Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (07) 2012

В шестом из этих действий

Является он тощим паяцем,

С очками на носу и с сумкой сбоку;

Штаны его, что юношей еще

Себе он сшил, отлично сохранились,

Но широки безмерно для его

Иссохших ног.

The sixth age shifts

Into the lean and slipper

With spectacles on nose and pouch on side,

His youthful hose well sav'd, a world too wide

For his shrunk shank.

William Shakespeare, As You Like It, 2.7

Саркопения — атрофическое дегенеративное изменение скелетной мускулатуры, ассоциированное с возрастом и приводящее к постепенной потере мышечной массы и ее силы (www.wikipedia.org).

До недавнего времени саркопения не привлекала должного внимания геронтологов и других специалистов. Роль состояния скелетной мускулатуры, ее массы и силы, в сохранении здоровья и увеличении продолжительности жизни оставалась недооцененной, но в последние 15 лет отношение специалистов к саркопении меняется. По данным американского Центра контроля заболеваемости (Center for Disease Control and Prevention, CDC), саркопения признана одним из пяти основных факторов риска заболеваемости и смертности у лиц старше 65 лет [3, 6, 10].

Саркопения не входит в действующую международную номенклатуру и классификацию болезней, но ее включение планируется в следующее издание международной классификации болезней.

Впервые изменения мышечной ткани с возрастом были описаны Гиппократом, но только в 1989 году Irwin Rozenberg для описания потери массы скелетной мускулатуры с возрастом предложил использовать термин «саркопения» (греческий термин sarx — тело, плоть + penia — снижение). В 1998 году Richard Baumgartner описал саркопению как синдром, ассоциированный с повышенным риском падений и физической слабостью.

На сегодняшний день термин «саркопения» используется для описания возрастных изменений в скелетной мускулатуре — возрастная саркопения, что отражает не только снижение тощей массы, а и сопутствующее снижение мышечной силы и ее мышечной функции [6].

Эпидемиология

Саркопения наблюдается как у мужчин, так и у женщин. В исследовании NHAMES частота саркопении у населения Нью­-Мексико составила среди мужчин 15 %, среди женщин — 24 %. У лиц старше 80 лет данный показатель составил более 50 %. У жителей Великобритании европеоидной расы саркопения встречалась в 53 % случаев у мужчин, в 31 % — у женщин. Меньшая частота саркопении наблюдалась у датских женщин старше 70 лет — 12 %, а также у женщин и мужчин старше 80 лет, проживающих в Тайване, — 26 % у мужчин, 19 % у женщин. Среди американцев старше 80 лет 50 % мужчин и 72 % женщин страдают саркопенией, а саркопения II степени наблюдалась у 7 и 11 % соответственно. Установлено, что саркопения чаще встречается у латиноамериканского населения [6, 20].

Термин «саркопения» обычно не используют для описания потери мышечной массы при вторичных состояниях (острых и подострых катаболических процессах: сепсис, ВИЧ­инфекция, кахексия при раковых заболеваниях, послеоперационные состояния, голодание, тяжелая почечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких).

В ряде исследований установлено, что саркопения ассоциирована с повышением риска падений, снижением минеральной плотности костной ткани, ухудшением качества жизни, функциональных возможностей и, соответственно, ростом летальности пациентов с данным состоянием [6].

Причины саркопении

Существует много причин, приводящих к потере мышечной массы. Чаще всего саркопения наблюдается у людей пожилого возраста. Выделяют первичную и вторичную форму саркопении. Первичная форма развивается с возрастом при отсутствии влияния различных вторичных факторов на скелетную мышечную ткань. Вторичная форма саркопении является следствием воздействия одного или нескольких состояний/факторов, оказывающих влияние на состояние мышечной ткани (саркопения, ассоциированная со сниженной физической активностью, с питанием, с сопутствующей патологией и др.). У большинства лиц пожилого возраста природа саркопении мультифакториальная (рис. 1).

В последнее время особое внимание специалистов уделяется изучению нейромышечных синапсов как ключевой структуре в осуществлении функциональной денервации, которая ведет к потере мышечной массы и слабости [14].

В ряде исследований подтверждена роль возрастзависимого увеличения оксидативного стресса в развитии нейромышечной дегенерации и прогрессировании саркопении [11, 14].

Состояние тела человека: роль жировой и тощей массы

Жировая ткань широко представлена в организме и составляет в норме 15–20 % массы тела у мужчин и 20–25 % — у женщин. Жировая ткань является необходимой для функционирования жизненно важных органов и систем: костного мозга, внутренних органов, мышц и центральной нервной системы. Аккумулирование жировой ткани наблюдается в подкожной жировой клетчатке и вокруг внутренних органов. Минимальный уровень жировой ткани в организме человека, необходимый для функционирования органов и систем, составляет 8 % у женщин, 5 % — у мужчин.

Обезжиренная, или тощая, ткань в организме человека представлена мышечной тканью, связками, кожей и компонентами сосудистой системы. Около 40 % массы тела человека составляют скелетные мышцы, и приблизительно 10 % приходится на долю гладких мышц и мышцы сердца. Пик мышечной массы у мужчин и женщин приходится на 25 лет, к 50 годам наблюдается потеря 10 % мышечной массы, к 80 годам — 30 %. Средняя потеря мышечной массы у человека составляет 1 % в год после 35–40 лет [3].

Оценка тощей массы

Для оценки потери мышечной массы с возрастом Richard Baumgartner и соавторы (1998) предложили использовать индекс тощей массы (ИТМ), при расчете которого учитывается тощая масса верхних и нижних конечностей. Понятно, что в тощую массу туловища входят также паренхиматозные органы. При оценке же тощей массы конечностей оценивается скелетная мускулатура, кожа, связки и сосудистая система.

ИТМ = тощая масса верхних и нижних конечностей (кг)/рост (м²).

Диагноз саркопении устанавливают при снижении ИТМ на два стандартных отклонения (SD) по сравнению с практически здоровыми молодыми людьми соответственно полу. Крайняя точка ИТМ, установленная R. Baumgartner, составила < 5,45 кг/м² [6, 21].

Тем не менее на сегодняшний день термин «саркопения» широко не используется в клинической практике. В связи с этим европейское общество гериатрической медицины (European Union Geriatric Medi­cine Society (EUGMS)) в 2009 году выделило Рабочую группу по изучению саркопении (European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP)), целью работы которой является разработка дефиниций и диагностических критериев саркопении в клинической практике и при проведении клинических исследований [8]. Члены других Европейских сообществ (European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), the International Academy of Nutrition and Aging (IANA), the International Association of Gerontology, Geriatrics­European Region (IAGG­ER)) также были приглашены в Рабочую группу по изучению саркопении. На первых заседаниях EWGSOP, которые были проведены в 2009 году, рассматривались следующие вопросы:

— определение саркопении;

— диагностические критерии саркопении;

— вариабельность диагностических методик, «концевых» точек;

— связь саркопении с другими состояниями/заболеваниями.

В результате работы пяти сообществ (EWGSOP, EUGMS, ESPEN, IAGG­ER, IANA) был создан консенсус по диагностике саркопении.

Саркопения — синдром, который характеризуется прогрессивным и генерализированным снижением скелетной мышечной массы, ее силы и риском развития таких осложнений, как нарушение подвижности, снижение качества жизни и смерти (EWGSOP, 2009).

Для постановки диагноза «саркопения» необходимо определение не только скелетной мышечной массы, но и ее силы и функциональных возможностей, так как сила мышечной массы не зависит исключительно от ее массы и взаимосвязь между данными показателями не является линейной.

Диагностические критерии саркопении (EWGSOP, 2009):

1. Снижение мышечной массы.

2. Снижение мышечной силы.

3. Снижение мышечной функции.

Постановка диагноза саркопении основывается на выявлении двух из трех вышеперечисленных критериев. Наличие первого критерия является обязательным.

Стадийность развития саркопении отображает тяжесть состояния. Рабочая группа EWGSOP выделила три стадии развития саркопении:

І — пресаркопения, характеризуется снижением мышечной массы без снижения ее силы и функции;

ІІ — саркопения, характеризуется снижением скелетной мышечной массы, ее силы или функции;

ІІІ — тяжелая форма саркопении, характеризуется снижением всех трех параметров (мышечной массы, ее силы и функции).

Диагностика саркопении

Группой EWGSOP предложен алгоритм диагностики саркопении (рис. 2). При использовании данного алгоритма необходимо учитывать коморбидные состояния, индивидуальные особенности пациентов. У лиц моложе 65 лет применение алгоритма возможно при наличии факторов риска.

На сегодняшний день для оценки скелетной мышечной массы, ее силы и функции существует широкий спектр методик (табл. 2). Стоимость, доступность и простота в использовании определяют их использование в клинической практике и при проведении клинических исследований.

Для оценки жировой и обезжиренной массы используют компьютерную томографию (КТ), магнитную резонансную томографию (МРТ) и двухфотонную рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА). КТ и МРТ являются золотым стандартом в диагностике физиологических и патологических состояний мягких тканей и часто используются в клинических исследованиях. В рутинной практике определение жировой ткани с помощью КТ и МРТ ­ограничено в связи с высокой стоимостью обследования и повышенным уровнем ионизирующего излучения. В данном случае ДРА выступает альтернативой для определения жировой и обезжиренной ткани как в клинических исследованиях, так и на практике. Диагностической погрешностью использования ДРА в определении саркопении является невозможность разделения подкожной и висцеральной жировой ткани, а также то, что в состав обезжиренной ткани входят и паренхиматозные органы. Обезжиренная масса конечностей наиболее точно совпадает с их мышечной массой. Поэтому в клинических исследованиях по саркопении не только учитывают общий показатель обезжиренной массы, а и выделяют сумму показателей обезжиренной массы верхних и нижних конечностей — аппендикулярную массу скелетной мускулатуры. Техническая ошибка при измерении процентного содержания жировой массы и аппендикулярной массы скелетной мускулатуры с помощью DXA составляет ±1,5 и ±3,0 % соответственно. При проведении ДРА лучевая нагрузка минимальна (0,037 mrem — GE Lunar Prodigy, 0,01 mGy — Hologic Discovery) по сравнению с другими методиками. Различия же в информативности ДРА, КТ и МРТ составляют менее 5 % [5, 7, 15, 23].

Более 10 лет для оценки жировой и обезжиренной ткани в практике применяют простой в использовании, недорогой и воспроизводимый метод — биоимпедансный анализ. Формулы разработаны для различных этнических групп, установлены референтные данные для мужчин и женщин различного возраста европеоидной расы. Поэтому биоимпедансный анализ является хорошей портативной альтернативной методикой двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии.

Оценку жировой массы можно проводить также с использованием ультразвукового исследования. Проводят измерение подкожной, преперитонеальной и висцеральной жировой ткани в верхней трети живота по срединной линии (от мечевидного отростка до пупка), устанавливая перпендикулярно линейный датчик (частота 7,5 МГц).

Тотальное или частичное определение калия в обезжиренных мягких тканях — классическая методика определения состояния скелетной мышечной ткани, так как в ней содержится более 50 % калия всего организма. Но в рутинной клинической практике данный метод используется редко.

При проведении клинических исследований в оценке особенностей телостроения активно продолжает использоваться антропометрия — наиболее портативный, универсальный, недорогой и неинвазивный метод. Обычно проводят измерение окружности верхнесредней трети плеча и толщины складки. Размер окружности плеча положительно коррелирует с массой мышечной ткани, размер < 31 см ассоциирован с нетрудоспособностью. Известно, что возрастзависимые изменения жировой ткани и потеря эластичности кожи с возрастом увеличивают ошибку измерений у людей пожилого возраста. Для оценки степени ожирения используют индекс массы тела, предложенный ВОЗ в 1995 году, а также определяют окружность живота и бедер, их соотношение [5].

Результаты собственных исследований

На базе Украинского научно­практического научно­медицинского центра проблем остеопороза проведен анализ особенностей телостроения женщин различного возраста.

Обследовано 8637 женщин в возрасте 20–89 лет. Антропометрические характеристики представлены в табл. 3.

Показатели жировой и тощей массы оценивали с использованием двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии (Рrodigy, GE). Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 6.0. Использовали корреляционный, регрессионный и однофакторный дисперсионный анализ ANOVA.

В результате исследования был установлен пик накопления жировой и обезжиренной массы у женщин возрастной группы 50–59 лет (рис. 3). Полученные данные подтверждают гипотезу о равномерном накоплении и снижении у женщин жировой и обезжиренной массы с возрастом. У мужчин во временном аспекте вначале наблюдается снижение мышечной массы с последующим повышением и поздним снижением жировой массы.

На рис. 4 и 5 представлены гистограммы распределения женщин в возрасте 65 лет и старше в зависимости от ИТМ и корреляционная связь между ИТМ и возрастом.

Частота саркопении у обследуемых пациенток в возрасте 65 лет и старше составила 7 % при исключении женщин с ожирением — 10 %. В табл. 4 представлена частота саркопении в каждой возрастной группе. Данный показатель в возрастной группе 85–89 лет достоверно выше (р < 0,005) по сравнению с другими группами.

Исследование продолжается.

Профилактика и лечение саркопении

Занятия лечебной физкультурой. Основным направлением терапии в ведении пациентов с саркопенией являются физические нагрузки. Традиционно проводят аэробные упражнения, которые полезны для улучшения состояния сердечно­сосудистой и дыхательной систем и оказывают положительное влияние на соотношение жировой и тощей массы тела. Известно, что силовые анаэробные физические нагрузки оказывают более значительное воздействие на костно­мышечную систему, предотвращая остеопороз и саркопению. Цикл занятий (курс — 10–12 недель длительностью 30 минут, 2 раза в неделю) приводит к значительному увеличению мышечной силы у пожилых мужчин и женщин. Эффективность физических нагрузок превышает результаты других видов лечения саркопении, применявшихся без сочетания с физической нагрузкой (различные варианты заместительной гормональной терапии, коррекция питания и др.) [6].

Коррекция питания. Известно, что количество принимаемой пищи людьми в пожилом возрасте уменьшается — развивается возрастная анорексия вследствие влияния висцеральных, гормональных, неврологических, фармакологических и психосоциальных факторов. В исследовании N. Sayhoun (1992) отмечено, что более 50 % пожилых людей употребляют менее 1,0 г высококачественного белка на 1 кг массы тела в день. Результаты исследования R. Roubenoff, V. Hughes (2000) показали, что 30 % лиц пожилого возраста употребляют менее 0,8 г/кг/день белка, 15 % — менее 0,6 г/кг/день. Употребление белка менее 0,45 г/кг/день приводит к прогрессивной и быстрой потере тощей массы и изменению функционального состояния мышечной ткани. В исследовании S. Solerte (2008) установлено, что дополнительное назначение пациентам с саркопенией белка в дозе 0,25 г/кг/день вызывало достоверное повышение тощей массы. Оптимальным количеством потребляемого белка у пожилых людей является 1,2–1,5 г/кг/день, в то время как для человека средних лет — 0,8 г/кг/день. Предварительные результаты недавно опубликованного рандомизированного исследования показали, что оптимальным количеством высококачественного белка является 25–30 г за один прием пищи, так как более высокое содержание белка не вызывает стимуляцию синтеза белка мышечной ткани [6, 20, 25].

Фармакотерапия. Во многочисленных работах подтверждено увеличение риска развития саркопении (в 2 раза) при дефиците витамина D (менее 25 нмоль/л). Отмечено, что дополнительное назначение витамина D лицам пожилого возраста предупреждает развитие саркопении, нарушений функциональных возможностей и риск падений [6, 13, 25].

В эпидемиологических исследованиях подтверждена взаимосвязь между снижением уровня тестостерона с возрастом и снижением мышечной силы и функции. Снижение уровня эстрогенов у женщин с возрастом, в период менопаузы имеет также значительное влияние на мышечную силу, так как известно, что эстроген, конвертируясь в тестостерон, оказывает анаболический эффект на синтез мышечного белка. Кроме того, оба этих половых гормона угнетают продукцию провоспалительных цитокинов, оказывающих катаболическое влияние на состояние мышечной ткани. Назначение терапии препаратами, содержащими эстрогены и тестостерон, женщинам не оказало существенного эффекта на состояние мышечной силы. При назначении же заместительной терапии тестостероном мужчинам были получены двойственные результаты в зависимости от возраста обследуемых. В нескольких исследованиях показана положительная роль терапии тестостероном у молодых гипогонадных мужчин на массу тощей ткани и мышечную силу. Мышечная сила увеличивалась от 20 до 60 %, данные показатели были несколько ниже по сравнению с эффективностью силовых нагрузок. Анаболический эффект терапии тестостероном у пожилых гипогонадных мужчин был менее выраженным: во многих исследованиях отмечены минимальные изменения в телостроении, увеличение мышечной силы не наблюдалось. Результаты ряда исследований показали увеличение мышечной силы от 10 до 25 %, но данные исследования не были плацебо­контролируемыми. Также необходимо помнить, что назначение терапии тестостероном в небольших дозах у пожилых мужчин может увеличивать риск развития рака предстательной железы [6, 7].

Интересные данные получены относительно влияния гормона роста на развитие саркопении. Гормон роста имеет непрямое анаболическое влияние на мышечную ткань путем стимуляции продукции в печени инсулиноподобного фактора роста. Обычно уровень фактора роста у пожилых лиц снижается с возрастом. Поэтому существует гипотеза, что назначение терапии фактором роста у пожилых людей может предупреждать потерю мышечной ткани. Тем не менее результаты большинства исследований показали, что данная терапия неэффективна относительно состояния мышечной массы и функции. Назначение рост­рилизинг­гормона вызывало повышение уровня продукции гормона роста и умеренное повышение мышечной силы. В исследовании Boonen и соавт. отмечено, что при назначении непосредственно инсулиноподобного фактора роста пожилым женщинам с недавно возникшим переломом шейки бедренной кости наблюдалось увеличение мышечной силы [6].

Перспективным направлением фармакотерапии саркопении на сегодняшний день является изучение эффективности и безопасности ингибиторов миостатина и селективных модуляторов андрогенных рецепторов [15].

Таким образом, саркопения является гериатрическим синдромом, который часто наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, снижает их физические возможности, ухудшает качество жизни, способствует увеличению частоты падений и, соответственно, риска остеопоротических переломов. В связи с этим необходимы эпидемиологические исследования по изучению распространенности и факторов риска саркопении у лиц старших возрастных групп, разработка методов и средств диагностики, профилактики и лечения нарушений функционального состояния мышечной системы.