Международный эндокринологический журнал 2 (42) 2012

На момент верификации диагноза сахарного диабета (СД) у больных уже имеется целый ряд осложнений: офтальмопатия — у 20–30 %, нефропатия — у 10–20 %, артериальная гипертензия — у 30–40 %, гиперлипидемия — у 50–80 %, ангиопатии — у 80–100 % больных. В многоцентровых контролируемых клинических исследованиях DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) и SDIS (Stockholm Diabetes Intervention Study) у больных СД 1-го типа и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) и Kumamoto Study у больных СД 2-го типа доказана роль контроля гликемии в профилактике микрососудистых и нейропатических осложнений СД [1–3]. Однако у большинства пациентов не удается добиться компенсации заболевания. В Российской Федерации 74,8 % больных СД 2-го типа не достигают целевых значений гликозилированного гемоглобина (HbA1c) < 7 % (Ю.И. Сунцов, И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2008) и, несмотря на наличие разнообразных групп сахароснижающих препаратов, 57,4 % пациентов с сахарным диабетом 2-го типа имеют уровень HbA1c > 8 % (Ю.И. Сунцов, И.И. Дедов, 2006). В исследовании DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe) проанализированы результаты 10 исследований, включавших 22 514 человек [4]. Было установлено, что повышение гликемии через 2 часа после приема пищи является более информативным предиктором сердечно-сосудистой смертности, чем гликемия натощак. При этом эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой распространенности постпрандиальной гипергликемии, в т.ч. у больных СД с адекватным общим контролем гликемии (HbA1c < 7,0 %) [5].

Больной А., 63 лет, при диспансерном обследовании выявлена гипергликемия 8,6 ммоль/л (плазма). При дальнейшем обследовании верифицирован диагноз: впервые выявленный сахарный диабет 2-го типа, диабетическая полинейропатия, кардиопатия. Наиболее важные анамнестические данные и сопутствующая патология пациента систематизированы в табл. 1.

Пациент прошел обучение в школе для больных сахарным диабетом 2-го типа. В течение 3 месяцев после выявления сахарного диабета пациент соблюдал рекомендации районного эндокринолога — диета с ограничением быстроусваиваемых углеводов и сокращение калорийности рациона до 1600–1400 ккал; самоконтроль гликемии, сиофор — 500 мг/сутки. В табл. 2 представлена динамика основных показателей углеводного обмена.

При анализе дневника самоконтроля обнаружено, что пациент производил измерения утром натощак, ни одного контроля постпрандиальной гликемии не производилось. Пациент использовал глюкометр без фиксирования состояния пре- или постпрандиального измерения. Также отмечено отсутствие снижения массы тела. Пациенту рекомендовано расширить записи при ведении дневника самоконтроля за счет измерения гликемии перед основными приемами пищи и после них (через 2 часа), а также с детальным описанием объема и состава употребляемых продуктов. Через неделю на основании данных дневника самоконтроля (табл. 3) выявлены причины неудач в достижении целевых значений гликемии.

После коррекции и «исправления ошибок» (без изменения медикаментозной терапии) отмечена положительная динамика в основных показателях углеводного обмена (табл. 4).

Таким образом, выявлены основные причины неудач в достижении нормогликемии при применении современных сахароснижающих препаратов:

1. Неполные и нечеткие рекомендации врача (отсутствие точного указания времени или обстоятельств измерения уровня глюкозы), несмотря на разработанные рекомендации по частоте самоконтроля.

2. Общие, неконкретизированные диетологические рекомендации без учета пищевых предпочтений, характера и образа жизни пациента и др.

3. Редкий (через 2 месяца) контроль результатов.