Международный эндокринологический журнал 2 (42) 2012

В 2009–2010 годах Украина впервые стала участником глобального проекта A₁chieve^® по изучению инсулинотерапии сахарного диабета (СД) 2-го типа. На данное время это самое крупное из исследований в этой области. В исследовании принимает участие 28 стран мира, более 3300 исследователей и более 66 тысяч пациентов, представляющих различные этнические группы Европы, Африки, стран Ближнего и Дальнего Востока, Азии, Северной и Южной Америки. Большое количество пациентов, участвующих в исследовании, вывело программу A₁chieve^® в лидеры исследований по применению инсулина. В Украине проект A₁chieve^® уже окончен и проведена статистическая обработка результатов локального исследования. Данные из других стран мира, которые были включены в исследование несколько позже, сейчас находятся в процессе статистической обработки.

Программа A₁chieve^® является 12-месячным исследованием безопасности и эффективности применения инсулинов Левемир^®, НовоМикс^® 30 и/или НовоРапид^® пациентами с сахарным диабетом 2-го типа, ранее не получавшими инсулинотерапию. Название A₁chieve^® состоит из двух элементов: A_1с — производная от сокращенного названия гликированного гемоглобина (HbA_1c), показателя текущего уровня гликемического контроля, и английского слова Achieve, которое переводится как «достигать». Это проспективное многоцентровое открытое неинтервенционное исследование. Целью программы является обоснование старта и интенсификации инсулинотерапии у пациентов с СД 2-го типа, получающих пероральные сахароснижающие препараты и не достигших оптимального уровня контроля. Важнейшим в программе A₁chieve^® является не только улучшение, но и достижение адекватного контроля сахарного диабета 2-го типа у каждого отдельного пациента в соответствии с его потребностями.

Программа A₁chieve^® — это не просто наблюдательное исследование, это еще и образовательная программа для пациентов и для работников здравоохранения, поскольку она направлена на старт инсулинотерапии и на ее интенсификацию у пациентов с СД 2-го типа, имеющих неудовлетворительный уровень контроля. За время исследования пациент пять раз (каждый третий месяц) приходил на визит к врачу-эндокринологу, он получал глюкометр и тест-полоски для самостоятельного мониторинга гликемии, имел возможность регулярно (каждые 3 месяца) контролировать уровень HbA_1c и обязательно проходил обучение в школе для больных диабетом.

В Украине в программе A₁chieve^® участвовали 102 врача-эндокринолога и 1066 пациентов с СД 2-го типа. Необходимо отметить, что в программу были вовлечены врачи и пациенты не только из областных, но также и из крупных районных центров, таких как Кривой Рог, Макеевка, Прилуки, Нежин, Золотоноша и т.п. Таким образом, проведенное исследование позволило оценить состояние компенсации СД 2-го типа в Украине в целом, а также определить возможности и преимущества современных инсулинов в достижении гликемического контроля у таких пациентов.

На результатах программы A₁chieve^® в Украине мы остановимся немного позже, а сначала ознакомимся с предварительными результатами глобального исследования. Предварительные результаты программы уже были представлены на 71-м ежегодном научном конгрессе Американской диабетической ассоциации (ADA) (Сан-Диего, США) и позволили оценить уровень компенсации СД 2-го типа и тактику лечения этого хронического прогрессирующего заболевания в различных странах мира.

Исследование показало, что клинические подходы к лечению СД отличаются в разных странах, однако глобально прослеживается одна и та же тенденция — врачи во всем мире максимально стараются отсрочить старт инсулинотерапии у пациентов с СД 2-го типа. Так, в то время как эндокринологи в странах Южно-Азиатского региона назначают инсулинотерапию пациентам с СД 2-го типа при стаже заболевания в среднем порядка 6,4 года, в странах Латинской Америки — пациентам с 12-летним стажем заболевания. В среднем глобально пациенты с СД прибегают к инсулинотерапии при длительности заболевания порядка 8 лет. При этом уровень HbA_1c на старте инсулинотерапии в среднем составляет 9,4–10,0 %. И несмотря на такой неудовлетворительный контроль заболевания, 11 % пациентов с СД не получают никакого медикаментозного лечения в среднем на протяжении 4,6 года после постановки диагноза (от 2,2 года в странах Южно-Азиатского региона и более 8 лет в странах Среднего Востока и Латинской Америки). Среди тех пациентов, которые получают пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), 77 % применяют комбинацию 2 и более препаратов. Однако даже несмотря на проводимую пероральную терапию, у 80 % пациентов с СД 2-го типа на момент начала инсулинотерапии уже имелись хронические диабетические осложнения, у 75 % — заболевания сердечно-сосудистой системы, а у 84 % — поражения почек, ретинопатия и нейропатия.

Профессор Девид Кендалл (David Kendall), ведущий научный сотрудник ADA, сообщил: «Программа A₁chieve^® выявила клиническую инертность эндокринологов всего мира в старте инсулинотерапии и оптимизации терапии пациентов с СД 2-го типа».

Комментируя результаты программы, председатель консультативного совета глобального проекта A₁chieve^® профессор Филлип Хоум (Philip Home, отделение диабетологии Университета Ньюкасл, Англия) заявил: «Полученные данные свидетельствуют о необходимости улучшения контроля СД 2-го типа во всем мире. Как мы видим, старт и оптимизация инсулинотерапии недопустимо отодвигаются, что приводит к неудовлетворительному контролю заболевания и развитию тяжелых диабетических осложнений».

Окончательные результаты глобального исследования были представлены на ежегодном конгрессе Международной диабетической федерации (IDF) в декабре 2011 г.

Как уже упоминалось, в украинском исследовании приняло участие 1066 пациентов, демографические данные и уровень гликемического контроля которых представлены в табл. 1.

По уровню компенсации заболевания, согласно национальным стандартам терапии СД 2-го типа (приказ МЗ Украины № 574 от 05.08.2009), большинство пациентов, включенных в программу A₁chieve^®, находились в состоянии декомпенсации, что, как известно, способствует повышенному риску развития микро- и макроангиопатий (табл. 2) [1].

При этом исходно целевой уровень HbA_1c < 7,0 % был только у 12 (т.е. 1,1 %) из 1066 пациентов, включенных в исследование (рис. 1).

Назначение современных инсулинов (Левемир^®, НовоМикс^® 30 и/или НовоРапид^®) позволило пациентам с CД 2-го типа значительно улучшить состояние компенсации заболевания. При этом за год инсулинотерапии уровень гликемии натощак в среднем снизился на 5,2 ммоль/л, постпрандиальной гликемии — на 6,1 ммоль/л и HbA_1c — на 2,8 %. Максимальный темп снижения показателей гликемического контроля при применении современных инсулинов отмечался в первые 13 недель инсулинотерапии (табл. 3).

Такая положительная динамика позволила большинству участников исследования достигнуть целевого уровня компенсации СД (рис. 2).

При этом число пациентов, которые достигли уровня HbA_1c < 7,0 %, увеличилось до 383 (36,6 %).

Помимо динамики показателей гликемического контроля программа A₁chieve^® позволила также оценить риск развития двух побочных явлений инсулинотерапии — гипогликемий и прибавки в весе, — двух барьеров на пути адекватного контроля СД, которые являются одними из основных причин отсрочки инсулинотерапии у пациентов с СД 2-го типа. В клинических и наблюдательных исследованиях современных инсулинов Левемир^®, НовоМикс^® 30 и НовоРапид^® было неоднократно доказано, что их применение ассоциировано со сниженным риском развития гипогликемий и меньшей прибавкой в весе по сравнению с применением традиционных человеческих инсулинов. Так, применение инсулина НовоРапид^® на 23 % снижает риск развития тяжелых гипогликемий и на 72 % — частоту тяжелых ночных гипогликемий [2]. А при применении инсулина Левемир^® не только снижается вероятность развития эпизодов гипогликемий, но и существенно снижается прибавка массы тела [3–5]. И данные, полученные в программе A₁chieve^® в Украине, еще раз свидетельствуют о том, что применение современных инсулинов позволяет снизить вероятность развития гипогликемии и увеличения массы тела, двух наиболее частых неблагоприятных побочных явлений инсулинотерапии. Как свидетельствуют результаты программы A₁chieve^®, за год инсулинотерапии со­временными инсулинами ­(Левемир^®, НовоМикс^® 30 и НовоРапид^®) вес пациентов с СД 2-го типа не увеличился, а даже снизился в среднем на 1,8 кг, а ИМТ — на 0,5 кг/м² (табл. 4), а частота эпизодов всех гипогликемий практически не изменилась (табл. 5).

Анализ частоты эпизодов гипогликемии в течение года применения современных инсулинов предоставляет нам очень интересную информацию: как известно, до включения пациентов в исследование они применяли ПССП и, как мы видим, даже на пероральных сахароснижающих препаратах 50 из 1066 пациентов за 3 недели до включения в исследование перенесли 107 эпизодов легкой гипогликемии, а за 3 предшествующих месяца терапии у 3 пациентов на ПССП было 4 эпизода тяжелой гипогликемии.

Согласно протоколу программы A₁chieve^®, выбор определенного типа инсулина и схемы инсулинотерапии осуществлялся врачом-эндокринологом самостоятельно на основании собственного практического опыта и исходного состояния пациента. И поэтому после старта инсулинотерапии пациенты разделились на несколько групп: одна группа получала базальный инсулин ­Левемир^®, другая — предварительно смешанный двухфазный инсулин НовоМикс^® 30, а часть эндокринологов отдала предпочтение базис-болюсной инсулинотерапии с использованием базального инсулина ­Левемир^® и болюсного инсулина НовоРапид^® (табл. 6). Было также незначительное число пациентов (1 %), которые получали только ультракороткий инсулин ­НовоРапид^® перед наибольшим или каждым приемом пищи или комбинацию двухфазного инсулина ­НовоМикс^® 30 (2 раза в день: утром и вечером) и инсулина НовоРапид^® (в обед) — 5,7 % пациентов.

Первоначально в исследовании сформировались 3 большие когорты пациентов: 392 пациентам был назначен базальный инсулин Левемир^®, 432 — двухфазный инсулин НовоМикс^® 30 и 168 пациентам — базис-болюсная инсулинотерапия (Левемир^® + НовоРапид^®). Однако в процессе интенсификации инсулинотерапии врачи изменили или тип инсулина, или даже схему инсулинотерапии, и к концу исследования распределение пациентов по режимам инсулинотерапии изменилось: 269 пациентов остались на базальном инсулине ­Левемир^®, 345 — на инсулине НовоМикс^® 30 и 247 пациентов применяли базис-болюсную инсулинотерапию (Левемир^® + НовоРапид^®). Как показывают данные анализа, большему числу пациентов для достижения контроля потребовалась базис-болюсная инсулинотерапия. Но этого и следовало ожидать, учитывая выраженную декомпенсацию углеводного обмена пациентов исходно, о чем свидетельствует более высокий уровень HbA_1c в группе пациентов, которым потребовалась базис-болюсная инсулинотерапия (табл. 7).

Очень интересные данные получены при отдельном анализе групп пациентов, которым в процессе исследования не был изменен тип инсулина, а только оптимизирована его доза. Ниже приведены результаты группы пациентов, которые стартовали с инсулина Левемир^® и в течение года оставались на базальной инсулинотерапии (табл. 8).

За год исследования в этой группе пациентов не только значительно улучшился гликемический контроль: уровень гликемии натощак снизился на 4,88 ммоль/л, постпрандиальной гликемии — на 5,28 ммоль/л и HbA_1c — на 2,55 %, но снизилась также масса тела пациентов и ИМТ — на 2,65 кг и 0,9 кг/м² соответственно. И самое интересное то, что чем выше был ИМТ пациента, тем более выраженным было снижение массы тела. Так, пациенты с ожирением (ИМТ ≥ 31 кг/м²) за год исследования потеряли в среднем 5,2 кг. Это очень существенно, учитывая, что таких пациентов в группе терапии инсулином Левемир^® была почти половина — 122 из 269 пациентов. При этом за год инсулинотерапии в группе инсулина Левемир^® не было ни одного эпизода тяжелой гипогипогликемии, а количество эпизодов легкой гликемии снизилось на 64 % по сравнению с исходным, когда пациенты применяли ПССП. И для достижения таких прекрасных результатов потребовалась отнюдь не большая доза базального инсулина Левемир^® — в среднем 27 единиц в сутки.

Теперь остановимся на анализе группы пациентов, которые в течение 1 года получали терапию предварительно смешанным двухфазным инсулином НовоМикс^® 30 (табл. 9).

В этой группе пациентов исходно отмечались более высокие уровни гликемии натощак и постпрандиально и, соответственно, более высокий показатель HbA_1c. Однако применение инсулина НовоМикс^® 30 в течение года позволило и в этой группе достичь адекватного уровня компенсации СД 2-го типа; при этом и в данной группе пациентов практически не было прибавки в весе. Суточная доза инсулина НовоМикс^® 30 к концу исследования составила порядка 40 ед, причем большая часть пациентов (87 %) получала инсулин НовоМикс^® 30 два раза в сутки (перед завтраком и ужином), 7 % пациентов получали 3 инъекции (перед каждым приемом пищи), а 6,4 % пациентов получала инсулин 1 раз в сутки перед ужином/самым большим приемом пищи. За год исследования в группе терапии инсулином НовоМикс^® 30 только у одного пациента был 1 эпизод тяжелой гипогликемии из-за пропуска приема пищи после инъекции инсулина, а количество эпизодов легкой гипогликемии по сравнению с исходным, когда пациенты применяли ПССП, изменилось несущественно.

Анализ результатов пациентов, которые стартовали с базис-болюсного режима инсулинотерапии ­(Левемир^® + НовоРапид^®), показал, что у этих пациентов были самые высокие уровни гликемии крови (как натощак, так и постпрандиально) и HbA_1c (табл. 10).

И поэтому эндокринологи предпочли сразу назначить базис-болюсную инсулинотерапию. К завершению исследования суточная доза инсулина в этой группе была самой высокой — в среднем 51,85 ед, из которых 27,4 ед пришлось на долю базального инсулина Левемир^® и 24,4 ед — на долю болюсного инсулина НовоРапид^®. За год интенсивной базис-болюсной терапии в этой группе не было ни одного эпизода тяжелой гипогликемии, а частота эпизодов легкой гипогликемии к концу исследования составила 0,13 эпизода/пациент/год. Необходимо также отметить, что и в группе интенсивной инсулинотерапии современными инсулинами Левемир^® и НовоРапид^® также не отмечалось прибавки в весе (в среднем вес пациентов даже снизился на 0,5 кг за год исследования).

Проведя анализ результатов, представленных в табл. 11, можно сделать вывод, что достоверно после лечения в каждой из трех групп изменялись только показатели гликемии натощак и после приема пищи, хотя все показатели имели положительную тенденцию на фоне увеличения дозы инсулина. Сравнивая динамические показатели, следует отметить лучший эффект снижения гликемии натощак, гликемии после еды и HbA_1c в третьей группе, которая получала Левемир^® с инсулином НовоРапид^®. Однако в этой группе сам вес пациентов практически не изменился. Можно предположить, что это связано с наличием в схеме ультракороткого инсулина. Особых различий в динамике показателей гликемического контроля у пациентов второй и третьей группы нет, однако более выраженное снижение веса зарегистрировано у пациентов второй группы, которые получали инсулин НовоМикс^® 30. В отношении первой группы, пациенты которой применяли Левемир^®, хотелось бы отметить, что пациентам с первично высоким HbA_1c (10,07 ± 1,73 %) более оправданно изначально назначать базис-болюсную инсулинотерапию. Вместе с тем при учете более низких показателей гликемии натощак и после еды по сравнению с пациентами из других групп возможно проведение комбинированной терапии базальным инсулином с пероральными секретагогами инсулина. Как мы видим, вес у пациентов этой группы снизился значительно, а суточная доза инсулина была минимальной.

Обсуждение

По данным ВОЗ, в экономически развитых странах мира до 4–6 % населения болеет СД. В Европе удельный вес таких больных составляет около 4 %. В Украине на 1 января 2009 г. зарегистрировано 1 221 300 больных СД (2,7 % населения). Однако хорошо известно, что количество людей с недиагностированным СД 2-го типа превышает в 3–4 раза зарегистрированное количество. В соответствии с мировой статистикой, каждые 13–15 лет количество больных СД удваивается. Аналогичная тенденция наблюдается и в Украине: так, показатель заболеваемости СД увеличился с 115,6 (1993 г.) до 249,8 (2011 г.) больного на 100 тыс. населения. По данным МДФ, стоимость лечения одного больного хотя бы с одним хроническим осложнением СД составляет в среднем от 6 до 18 тыс. долларов в год, из которых почти 80 % приходится на лечение осложнений, 20 % — на закупку сахароснижающих препаратов и систем контроля [15].

Такие осложнения диабета, как ретинопатия, нефропатия, синдром диабетической стопы, включая прежде всего гангрену, ишемическую болезнь сердца, полинейропатию, являются основной причиной инвалидизации и смертности больных с СД. В настоящее время имеются научно обоснованные эффективные методы ранней диагностики, лечения и профилактики осложнений диабета [1, 16]. Однако ключевым фактором в профилактике осложнений является оптимальная компенсация метаболических нарушении и прежде всего нормализация гликемии. Поэтому перед врачами-эндокринологами в первую очередь стоит насущная необходимость выбора наиболее эффективного и безопасного варианта сахароснижающей терапии, которая позволяет достичь адекватного контроля гликемии и снизить риск развития осложнений сахарного диабета. Как показывают данные международного проекта A₁chieve^®, уровень компенсации заболевания и интенсификация терапии СД 2-го типа в Украине не соответствуют как рекомендациям ведущих диабетологических организаций [16–19], так и протоколам оказания медицинской помощи по специальности «Эндокринология» МЗ Украины [1].

Согласно анализу исходных показателей метаболического контроля у пациентов, включенных в исследование в Украине, проблема адекватной компенсации СД 2-го типа в нашей стране также стоит очень остро. Так, несмотря на проводимую пероральную сахароснижающую терапию (2 и более ПССП в максимальной дозировке), у пациентов с СД 2-го типа имелась выраженная декомпенсация заболевания: HbA_1c более 10,3 %, гликемия натощак — выше 12,2 ммоль/л и гликемия после еды более 14,3 ммоль/л. При этом средний возраст пациентов составил 56,7 ± 9,1 года (медиана 57 лет), т.е. в исследовании участвовали относительно молодые пациенты трудоспособного возраста. Что же мешает эндокринологам и пациентам своевременно и адекватно компенсировать СД?

Хорошо известно, что СД 2-го типа является прогрессирующим заболеванием с неуклонным снижением функции b-клеток, что в конечном счете определяет неизбежность инсулинотерапии. Поэтому все современные руководства рекомендуют раннюю инсулинотерапию с подбором адекватной и эффективной дозы инсулина с последующей своевременной интенсификацией. Однако очень часто и пациенты, и врачи избегают назначения инсулина вследствие необоснованных страхов и неверного толкования смысла инсулинотерапии, что приводит к длительному периоду декомпенсации и увеличению риска развития микро- и макрососудистых осложнений.

Основными барьерами на пути старта инсулинотерапии являются:

— страх перед осложнениями инсулинотерапии (особенно риск развития гипогликемии и увеличения массы тела);

— возникновение дополнительных неудобств вследствие необходимости делать инъекции и усложнения режима дня;

— трудности выполнения рекомендаций по достижению компенсации СД, особенно у пожилых пациентов;

— непонимание проблемы со стороны пациента и игнорирование рекомендаций врача;

— инертность в отношении начала инсулинотерапии со стороны врача.

Для преодоления существующих барьеров врачу необходимо объяснять пациентам следующие ключевые моменты:

— инсулинотерапия неизбежна у всех пациентов с СД 2-го типа;

— инсулинотерапия — это эффективный метод управления СД, а не показатель неудачного лечения или неблагоприятного течения заболевания;

— можно подобрать режим инсулинотерапии с учетом образа жизни пациента;

— субоптимальный гликемический контроль на фоне максимально переносимых доз ПССП уже является поводом задуматься об инсулинотерапии;

— безопасность инсулинотерапии абсолютно доказана.

Однако эти меры не будут достаточно эффективны, если врач не сможет предложить пациенту действительно эффективный и безопасный инсулин в современном средстве введения, которое позволит выполнять инъекции точно и безболезненно.

И одной из заслуг проведения проекта A₁chieve^® в Украине является то, что и врачи, и пациенты смогли побороть барьеры на пути старта инсулинотерапии и убедиться в том, что современные инсулины Левемир^®, НовоМикс^® 30 и НовоРапид^® в удобных и точных средствах введения ФлексПен^® [20] являются эффективным, безопасным и удобным методом контроля СД.

Благодаря эффективности и безопасности современных инсулинов Левемир^®, НовоМикс^® 30 и ­НовоРапид^® за год инсулинотерапии состояние пациентов радикально изменилось и пациенты достигли адекватных параметров гликемического контроля: HbA_1c в среднем снизился до 7,5 %, гликемия натощак — до 7,0 ммоль/л и гликемия после еды — до 8,3 ммоль/л. При этом благодаря высокой безопасности современных инсулинов компенсация заболевания не сопровождалась ни повышением риска гипогликемии (за год исследования среди 1066 пациентов зарегистрирован только 1 случай тяжелой гипогликемии, связанный с пропуском приема пищи, а частота эпизодов легкой гипогликемии стала даже ниже, чем при применении ПССП), ни увеличением массы тела.

Тщательный гликемический контроль в проекте A₁chieve^® — измерение HbA_1c каждые 3 месяца и регулярный самоконтроль гликемии натощак и после приема пищи – позволил достоверно оценить эффективность применения различных режимов инсулинотерапии с использованием современных инсулинов. Это позволило украинским эндокринологам на собственном опыте убедиться, что назначение и использование со-временных инсулинов Левемир^®, НовоМикс^® 30 и/или­НовоРапид^® в амбулаторных условиях совпадают с результатами международных клинических и наблюдательных исследований эффективности и безопасности современных инсулинов (PREDICTIVE^TM, IMPROVE^TM).

Так, в широкомасштабном (более 40 тысяч пациентов из 12 стран мира) исследовании PREDICTIVE^TM было доказано, что инсулин Левемир^® эффективно снижает уровень HbA_1c с низким риском гипогликемии и снижением массы тела [6, 7]. При этом 82 % пациентов в исследовании PREDICTIVE^TM применяли инсулин Левемир^® 1 раз в день в средней дозе 22,1 ед/сут (0,34 ед/кг). В украинском проекте A₁chieve^® 65 % пациентов применяли инсулин Левемир^® 1 раз в день в средней дозе 22,8 ед/сут (0,27 ед/кг).

В исследовании PREDICTIVE^TM впервые было установлено, что динамика веса пациентов при применении инсулина Левемир^® зависит от исходного ИМТ: чем выше был ИМТ пациента, тем более выраженное снижение веса отмечалось. В проекте A₁chieve^® это уникальное влияние инсулина Левемир^® на массу тела также было подтверждено, при этом максимальное снижение массы тела также было отмечено у пациентов с избыточной массой тела и ожирением (рис. 3).

Существует несколько гипотез о физиологических механизмах действия инсулина Левемир^® в отношении массы тела, среди которых выделяют ЦНС-гипотезу и печеночную гипотезу. ЦНС-гипотеза основана на том, что в области зрительного бугра, гиппокампа и гипоталамуса головного мозга имеется высокая концентрация инсулиновых рецепторов, которые  отвечают за регуляцию чувства насыщения. У здоровых людей в качестве регуляторов аппетита выступают инсулин и лептин. Уникальная структура инсулина Левемир^® с включением в молекулу жирной (миристиновой) кислоты усиливает его проникновение через гематоэнцефалический барьер и воздействие на инсулинозависимые рецепторы гипоталамуса, оказывая анорексическое действие [9]. Сигнал инсулина Левемир^® за счет облегченного проникновения значительно сильнее в гипоталамусе, чем сигнал человеческого инсулина [10]. В настоящее время предполагается, что среди патофизиологических механизмов СД 2-го типа и ожирения значительную роль играют дефекты инсулиновой сигнальной системы на уровне ЦНС [11, 12]. Печеночная гипотеза основана на том, что при лечении экзогенным инсулином снижение концентрации глюкозы в крови происходит за счет уменьшения глюконеогенеза и увеличения ее захвата периферическими тканями. Введение экзогенного инсулина подкожно изначально нефизиологично, поскольку, всосавшись, он попадает в системный кровоток, тогда как нативный эндогенный инсулин выделяется b-клетками в воротную вену, откуда поступает в печень. Считается, что увеличение массы тела при лечении экзогенным инсулином происходит в результате чрезмерно сильного сигнала инсулина на жировую ткань и относительно слабого воздействия на печеночные клетки. Уникальный механизм пролонгации действия инсулина Левемир^® (связывание с альбумином) уменьшает его поступление к рецепторам периферических тканей (мышц, жира) и обеспечивает проникновение крупных комплексов инсулин + альбумин в печеночные синусы, воспроизводя таким образом физиологический путь воздействия эндогенного инсулина. За счет этого большая часть снижения уровня глюкозы в крови при применении инсулина Левемир^® обусловлена подавлением глюконеогенеза в печени при одновременном ослаблении липогенеза в клетках жировой ткани. По сравнению с другими инсулинами, вводимыми экзогенно, действие инсулина Левемир^® на печеночные клетки пропорционально выше, чем на периферические ткани. Соотношение эффекта инсулина Левемир^® на уровне печени и в периферических тканях равно 7 : 3 по сравнению с инсулином НПХ — 6 : 3. Предполагается, что относительное снижение эффекта на уровне периферических тканей и обусловливает уменьшение накопления жировой массы [12, 13]. Помимо этого, благодаря большей предсказуемости действия (низкой вариабельности) инсулина Левемир^® его применение сопровождается меньшим риском гипогликемий, особенно ночных, и у пациентов с сахарным диабетом отпадает необходимость в защитных перекусах/приемах пищи [14].

В наблюдательной программе IMPROVE^TM по изучению эффективности и безопасности применения инсулина НовоМикс^® 30 при СД 2-го типа приняло участие более 58 000 пациентов и 6800 врачей из 13 стран мира [12]. Согласно полученным данным у пациентов с плохо контролируемым СД 2-го типа независимо от предшествующей терапии (диета, ПССП, инсулинотерапия) применение инсулина НовоМикс^® 30 позволяет достигнуть целевого уровня гликемии без развития гипогликемии и изменения веса.

В исследовании установлено, что инсулин НовоМикс^® 30 способствует:

— снижению уровня HbA_1c в среднем на 2,2 % от исходного (с 9,3 до 7,1 %);

— повышению количества пациентов, достигших целевого показателя HbA_1c ≤ 7 %, до 53 %;

— снижению количества пациентов с тяжелыми гипогликемиями на 92 %;

— отсутствию достоверного увеличения веса тела пациентов после старта инсулинотерапии;

— повышению удовлетворенности пациентов проводимой терапией с 10 до 59 %.

Как мы видим, результаты компенсации СД у пациентов украинской когорты программы A₁chieve^®, которые в течение года применяли инсулин НовоМикс^® 30, совпадают с данными программы IMPROVE^TM и с результатами клинических рандомизированных исследований.

Таким образом, благодаря программе A₁chieve^® мы в очередной раз получили подтверждение, что современные инсулины Левемир^®, НовоМикс^® 30 и НовоРапид^® являются безопасной и эффективной терапией, способствующей компенсации СД 2-го типа. Схемы инсулинотерапии зависят от поставленных целей компенсации СД у каждого конкретного пациента.