthropometric Instruments (Великобритания) c точностью до 0,1 см. Для оценки степени отклонения роста пациента от среднего роста в популяции рассчитывался коэффициент стандартного отклонения SDS (Standard Deviation Score) по формуле: SDS = X – X’/SD, где X — рост пациента, X’ — средний конечный рост для данного пола, SD — стандартное отклонение для данного пола. Данная методика соответствует Международным британским стандартам (Tanner J.M., Goldstein H., Whitehouse R.H., 1970). Измерение веса проводилось с использованием электронных медицинских напольных весов ВЭМ-150 фирмы «Масса-К» (Россия) с точностью до 0,1 кг. Оценка полового развития выполнялась соглас-но классификации Tanner (1968).

Определение уровня тиреоидных гормонов (ТТГ, св. Т4, св. Т3) и тиреоглобулина проводилось в лаборатории гормонального анализа (руководитель лаборатории — профессор Н.П. Гончаров) ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России. Забор венозной крови осуществлялся в утренние часы, натощак, с использованием венепункции локтевой вены. Определение уровня св. Т4, св. Т3 и ТТГ осуществлялось при помощи автоматизированной системы Architect фирмы Abbot (США). Исследование уровня тиреоглобулина выполнено с использованием автоматизированной системы Elecsys 2010 фирмы Roche (Швейцария).

Ультразвуковое исследование щитовидной железы и почек выполнялось по общепринятой методике на аппаратax Aloka prosound 5500 (Япония) и Toshiba Aplio XG-790 (Япония) сотрудниками отделения функциональной диагностики (руководитель отделения — Т.В. Солдатова) ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России. Для исследования щитовидной железы применялся линейный датчик с частотой 10–12 МГц, для УЗИ почек — конвексный датчик с частотой 3,5–5 МГц. Расчет объема щитовидной железы (см3) производился по формуле Брунна (Brunn J., 1981): [ширина правой доли (см) ´ длина правой доли (см) ´ толщина правой доли (см) + ширина левой доли (см) ´ длина левой доли (см) ´ толщина левой доли (см)] ´ ´ 0,479. SDS объема щитовидной железы рассчитывался по формуле: для мальчиков: [ln(Vщж) – ln(–0,327 +  + 0,066 ´ ХВ + 0,726 ППТ)]/0,316; для девочек: [ln(Vщж) – ln(–0,324 + 0,046 ´ ХВ + 0,937 ППТ)]/0,318, где Vщж — объем щитовидной железы (см3), ХВ — хронологический возраст (годы), ППТ — площадь поверхности тела (м2) (Svensson J., 2006).

Эхокардиография проводилась на аппарате Agilent-Sonos 5500 фирмы Аgilent technologies (США) сотрудниками отделения кардиологии (руководитель отделения — профессор Ан.А. Александров) ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России. Исследование осуществляли трансторакальным мультичастотным датчиком (3–8 МГц) по общепринятой методике.

Рентгенографию кистей рук с лучезапястными суставами проводили на аппарате AXIOM Iconos R 200 фирмы Siemens (Германия) в отделении рентгенодиагностики и интервенционной радиологии (руководитель отделения — д.м.н. О.В. Ремизов) ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России. Оценка степени дифференцировки скелета осуществлялась по методу Greulich & Pyle (Greulich W.W., 1959). Для определения наличия опережения или отставания костного возраста от хронологического применялся коэффициент соотношения костного возраста и хронологического (КВ/ХВ). Диагностическим критерием опережения костного возраста по сравнению с хронологическим считался коэффициент КВ/ХВ более 1,0; отставания — менее 1,0.

Сцинтиграфия щитовидной железы осуществлялась на гамма-камере Nucline spirit фирмы Меdiso Medical Imaging Systems (Венгрия) в отделе ядерной и радиационной медицины ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России с применением 99mTc-пертехнетата по общепринятой методике.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и органов шеи проводилась на магнитно-резонансном томографе Magnetom harmony фирмы Siemens (Германия) с напряженностью магнитного поля 1 Тесла в отделении МРТ ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России. Исследование осуществлялось с применением стандартного протокола.

Регистрацию биоэлектрической активности головного мозга (электроэнцефалографию) и ее качественный анализ проводили с использованием автоматизированной диагностической системы «ЭЭГ-эксперт» в Институте возрастной физиологии Российской академии образования. Система применялась для оценки функционального состояния головного мозга детей с ВГ. Информация представлена в виде функциональных блоков, обеспечивающих ее эффективное сопоставление с данными логопедического, сурдологического обследований и психологического тестирования.

Сурдологическое обследование проводилось на базе ФГУ «Российский научно-практический центр аудио-логии и слухопротезирования» ФМБА России. Исследование слуха выполнено с применением приборов Interacoustics Clinical Audiometer AC-40 и Interacoustics Eclipse (Дания). Оценка вентиляционной функции слуховых труб методом тимпанометрии осуществлялась на приборе Interacoustics Impedance Audiometer AZ-26 (Дания). Всем пациентам проводилась тональная пороговая аудиометрия, тимпанометрия, регистрация акустических рефлексов. Регистрация отоакустической эмиссии и коротколатентных слуховых вызванных потенциалов осуществлялась по показаниям. В работе применялась международная классификация степеней тугоухости по ВОЗ, различающая следующие степени тугоухости: I степень — 21–40 дБ нПС (над порогом слышимости), II степень — 41–55 дБ нПС, III степень — 56–70 дБ нПС, IV степень — 71–90 дБ нПС, глухота — свыше 90 дБ нПС.

Состояние речи исследовали сотрудники Московского государственного гуманитарного университета имени М.А. Шолохова. Оценка логопедического статуса проводилась по общепринятой в логопедии методике, разработанной Р.Е. Левиной (1964, 1968), в редакции Т.Б. Филичевой, Н.А. Чевелиной (1989). В работе применялась психолого-педагогическая классификация речевых нарушений, согласно которой выделяют стадии нарушений от более легких к тяжелым: фонетико-фонематическое недоразвитие речи, общее недоразвитие речи от IV к I уровню (Волкова Л.С., 2009).

Исследование интеллектуального развития (IQ) у детей и подростков с ВГ проведено автором. Для оценки интеллекта применялись тесты Векслера, адаптированные А.Ю. Панасюком в редакции Ю.И. Филимоненко: WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children) для детей и подростков от 5 до 16 лет (Филимоненко Ю.И., 2007) и WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale) для подростков старше 16 лет (Филимоненко Ю.И., 2002). Определялись IQ общий, IQ вербальный, IQ невербальный. IQ (в баллах) оценивался согласно границам уровней интеллектуального развития по Д. Векслеру: менее 70 — умственная отсталость, 70–79 — пограничный уровень, 80–89 — сниженная норма интеллекта, более 90 — норма, 90–109 — средний уровень, 110–119 — хорошая норма, 120–129 — высокий интеллект, более 130 — весьма высокий интеллект.

Нейропсихологическое обследование проведено в Институте возрастной физиологии Российской академии образования. Нейропсихологическое обследование уровня сформированности психических функций осуществляли по стандартной схеме, предложенной А.Р. Лурия (1969), адаптированной для исследования детей 6–9 лет сотрудниками лаборатории нейропсихологии МГУ (Ахутина Т.В., 1996). В рамках данной работы анализировали процесс заучивания ряда трудновербализируемых фигур (5 изображений для детей 5–8 лет и 6 — для детей 9–11 лет) и ряда не связанных по смыслу слов (5 слов для детей 5–8 лет и 6 — для детей 9–11 лет). Ребенку необходимо было изобразить фигуры и воспроизвести слова. Процедура повторялась, пока ребенок не воспроизводил все фигуры, а затем все слова за один раз (но не более 5 раз). Выполнение задания прекращали в случае усталости ребенка или его нежелания продолжать тест. В конце нейропсихологического тестирования ребенку предлагали вспомнить фигуры и слова, которые он нарисовал и написал, а потом повторить рисунок и текст, таким образом проверялось отсроченное выполнение. Демонстративные ряды слов не были объединены общим принципом. В норме дети в возрасте 5 лет с первой попытки должны вспомнить 3 фигуры и более, 4 слова и более, в возрасте 7–8 лет — 4 фигуры и слова и более, в возрасте 9–11 лет — 5 и более фигур и слов. При количественном анализе результатов механического запоминания оценивались показатели объема и точности запоминания, эффективности процесса заучивания, а также устойчивости следов памяти к интерферирующим воздействиям.

Статистический анализ полученных результатов производился с помощью стандартных методов с использованием пакета прикладных программ StatSoft© Statistica® 6.0 для Microsoft® Windows XP. Проверка нормальности распределения количественных признаков выполнялась с использованием критерия Колмогорова — Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Нормально распределенные количественные признаки групп представлены в виде среднего ± стандартное отклонение. Для непараметрических количественных признаков указаны медиана и интерперцентильный интервал (3 ‰ ¸ 97 ‰). Сравнение групп по качественным признакам проводилось с помощью критерия хи-квадрат с поправкой Йейтса. Критерий Манна — Уитни использовался для сравнения несвязанных количественных признаков. Эффект множественных сравнений при попарных сравнениях групп по количественным признакам производился с поправкой Бонферрони. Анализ корреляции и установление силы связи между двумя признаками производился по методу Спирмена и методу гамма-корреляции. Достоверным считался уровень значимости p < 0,05.

Результаты исследований  и их обсуждение

Результаты работы основаны на данных обследования 131 ребенка с ВГ, возраст которых на момент включения в исследование варьировал от 2 месяцев до 18 лет (медиана 9,7 года, 0,9 ¸ 18,0), — 59 мальчиков и 72 девочек. В зависимости от сроков начала лечения дети были разделены на две группы (табл. 1). Первая группа — 43 ребенка, лечение которых начали в течение первого месяца жизни (диагноз всем установлен в результате проведения неонатального скрининга). Вторая группа состояла из 88 детей с поздним началом лечения.

В когорте наблюдаемых пациентов выявлено 5 семейных случаев (3,9 %) заболевания; среди детей с дисгенезией щитовидной железы отмечено 2 % семейных случаев, с дисгормоногенезом — 10,3 %.

При логопедическом обследовании и оценке интеллектуального развития ввиду возрастных и физиологических особенностей формирования речи, памяти и интеллекта анализ проводился раздельно для детей дошкольников (5–6 лет), младших (7–10 лет), средних (11–14 лет) и старших школьников (15–18 лет). Для изучения состояния памяти (нейропсихологическое тестирование) дети были разделены на младшую (5–6 лет), среднюю (7–8 лет) и старшую возрастную группу (9–11 лет).

Для исследования эпидемиологии ВГ в Российской Федерации был проведен анализ данных национального регистра детей с ВГ, выявленных при скрининге с 2000 по 2009 гг.

Рождаемость в РФ согласно данным Федеральной службы государственной статистики увеличилась с 1 266 800 новорожденных в 2000 г. до 1 761 687 — в 2009 г. (Демографический ежегодник России, 2010 г.). Динамика рождаемости с 2000 по 2009 гг. представлена на рис. 1.

Количество обследованных на наличие ВГ новорожденных увеличилось с 1 131 252 в 2000 г. до 1 574 948 — в 2009 г.

В 1993 г. в России функционировало 32 лаборатории неонатального скрининга, в 2003 г. их было уже 48. В настоящее время (на 01.01.2011 г.) количество лабораторий в РФ увеличилось до 79. Показатели охвата новорожденных скринингом на ВГ в течение 2000–2009 гг. находились на уровне 90 %, в более чем половине регионов достигая 98 %. За десятилетний период обследовано более 9 миллионов 65 тысяч новорожденных и выявлено 2297 детей с ВГ.

Таким образом, распространенность ВГ в Российской Федерации составляет 1 случай на 3950 новорожденных. Распространенность заболевания в Центральном, Северо-Западном, Приволжском, Южном и Сибирском федеральных округах (ФО) варьирует от 1 : 4000 до 1 : 4800. Наибольшая распространенность ВГ выявлена в Уральском ФО (1 : 2600), наименьшая — в Дальневосточном (1 : 5 400).

УЗИ щитовидной железы и тиреосцинтиграфия с применением изотопа 99mТс-пертехнетат являются методами выбора для верификации различных вариантов ВГ. Среди обследованных нами пациентов (n = 131) по данным УЗИ дисгенезия щитовидной железы встречалась у 75,6 % (n = 99), у 24,4 % (n = 32) щитовидная железа была нормальных или увеличенных размеров.

Среди пациентов с зобом или нормальными размерами щитовидной железы ее суммарный объем варьировал от 1 до 149,6 мл, медиана SDS общего объема составила 5,3 (0,4 ¸ 13,5; от 0,07 до 14,4). Выявлена статистически достоверная корреляционная зависимость степени увеличения размеров щитовидной железы с возрастом (r = 0,56, p = 0,0008).

В группе детей, имевших зоб или нормальные размеры щитовидной железы, у 17 (53,1 %) диагностированы узловые образования. Средний возраст этих пациентов составил 13,4 ± 3,3 года, они были достоверно старше детей с зобом без узловых образований (6,6 ± 4,5 года; p = 0,000092). Получена достоверная положительная корреляционная взаимосвязь между возрастом детей и наличием узловых образований, r = 0,76; p = 0,00001.

Для уточнения частоты дисгенезии щитовидной железы 34 детям с ВГ проведена тиреосцинтиграфия (99mTc-пертехнетат). Данное исследование позволило установить истинную частоту встречаемости дисгенезии щитовидной железы (аплазия — 26,4 %, эктопия — 58,9 %, гипоплазия — 14,7 %).

Эктопия щитовидной железы методом УЗИ определяется редко. При топической диагностике данного варианта дисгенезии щитовидной железы большую роль играет тиреосцинтиграфия. Сравнительный анализ двух методов выявил высокую специфичность ультразвукового метода (100 %), однако чувствительность метода при диагностике эктопий остается низкой (29,0 %). В более чем половине случаев аплазия щитовидной железы, установленная методом УЗИ, не подтверждается, и после тиреосцинтиграфии диагностируется эктопия щитовидной железы. Гипоплазия щитовидной железы подтверждается методом тиреосцинтиграфии в 100 % случаев. Следовательно, всем детям с аплазией щитовидной железы для верификации заболевания необходимо выполнять тиреосцинтиграфию. В литературе имеются данные об эффективности определения уровня тиреоглобулина в сыворотке крови при ВГ в качестве вспомогательного метода для верификации нозологической формы заболевания (Швора Н.М., 2004). Данный факт был подтвержден и в нашем исследовании. Определение уровня тиреоглобулина выполнено 9 детям с аплазией щитовидной железы и 20 — с ее эктопией. Нами получены достоверно более высокие уровни тиреоглобулина у детей с эктопией щитовидной железы (p = 0,011). Детям с зобом и эктопией щитовидной железы в сложных случаях мы проводили МРТ-исследование органов шеи, ларингоскопию — при лингвальной эктопии щитовидной железы. Таким образом, в ряде случаев вспомогательными методами при ВГ являются определение уровня тиреоглобулина (при аплазии щитовидной железы по УЗИ), МРТ органов шеи (при зобе и эктопии щитовидной железы), ларингоскопия (при лингвальной эктопии щитовидной железы).

МРТ головного мозга проведена 52 детям с ВГ — случайные находки различной природы и локализации выявлены в 34,6 % случаев. Деформации субарахно-идальных пространств в сочетании с атрофическими и субатрофическими изменениями различных отделов головного мозга диагностированы в 21,1 % случаев (в 4 случаях — арахноидальные кисты левой височной доли, по 1 случаю — киста задней черепной ямки, кистообразные расширения гиппокампальной борозды, кистообразная трансформация цистерны вены Галена, гипоплазия червя мозжечка, умеренная субатрофия лобной доли, локальное расширение субарахноидальных пространств в области левого полушария мозжечка и умеренно выраженная сообщающаяся наружная гидроцефалия). Очаговые изменения головного мозга, проявляющиеся в виде внутримозговых кист (микрокиста в белом веществе головного мозга, в левой теменной доле), обнаружены у 2 пациентов (3,9 %). Кистозные изменения эпифиза имелись у 1 пациента (1,9 %). Врожденные изменения строения гипофиза — киста и остаточные структуры кармана Ратке — диагностированы у 2 пациентов (3,9 %). Кавернома правой лобной доли выявлена у 1 пациента (1,9 %). Аномалия развития сосудов головного мозга (гипоплазия левой средней мозговой артерии, агенезия сегмента A1 левой передней мозговой артерии) отмечена в 1 случае (1,9 %).

Гипоталамо-гипофизарная область. Синдром формирующегося и частично пустого турецкого седла диагностирован в 11,5 % случаев. Диффузная неоднородность в сочетании с гиперплазией аденогипофиза (общий объем варьировал от 0,5 до 1,0 см3) имелась у 6 детей (11,5 %). У большинства из них (5/6) гиперплазия аденогипофиза сочеталась с умеренно высоким или высоким уровнем ТТГ (от 40 до 100 мЕд/л). Корреляционный анализ выявил достоверную взаимосвязь между размерами гипофиза и уровнями ТТГ (r = 0,4; p = 0,016). Корреляционной взаимосвязи между общим IQ и наличием имеющихся изменений головного мозга по данным получено не было (r = 0,01; p = 0,9).

Аудиологическое обследование детей с ВГ (n = 66) позволило выявить отклонения слуховой функции у 45,5 % (n = 30) пациентов. Различные виды и степени тугоухости диагностированы у 21 человека, а у 9 детей имелись пограничные нарушения слуха в виде локального повышения порогов слышимости на отдельных частотах. Тугоухость, требующая электроакустической коррекции, отмечена у двух пациентов — 10 лет и 4,5 года: первый с раннего детства наблюдается у сурдолога, второму ребенку заболевание установлено впервые. Жалобы на снижение слуха имелись у 9 из 30 пациентов (30,0 %).

Согласно международной классификации, выделяют тугоухость I–IV степени и глухоту. В зависимости от частотной локализации нарушения слуха тугоухость может быть низко- и высокочастотной. У 8 пациентов диагностированы нарушения слуха I–III степени, у 12 — низко- или высокочастотная тугоухость.

Нарушение процессов звукопроведения (патология наружного, среднего уха) относят к кондуктивному виду тугоухости, нарушение звуковосприятия (патология внутреннего уха — улитки) является сенсоневральным видом тугоухости. Комбинированная тугоухость подразумевает сочетание кондуктивного и сенсоневрального компонентов.

Необходимо отметить, что многими авторами доказана роль внутриутробного дефицита тиреоидных гормонов в развитии патологии улитки (Crofton K.M., 2004), среди наших пациентов сенсоневральная туго-ухость имелась у 12,1 % детей (8/66). Среди детей с зобом она встречалась достоверно чаще, чем среди детей с дисгенезией щитовидной железы (31,3 и 6,0 % соответственно; p = 0,024). У детей с ВГ, перенесших в анамнезе отиты и/или имевших изменения вентиляционной функции слуховых труб, кондуктивная тугоухость выявлялась достоверно чаще (p = 0,022).

Таким образом, различные нарушения слуха встречались у 45,5 % детей с ВГ, причем одинаково часто среди детей как с ранним (n = 14; 43,8 %), так и с поздним началом лечения (n = 16; 47 %; p = 0,98).

Логопедическое обследование проведено 39 детям с ВГ — задержка развития ранней речи отмечена у 59 %. Подавляющее большинство детей (71,8 %) имели различные нарушения речи, вне зависимости от сроков начала лечения (63,6 % — с ранним и 82,4 % — с поздним началом лечения; р = 0,35). Речевые нарушения варьировали от фонетико-фонематического недоразвития речи до общего недоразвития речи II уровня. Отметим, что у детей с нарушениями речи задержка формирования ранней речи встречалась достоверно чаще (p = 0,003).

Для сравнительного анализа мы выделяли легкие (фонетико-фонематическое недоразвитие речи и общее недоразвитие речи IV уровня) и тяжелые нарушения речи (общее недоразвитие речи II–III уровня).

Состояние речи при позднем начале лечения изучено у 17 пациентов с ВГ (медиана начала лечения — 6 мес.; от 1,5 мес. до 6,5 года). Только 17,6 % детей не имели речевых проблем (3/17). У всех дошкольников при несвоевременно начатом лечении отмечены тяжелые нарушения речи. Подавляющее большинство детей школьного возраста (78,6 %) также имели различные речевые нарушения, среди которых преобладали тяжелые. Заметим, что тяжелые нарушения речи среди школьников с поздним началом лечения отмечались достоверно чаще, чем при своевременно начатом лечении (р = 0,034).

Состояние речи при раннем начале лечения изучено у 22 пациентов с ВГ (медиана начала лечения — 27 дней, от 10 до 30 дней). Не имели проблем с речью 36,4 % детей. Нарушения речи встречались одинаково часто среди дошкольников (60 %) и детей школьного (66,7 %) возраста. Однако тяжелые нарушения речи в 2 раза чаще встречались у дошкольников, чем у детей школьного возраста.

Детальный анализ состояния речи у детей с ВГ не выявил взаимосвязи между сроками начала лечения и наличием речевых проблем (p = 0,35). Однако тяжесть имеющихся нарушений речи зависит от сроков начала лечения, достоверно чаще тяжелые нарушения речи встречались при позднем начале лечения (р = 0,044).

Влияние нарушений слуха на формирование речи. Исследование слуха и речи выполнено у 36 детей с ВГ. Нормальный слух и речь имели 27,8 % пациентов. Нарушения слуха отмечены у 41,6 % детей; за исключением 1 пациента все они имели и нарушения речи. Изолированные речевые нарушения диагностированы у 30,6 % детей. Среди пациентов с нарушениями слуха (n = 15) нарушения речи встречались достоверно чаще (93,3 %), чем у детей с нормальным слухом (52,4 %; р = 0,024). Отмечена положительная корреляционная взаимосвязь между наличием тугоухости и нарушениями речи у детей с ВГ (r = 1,0; р < 0,001).

Показатели интеллектуального развития (общий, вербальный, невербальный IQ) у детей с ВГ представлены в табл. 2. У детей с поздним началом лечения отмечались достоверно более низкие уровни общего IQ (92,5 ± 23,2 балла) по сравнению с детьми с ранним началом лечения (112,4 ± 15,7; р < 0,001).

При раннем начале лечения общий IQ у большинства пациентов (88,9 %) находился в пределах нормальных значений (96–154 балла), и только 11,1 % детей имели пограничные уровни (85–91 балл). Однако изучение структуры интеллекта показало, что более половины детей (66,7 %) получили минимальное количество баллов (от 4 до 7 при норме 9,2–14,8 балла) за словарный субтест, что свидетельствовало о недостаточном словарном запасе детей.

При несвоевременно начатом лечении у 23,3 % детей отмечена умственная отсталость (IQ менее 70 баллов), пограничный уровень (IQ 71–90) определен у 36,7 % пациентов и нормальный (более 91 балла) — у 40,0 %.

В группе раннего начала лечения достоверных различий в уровнях общего IQ у детей с тугоухостью (106,5 ± 15,9) и детей с нормальным слухом (115,9 ± 16,0) не наблюдалось, однако корреляционный анализ вы-явил достоверную взаимосвязь между наличием тугоухости и уровнем общего IQ (r = 0,4; p = 0,05).

Наличие речевых нарушений в группе раннего начала лечения не оказало влияния на уровень общего IQ (IQ у детей с нарушениями речи — 109,8 ± 14,6, без нарушений — 119,2 ± 20; p = 0,36).

Нами проведено изучение влияния состояния щитовидной железы при ВГ на общий IQ. Известно, что аплазия и гипоплазия щитовидной железы чаще всего обусловливают развитие тяжелого гипотиреоза в отличие от эктопии и зоба. Сравнительный анализ уровней общего IQ в зависимости от сроков начала лечения показал достоверно более низкие его значения у всех пациентов с поздним началом лечения, за исключением детей с эктопией щитовидной железы, у которых общий IQ даже при поздно начатом лечении соответствовал норме (121,1 ± 17,6) (табл. 3). В группе детей с ранним началом лечения общий IQ был статистически значимо выше при эктопии щитовидной железы, чем при других вариантах заболевания (аплазия, гипоплазия, зоб). Углубленный анализ показал, что даже среди пациентов с поздним началом лечения имеются дети с нормальным IQ. В большинстве случаев у этих детей отмечены эктопия (58,3 %) или зоб щитовидной железы (25 %). Среди пациентов с пограничным IQ преобладали дети с аплазией и гипоплазией щитовидной железы. Таким образом, при аплазии, гипоплазии и зобе показатели IQ являются нормальными только при своевременном начале заместительной терапии.

Наши данные свидетельствуют о том, что IQ при своевременном начале лечения находится в пределах нормальных значений. Однако у детей с ВГ в ряде случаев имеются трудности в обучении и освоении нового материала. Педагогические проблемы могут быть обусловлены нарушением познавательных функций, приводящих к снижению кратковременной памяти. В рамках нейропсихологического тестирования изучался объем кратковременной памяти (процесс заучивания слухоречевого (слова) и зрительно-пространственного (фигуры) материала) у 30 детей с ВГ и 79 детей контрольной группы. В процессе исследования детям необходимо было запомнить и воспроизвести по памяти группы трудновербализируемых фигур и не связанных по смыслу слов. Объем первого воспроизведения фигур и слов характеризует объем кратковременной памяти (Ахутина Т.В., 1996). Снижение объема первого воспроизведения фигур (т.е. объема зрительной памяти) и слов (т.е. объема слухоречевой памяти) выявлено у 63 и 60 % детей с ВГ соответственно. Одновременное снижение объема слухоречевой и зрительной памяти отмечено у 43,3 % пациентов.

Дети с ВГ имели достоверно более низкий объем непосредственного воспроизведения (после первой попытки запоминания ряда фигур и слов) по сравнению со здоровыми сверстниками. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у детей с ВГ, несмотря на раннее начало лечения, выявляются значимые отклонения состояния кратковременной памяти.

Тяжесть внутриутробного и постнатального дефицита тиреоидных гормонов у детей с ВГ можно оценить по степени повышения неонатального ТТГ. Корреляционный анализ выявил достоверную зависимость состояния кратковременной памяти от уровня неонатального ТТГ (r = –0,5; p = 0,013). Взаимосвязи объема непосредственного запоминания речевого материала, оценивающего слухоречевую память, и состояния слуха не установлено. Нарушения речи отмечены только у детей с низким объемом непосредственного воспроизведения речевого и зрительного материала, отображающего состояние кратковременной памяти (r = 1,0; p < 0,001). Общий IQ зависел от объема кратковременной памяти (r = 0,5; p = 0,029) и был достоверно ниже у детей со снижением объема процессов запоминания (102,9 ± 10,6 балла) по сравнению с детьми без снижения (116,4 ± 18,1 балла; p = 0,05).

Таким образом, проведение многофакторного анализа позволило установить достоверную взаимосвязь снижения IQ и объема памяти с имеющимися особенностями развития детей с ВГ.

Для выявления возможных механизмов, лежащих в основе нарушений слуха, речи, памяти, интеллекта, 37 детям с ВГ проведено исследование функционального состояния головного мозга, основным инструментарием которого была визуальная оценка фоновой ритмогенной электрической активности. Для описания ее результатов использовался специально разработанный метод — структурный анализ ЭЭГ (Лукашевич И.П., Мачинская Р.И., 1994). В табл. 4 представлены функ-циональные изменения электрической активности (ЭА) головного мозга в зависимости от сроков начала терапии, диагностированные более чем в 15 % случаев. Нами не получено достоверных различий в картине ЭЭГ в зависимости от сроков начала лечения. У трети обследованных уровень зрелости коры головного мозга не соответствовал норме, при этом отмечены функциональные изменения диэнцефальной и фронтоталамической области коры головного мозга у 43,2 и 54,1 % пациентов соответственно. Корреляционный анализ выявил достоверную взаимосвязь функциональных изменений ЭА коры головного мозга фронтоталамического генеза с общим IQ (r = –0,44, p = 0,047).

Таким образом, на формирование интеллекта (IQ) и кратковременной памяти у детей с ВГ негативное воздействие оказывает ряд факторов: тяжесть заболевания, поздние сроки начала заместительной терапии, тугоухость, снижение объема кратковременной памяти. При этом речевые нарушения и изменения на МРТ не вносят негативного вклада в интеллектуальное развитие. Однако достоверная взаимосвязь функциональных изменений электрической активности коры головного мозга фронтоталамического генеза с общим IQ может свидетельствовать о вкладе врожденного гипотиреоза в нарушение нейрональных связей центральной нервной системы.

Выводы

1. Распространенность ВГ в Российской Федерации по результатам неонатального скрининга составляет  1 случай на 3950 новорожденных. В Центральном, Северо-Западном, Приволжском, Южном и Сибирском ФО распространенность заболевания варьирует от 1 : 4000 до 1 : 4800. Наибольшая распространенность заболевания отмечается в Уральском ФО — 1 : 2600, наименьшая — в Дальневосточном ФО — 1 : 5400.

2. Дисгенезия щитовидной железы при ВГ, по данным УЗИ, диагностируется в 75,6 % случаев (аплазия — 64,7 %, эктопия — 20,6 %, гипоплазия — 14,7 %), дисгормональный зоб — в 24,4 %. При отсутствии щитовидной железы в типичном месте на УЗИ при проведении сцинтиграфии в половине случаев выявляется эктопия щитовидной железы. По данным тиреосцинтиграфии, аплазия диагностируется в 26,4 %, эктопия — в 58,9 %, гипоплазия — в 14,7 % случаев.

3. Различные аудиологические нарушения (от повышения порога слышимости до сенсоневральной или кондуктивной тугоухости II степени) выявляются у 45,5 % пациентов с ВГ, тугоухость встречается у 31,8 % детей с ВГ. Нарушения речи разной степени выраженности имеются у 71,8 % пациентов с ВГ, их частота не зависит от сроков начала лечения (у 63,6 % — при раннем и у 82,4 % — при позднем начале лечения). Тяжелые нарушения речи (недоразвитие речи II–III уровня) достоверно чаще выявляются среди детей с поздним началом лечения. Речевые нарушения достоверно чаще диагностируются у детей с тугоухостью (93,3 %), чем у детей с нормальным слухом (52,4 %).

4. Структурные изменения головного мозга различной природы и локализации выявляются у 34,6 % пациентов с ВГ. Отмечена достоверная взаимосвязь функциональных изменений электрической активности коры головного мозга фронтоталамического генеза с общим IQ. Достоверное снижение кратковременной памяти у детей с ВГ встречается даже при своевременном начале лечения.

5. Интеллектуальное развитие при ВГ зависит от сроков начала заместительной терапии и варианта дисгенезии щитовидной железы. При позднем начале лечения общий IQ достоверно ниже, чем при начале лечения на первом месяце жизни. Общий IQ соответствует норме при наличии врожденного зоба, аплазии, гипоплазии щитовидной железы только при своевременном начале лечения. Нарушения слуха и памяти оказывают негативное влияние на IQ.