Международный эндокринологический журнал 2 (42) 2012

Введение

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) являются самой частой эндокринной патологией. У женщин они встречаются в 10–17 раз чаще, чем у мужчин [2, 4]. В последние годы вопросы взаимосвязи функции ЩЖ и репродуктивной системы вызывают большой интерес. Однако большинство исследований в этой области посвящено проблеме гипотиреоза как причины нарушения фертильности, тогда как состояние репродуктивной системы женщин при гипертиреозе остается малоизученным [3, 5]. Самой частой причиной тиреотоксикоза у молодых женщин репродуктивного возраста является диффузный токсический зоб (ДТЗ). Распространенность этого заболевания в популяции составляет 0,1 %, а у женщин репродуктивного возраста — не менее 0,5 % [2, 5, 7].

Менструальные нарушения при тиреотоксикозе были описаны Карлом Базедовым еще в 1840 г. С тех пор многими исследователями было отмечено изменение менструального цикла при тиреотоксикозе, однако до настоящего времени единого мнения о характере этих изменений нет. Так, по данным исследования, из 221 пациентки с тиреотоксикозом у 58 % отмечалась олигоменорея или аменорея, а у 5 % женщин — полименорея [3, 5]. Эти данные согласуются с результатами других ранних исследований, которые установили, что из 41 женщины с тиреотоксикозом у 8 отмечалась аменорея, у 15 — гипоменорея [2, 7].

Консервативное лечение является одним из главных методов лечения ДТЗ и заключается в купировании клинических проявлений тиреотоксикоза тиреостатическими препаратами, стойкой нормализации содержания тиреоидных гормонов и достижении иммунологической ремиссии заболевания [1, 6].

Важным является вопрос о репродуктивной функции у женщин с ДТЗ, о нарушениях менструального цикла и фертильности у этих женщин, что определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования: оценить состояние здоровья женщин на фоне консервативного лечения ДТЗ.

Материалы и методы

Обработан архивный материал и отобраны женщины репродуктивного возраста (17–39 лет), получавшие консервативное лечение по поводу ДТЗ в период с 2000 по 2011 г. на базе отделения тиреоидной патологии клиники РСНПМЦЭ и проживающие в РУз.

Из общего количества женщин на обследование явились 62. Отказ от обследования был связан с финансовыми трудностями, переменой места жительства или выездом за пределы республики. Все обследованные женщины были разделены на 3 группы: 1-я группа — тиреотоксикоз в стадии компенсации (n = 22), 2-я группа — тиреотоксикоз в стадии декомпенсации (n = 40), 3-я группа — контрольная, здоровые женщины аналогичного возраста (n = 15) (табл. 1).

Оценка репродуктивного статуса проводилась совместно с гинекологом РСНПМЦ эндокринологии. Обследование больных проводили с учетом анамнестических данных (сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические заболевания). Использовали радиоиммунные методы для определения уровней тироксина (Т₄), трийодтиронина (Т₃), тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина, эстрадиола коммерческими наборами фирмы Immunotech (Чехия) на базе РСНПМЦЭ МЗ РУз. Концентрацию половых гормонов определяли на 5–6-е сутки менструального цикла.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы и определение ее объема проведены на базе РСНПМЦ эндокринологии с помощью аппарата УЗИ Fukuda У-2000 (Япония).

Статистическую обработку результатов проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Excel с использованием критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Анализ полученных данных показал, что у 52 (84 %) женщин первой и второй групп семьи были полными, 10 (16 %) пациенток были не замужем. Пациентки имели соматическую отягощенность (астеноневротический синдром — 21 %, заболевания желудочно-кишечного тракта — 3,2 %, хронический пиелонефрит — 8,1 %).

Возраст менархе у больных первой группы составил 13,25 ± 1,70 года, у пациенток второй группы — 13,30 ± ± 1,39 года, а у женщин третьей группы — 13,1 ± 0,2 года и статистически значимо не различался.

Из обследованных женщин у 35,5 % (n = 22) тиреоидный статус был в состоянии компенсации, у 64,5 % (n = 40) женщин — в состоянии декомпенсации.

Длительность заболевания у пациенток с ДТЗ показана в табл. 2.

Как видно из табл. 2, у большинства пациенток — 43 (69,4 %) — длительность ДТЗ составила более трех лет. У женщин обеих групп с ДТЗ наблюдалось увеличение ЩЖ при пальпации до II степени. Пациентки второй группы в основном жаловались на сердцебиение (70 %), потливость (45 %), похудание (50 %), тремор рук (32,5 %), раздражительность (35 %). У женщин встречались следующие клинические проявления тиреотоксикоза (табл. 3).

Эндокринная офтальмопатия (ЭО) наблюдалась у 22 (55 %) пациенток с ДТЗ в стадии декомпенсации, мерцательная аритмия — у 5 (12,5 %), остеопения — у 3 (7,5 %), остеопороз — у 5 (12,5 %). В группе с компенсацией тиреотоксикоза ЭО диагностировалась у 4 (18,2 %) больных, остеопения — у 2 (9,1 %), пациенток с мерцательной аритмией и остеопорозом не было. Анемия встречалась у женщин с ДТЗ обеих групп — 10 (16,1 %) случаев.

Анализ частоты экстрагенитальной патологии показал, что две (3,2 %) женщины страдали хроническим гепатитом, 5 (8,1 %) — хроническим пиелонефритом, 13 (21 %) — астеноневротическим синдромом, 8 (13 %) — тревожно-фобическим синдромом.

Гинекологический осмотр показал, что у 5 (8,1 %) пациенток диагностировался хронический аднексит, у 3 (4,8 %) — бактериальный вагиноз, у 2 (3,2) % — хронический цервицит, 2 (3,2 %) женщины страдали миомой матки. Ампутация матки по гинекологическим показаниям произведена 3 (4,8 %) больным.

У 16 (72,7 %) женщин первой группы диагностировался нормальный менструальный цикл (МЦ), у 3 (13,6 %) — дисменорея, у 3 (13,6 %) — гиперменорея, других нарушений МЦ не наблюдалось (табл. 4). Нормальный МЦ наблюдался у 14 (35 %) пациенток второй группы, вторичная аменорея — у 5 (12,5 %), опсоменорея — у 5 (12,5 %), гиперменорея — у 3 (7,5 %), гипоменорея — у 5 (12,5 %), полименорея — у 2 (5 %), дисменорея — у 6 (15 %) женщин.

Что касается распределения типов МЦ, то у представительниц первой и второй групп они были сопоставимы, тогда как у больных второй группы постпонирующий тип МЦ регистрировался чаще (табл. 5).

Интересен тот факт, что в работах последних лет частота нарушений МЦ значительно ниже, чем в более ранних исследованиях у больных с ДТЗ [2, 3]. Это связано, вероятно, с тем, что ДТЗ в настоящее время диагностируется гораздо раньше благодаря не только использованию высокочувствительных методов определения гормонов ЩЖ, но и большей осведомленности населения и доступности медицинской помощи [1, 5, 7]. В исследованиях, проведенных G.E. Krassas (2000 г.), из 214 женщин, страдающих ДТЗ, нарушение МЦ было выявлено только у 46 (21,5 %). Среди них у 24 пациенток отмечалась гипоменорея, у 15 — полименорея, у 5 — олигоменорея, у 2 — гиперменорея. Ни у одной пациентки не было выявлено аменореи. В контрольной группе, состоящей из 214 женщин с эутиреозом, только у 18 (8,4 %) отмечены те или иные нарушения менструального цикла, из них у 12 — олигоменорея [2, 3]. Таким образом, менструальные нарушения при тиреотоксикозе отмечены в 2,5 раза чаще, чем в здоровой популяции.

Анализ данных показал, что 26 (42 %) пациенток получали тирозол, 35 (56,4 %) — мерказолил, 1 (1,6 %) — пропицил. Средняя доза составила 20–30 мг в сутки. Оценка тиреоидного статуса показала, что уровень Т₃, Т₄ и ТТГ в сыворотке крови у пациенток первой группы находился в пределах контрольных значений, тогда как у больных второй группы уровень Т₃ и Т₄ был достоверно выше, а ТТГ — ниже по сравнению с контролем, что свидетельствует о декомпенсации тиреотоксикоза (табл. 6).

Концентрация АТ-ТПО у больных первой группы составила 9,7 ± 1,3 МЕ/мл, а у пациенток второй группы — 13,9 ± 1,2 МЕ/мл. Уровни гормонов, регулирующих репродуктивную функцию у женщин, на фоне консервативного лечения по поводу ДТЗ представлены в табл. 7.

Гормональные показатели, отражающие функциональное состояние репродуктивной системы, у женщин первой и второй групп, получающих консервативную терапию по поводу ДТЗ, достоверно не отличались от контрольных значений. В то же время уровень эстрадиола был статистически значимо выше у пациенток второй группы по сравнению с первой группой и группой контроля. Известно, что повышенный уровень гормонов ЩЖ влияет на синтез белка в печени путем активизации ферментативных систем, стимулирующих выработку в печени глобулина, связывающего половые гормоны. При тиреотоксикозе происходит восьмикратное повышение концентрации глобулина, связывающего половые гормоны в плазме крови [3, 5]. Однако действие избытка тиреоидных гормонов на репродуктивную функцию не является строго специфичным. На фоне лечения тиреостатиками уровни половых гормонов нормализуются [6, 7].

На фоне компенсации тиреотоксикоза забеременели 11 (17,7 %) пациенток с ДТЗ. Роды были своевременными и у всех прошли без осложнений. Все новорожденные были доношенными, с хорошими росто-весовыми параметрами и показателями по шкале Апгар 8–9 баллов, уровень ТТГ в крови на пятые сутки жизни находился в пределах нормы.

Ряд исследователей сходятся во мнении, что рекомендовать наступление и сохранение беременности можно пациенткам на стадии компенсации тиреотоксикоза, тем не менее вопрос планирования беременности при тиреотоксикозе является одной из наиболее актуальных проблем. В случае ранней постановки диагноза и проведения адекватной терапии риск для развития плода практически отсутствует [4, 5, 7].

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что, несмотря на наличие ДТЗ, правильно и своевременно проведенное консервативное лечение позволяет восстановить репродуктивную функцию.

Выводы

1. У женщин с ДТЗ в стадии декомпенсации тиреотоксикоза достоверно чаще регистрируются нарушения менструального цикла: вторичная аменорея — у 5 (12,5 %), опсоменорея — у 5 (12,5 %), гиперменорея — у 3 (7,5 %), гипоменорея — у 5 (12,5 %), полименорея — у 2 (5 %), дисменорея — у 6 (15 %) женщин по сравнению с таковыми в стадии компенсации.

2. Достоверных различий в распределении типов менструального цикла среди обследованных женщин не установлено, но у представительниц первой и второй групп они были сопоставимы, тогда как у больных второй группы постпонирующий тип менструального цикла регистрировался чаще.

3. На фоне декомпенсации тиреотоксикоза у женщин репродуктивного возраста достоверно повышается уровень эстрадиола по сравнению с группой женщин в стадии компенсации и группой контроля.