Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (07) 2012

Введение

По результатам выполненных эпидемиологических исследований, на долю анкилозирующего спондилоартрита (АС) приходится 3/4 от числа случаев серонегативных спондилоартритов [4], а к самым частым внесуставным (системным) проявлениям болезни относится увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза) [1, 6, 8, 11, 13, 18], который входит в критерии диагностики заболевания [19]. Среди всех пациентов со вторичным увеитом при воспалительных ревматических заболеваниях опорно-двигательного аппарата АС составляет 1/4 случаев [12, 17]. По данным F.J. Jimenez-Balderas et al. [9], при АС увеит встречается почти в 2000 раз чаще, чем при ревматоидном артрите, распространенность которого в популяции вдвое большая.

Как считают A. Fonollosa, A. Adan [7], A. Zurutuza et al. [20], патология глаз при АС является очень актуальной и сложной проблемой, требующей для успешного решения тесного сотрудничества специалистов разного профиля. По мнению B. Nölle et al. [15], поражение органа зрения может быть первым признаком начинающегося АС, еще до суставного дебюта заболевания, поэтому возникшая офтальмия диктует необходимость совместного участия в лечебно-диагностическом процессе и окулистов, и ревматологов. Помимо увеита, офтальмопатии у пациентов, страдающих АС, описываются в виде единичных наблюдений другой патологии глаз [10, 14]. В настоящее время не определены все варианты офтальмопатий при АС, не изучена связь их с поражением опорно-двигательного аппарата, остается неизвестной степень влияния отдельных болезней глаз на клинико-рентгенологические проявления АС и их прогностическая значимость. Эти вопросы стали целью и задачами данного исследования.

Материал и методы

Под наблюдением находились 79 больных АС (75 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 15 до 66 лет. Квартили длительности заболевания составили 3,9/18,8 года, медиана 11,4 года. Полиартрит констатирован в 53 % наблюдений, высокая степень активности патологического процесса — в 28 %. Дугоотростчатые и межпозвоночные суставы были поражены у 94 % от числа обследованных больных, крестцово-подвздошные — у 48 %, коленные — у 44 %, плечевые — у 35 %, голеностопные — у 27 %, тазобедренные — у 25 %, лучезапястные — у 11 %, пястно-фаланговые и локтевые — соответственно у 9 %, верхнечелюстные, межфаланговые кистей и плюснефаланговые — у 6 %, межфаланговые стоп — у 5 %, грудино-ключичные — у 3 %. Поражение сердца с изменениями возбудимости миокарда, электрической проводимости, камер и клапанного аппарата обнаружены в 68 % наблюдений, почек (мезангиопролиферативный IgA- и IgM-гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, амилоидоз) — в 33 %, легких (интерстициальный пневмонит, нарушения вентиляционной рестриктивной респираторной функции) — в 14 %, кожи — в 5 %. Индекс Ричи составил 7,00 ± 4,22 ± 0,47 балла, индекс Лансбури — 37,30 ± 28,45 ± 3,20 балла, индекс прогрессирования артрита — 0,60 ± 1,56 ± 0,18 о.е.

Пациентам выполняли рентгенологическое (Mul­tix-Compact-Siеmens, Германия) и ультразвуковое (Envi­sor-Philips, Нидерланды) исследование периферических суставов, крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, а также двухэнергетическую рентгеновскую остеоденситометрию проксимального отдела бедренной кости (QDR-4500-Delphi-Hologic, США). Оценивали следующие рентгенологические индексы: периферический метакарпальный Барнетта — Нордина, Рохлина, дисковый и вогнутости. Кроме того, проводили электрокардиографию (аппараты «МІДАК-ЕК1Т», Украина, и Fukuda Denshi Cardimax-FX326, Япония), эхокардиографию (Acuson-Aspen-Siemens, Германия) и спирографию (Master-Scope-Jaeger, Германия).

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, непараметрического, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica-Stat-Soft, США). Оценивали средние значения, стандартные отклонения и ошибки, коэффициенты корреляции, критерии дисперсии, Стьюдента, Уилкоксона — Рао, Макнемара — Фишера и достоверность статистических показателей. Подсчитывали чувствительность, специфичность и значимость (Z) признака.

Результаты

Офтальмопатии диагностированы у 29 % от числа обследованных больных. Увеит на разных этапах развития заболевания имел место в 27 % случаев (двусторонний — в 52 %), в 62 % наблюдений воспаление сосудистой оболочки глаза диагностировано либо в дебюте, либо в течение первого года от начала заболевания. Легкое течение этой офтальмопатии констатировано у 43 % больных, средней тяжести — у 24 %, тяжелое — у 33 % (медиана тяжести увеита составила 1,91 балла, квартили — 1,02 ¸ 2,80). В 86 % случаев диагностирован передний увеит, соответственно в 52 и 48 % отмечены острая и интермиттирующая его формы. По данным многофакторного дисперсионного анализа Уилкоксона — Рао, пол больных АС и степень активности болезни оказывают достоверное влияние на интегральные проявления увеита, а однофакторный дисперсионный и корреляционный анализ демонстрирует прямое влияние активности АС на распространенность воспаления сосудистой оболочки. Помимо увеита, в 18 % наблюдений диагностирован склерит (в соотношении диффузный и узелковый как 1 : 6, двусторонний и односторонний как 1 : 3), в 9 % — катаракта (кортикальная и субкапсулярная как 1 : 4), в 8 — кератит, в 6 — глаукома, в 4 % — конъюнктивит.

С темпами прогрессирования АС и с поражением отдельных суставов тесно связаны увеит, кератит, глаукома и катаракта, а на выраженность патологии глаз влияют степень активности заболевания, наличие тендовагинитов, энтезопатий, тяжелое течение спондилопатии, наличие системного и эпифизарного остеопороза, артроанкилозов, экстраартикулярных признаков патологического процесса, интраартикулярных хондромных тел (при кератите).

По данным ANOVA/MANOVA, офтальмопатия влияет на интегральные клинико-лабораторные проявления АС. Выполненный ANOVA указывает на связь с глазной патологией общей степени активности заболевания и темпов его прогрессирования. На интегральные признаки АС оказывают достоверное воздействие наличие и тяжесть увеита, кератита, глаукомы и конъюнктивита. На рис. 1 нашли свое отражение параметры активности темпов прогрессирования АС в группах с офтальмией и без таковой. Катаракта и конъюнктивит определяют темпы прогрессирования АС, катаракта и кератит — распространенность суставного синдрома, кератит и глаукома — тяжесть артрита (по индексу Ричи).

Степень активности АС прямо коррелирует с выраженностью увеита, склерита, кератита, глаукомы и конъюнктивита. Если без офтальмопатии средние параметры активности заболевания составили 1,750 ± 0,667 ± 0,089 балла, то развитие глазной патологии сопровождалось высокодостоверным повышением показателей на 42 % (соответственно 2,480 ± 0,790 ± 0,165 балла). Только при наличии и отсутствии катаракты показатели активности АС мало различались между собой. Увеит сопровождается достоверным повышением активности на 36 %, склерит — на 31 %, кератит — на 50 %, глаукома — на 47 %, конъюнктивит — на 43 %, что представлено на рис. 2.

Гистограммы интегральных параметров тяжести течения суставного синдрома нашли свое отражение на рис. 3. У пациентов без конъюнктивита индекс прогрессирования артрита составил 0,460 ± 1,251 ± 0,144 о.е., а на фоне офтальмопатии он был достоверно большим в 6,6 раза (3,020 ± 5,182 ± 2,991 о.е.). Индекс Ричи в группах больных без кератита и глаукомы соответственно составил 6,60 ± 3,78 ± 0,44 балла и 6,70 ± 3,83 ± 0,44 балла, тогда как в случаях наличия этих вариантов офтальмий — соответственно 11,70 ± 6,59 ± 2,69 балла и 11,40 ± 7,34 ± 3,28 балла. Распространенность суставного синдрома у больных АС от развития кератита и катаракты не зависит.

Офтальмопатии при АС влияют только на частоту поражения голеностопных сочленений, что демонстрирует ANOVA. Вовлечение в патологический процесс верхнечелюстных суставов свойственно больным без заболеваний глаз, а грудино-ключичных — наоборот, лишь в случаях офтальмии. Если энтезопатии у пациентов, страдающих АС, при развитии глазной патологии не встречались, то такие экстраартикулярные проявления болезни зарегистрированы в 13 % наблюдений. Можно сделать следующее заключение, имеющее практическую значимость: поражение грудино-ключичных сочленений при АС является фактором риска развития офтальмий, а наличие последних — неким «защитным» фактором в отношении артрита верхнечелюстных суставов и воспаления энтезисов.

Обсуждение результатов

Параметры информативности поражения отдельных суставов при АС с офтальмопатией и без таковой мало различаются между собой. åZ в первой группе составила 108 %, а во второй — 94 %, средние значения Z — соответственно 7,70 ± 8,26 ± 2,21 % и 6,80 ± 5,97 ± 1,60 %. По данным многофакторного дисперсионного анализа, наличие и выраженность кератита и глаукомы оказывают достоверное влияние на интегральный клинический спектр суставной патологии при АС, а увеита, склерита и конъюнктивита — на рентгеносонографические признаки артродеструкции.

Увеит, кератит и глаукома существенно влияют на частоту поражения грудино-ключичных, пястно-фаланговых и локтевых суставов, лишь увеит — на вовлечение в процесс межфаланговых сочленений стоп и плюснефаланговых, кератит и катаракта — на развитие гонита. Только склерит и конъюнктивит оказывают слабое воздействие на клинический характер суставного синдрома. Кроме того, от глазной патологии мало зависит формирование тендовагинитов и энтезопатий.

От увеита и склерита зависит степень сужения суставной щели, субхондрального склероза и остео­кистоза, остеоузурация тесно связана со склеритом и глаукомой, эпифизарный остеопороз — со склеритом и конъюнктивитом, а катаракта оказывает влияние на подхрящевой склероз. Информативность отдельных рентгеносонографических параметров у пациентов с наличием и отсутствием глазной патологии мало различается. åZ в этих группах соответственно составляет 52 и 34 %, средние значения Z — 7,40 ± 6,09 ± 2,30 % и 4,90 ± 2,98 ± ± 1,13 %.

Патология глаз при АС не воздействует на интегральные экстраартикулярные проявления заболевания, что демонстрирует многофакторный дисперсионный анализ Уилкоксона — Рао. По данным однофакторного анализа, офтальмопатии мало влияют на поражение кожи, сердца, легких и почек, хотя патология глаз у больных АС является неким защитным фактором в отношении кардиореспираторных изменений. Так, в случаях отсутствия офтальмопатии на 97 % чаще (статистически достоверно) констатирована кардиопатия, в 6,9 раза — пневмопатия. Если åZ экстраартикулярных (системных) проявлений у больных с патологией глаз составила всего лишь 14 %, то без офтальмопатии она была в 4,9 раза больше, но средние значения Z в этих группах различались между собой недостоверно (соответственно 3,40 ± 3,38 ± 1,70 % и 16,60 ± ± 16,49 ± 8,25 %).

На формирование интегрального состояния внесуставных проявлений АС оказывают воздействие наличие и тяжесть кератита, глаукомы, катаракты и конъюнктивита, что подтверждается выполненным ANOVA/MANOVA. Однофакторный дисперсионный анализ свидетельствует о достоверном влиянии на кожный синдром степени выраженности увеита, кератита, глаукомы и катаракты, на развитие нефропатии — кератита, глаукомы и конъюнктивита. Кроме того, кардиальная патология тесно связана со склеритом. Развитие мерцания предсердий у больных АС испытывает дисперсионное влияние глаукомы и конъюнктивита, изменения перикарда определяют увеит и склерит, формирование блокады левой ножки пучка Гиса и гипертрофию миокарда межжелудочковой перегородки — только склерит. Необходимо отметить, что параметры функции внешнего дыхания от характера офтальмопатии не зависят. По результатам проведенного непараметрического анализа Макнемара — Фишера, склерит сопровождается более частым развитием блокады левой ножки пучка Гиса и изменений перикарда, катаракта — поражением аортального клапана, конъюнктивит — мерцательной аритмией.

Одно заболевание глаз констатировано в 26 % случаев офтальмопатии, два — в 39 %, три и четыре — соответственно в 13 %, пять — в 9 %. Так называемый офтальмологический пейзаж (варианты офтальмий на одного больного) оказывает воздействие на интегральный характер суставного синдрома и экстраартикулярные проявления АС, а также на степень активности заболевания, что продемонстрировано одно- и многофакторным дисперсионным анализом. С активностью и темпами прогрессирования патологического процесса установлена прямая корреляционная связь суммарных вариантов офтальмопатии. Имеет место зависимость от характера офтальмопатии поражений грудино-ключичных, пястно-фаланговых и локтевых суставов, кожи и почек, развитие энтезопатий, тендовагинитов, субхондрального склероза, остеокистоза и остеопороза. С распространенностью увеита связана степень активности АС и поражение голеностопных суставов, с формой воспаления сосудистой оболочки глаза — вовлечение в процесс грудино-ключичных, пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых сочленений, с вариантом склерита — наличие артрокальцинатов.

Существует мнение, что воспаление сосудистой оболочки глаза при семейном (наследственно ассоциированном) АС развивается чаще, чем в случаях спорадического варианта болезни [3]. С нашими результатами согласуется факт, что у больных АС увеит, как правило, носит односторонний интермиттирующий характер, причем у мужчин об­острения происходят чаще [2], а возникновение этой глазной патологии нередко сочетается с энтезопатиями [5] и поражением миокарда [11]. Необходимо отметить, что при АС увеит считается фактором риска тяжелого быстропрогрессирующего течения суставного процесса [16], а другие офтальмопатии (склерит, кератит, катаракта, конъюнктивит, глаукома) у больных АС на предыдущих этапах были практически не изучены.

Выводы

1. Поражение глаз на разных этапах течения АС выявлено у 29 % от общего числа обследованных больных в виде увеита, склерита, кератита, катаракты, глаукомы и конъюнктивита в соотношении 7 : 5 : 2 : 2 : 1, причем от пола пациентов зависит тяжесть увеита, с темпами прогрессирования артрита и с поражением отдельных суставов тесно связаны отдельные варианты офтальмии, а на выраженность их влияют степень активности заболевания, наличие тендовагинитов и энтезопатий, тяжесть спондилопатии, остеопороз и костно-деструктивные изменения артикулярного аппарата.

2. Офтальмопатии определяют степень активности АС и темпы прогрессирования суставной патологии (конъюнктивит), а также тяжесть артрита по индексам Ричи и Лансбури (кератит, глаукома), влияют на интегральные признаки течения суставного синдрома (увеит, кератит, глаукома, конъюнктивит), частоту поражения грудино-ключичных (увеит, кератит, глаукома, катаракта), пястно-фаланговых и локтевых сочленений (увеит, кератит, глаукома).

3. От глазной патологии зависят степень сужения артикулярных щелей, субхондрального склероза и остеокистоза (увеит, склерит), развитие остеоузурации и эпифизарного остеопороза (склерит, глаукома, конъюнктивит), патологии кожи (увеит, кератит, глаукома, катаракта), почек (кератит, глаукома, конъюнктивит) и сердца (склерит).

4. Практическую значимость может иметь обнаружение поражения грудино-ключичных сочленений как фактора риска развития офтальмопатий, наличие остеоузур — как фактора риска тяжелого течения воспаления сосудистой оболочки глаза, вовлечение в процесс лучезапятных и локтевых суставов — как предиктора периферического варианта увеита.