Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (07) 2012

Введение

Общеизвестным фактом считается преимущественное развитие анкилозирующего спондилита (АС) у мужчин [6, 7, 10]. Чаще всего указывается на соотношение числа больных мужчин и женщин 9 : 1 [5, 9]. В настоящее время известно, что половой диморфизм АС проявляется большей подвижностью позвоночника и редким развитием так называемой бамбуковой палки в женской группе, но и более выраженным вовлечением у них в патологический процесс энтезисов [8] и частым развитием фибромиалгий [4]. Считается, что остеопороз и повышение частоты случаев спонтанных переломов тел позвонков свойственны лишь представителям мужского пола [1].

Необходимо отметить, что за последние годы в Украине наблюдается увеличение распространенности АС среди женщин, что делает проблему гендерных особенностей течения болезни еще более актуальной [2, 3]. Пока что обсуждаются вопросы поражений у женщин периферических суставов, позвоночника и периартикулярных тканей. Целью данной работы стала оценка полового диморфизма не только изменений опорно-двигательного аппарата, но и экстраартикулярных (системных) проявлений при АС.

Материал и методы

Под наблюдением находились 217 больных АС в возрасте от 16 до 57 лет (в среднем 38,0 ± 0,6 года). Среди этих больных было 193 (89 %) мужчины и 24 (11 %) женщины соответственно в возрасте 37,0 ± 0,7 года и 47,0 ± 0,4 года (p < 0,001). При постановке диагноза АС мы пользовались нью-йоркскими критериями, рекомендованными в 2004 году Украинской ассоциацией ревматологов. Женщины были более старшего возраста, также у них отмечена достоверно большая продолжительность болезни (соответственно 10,0 ± 0,4 года и 17,0 ± 0,5 года, p < 0,001), тогда как обе группы не отличались между собой по возрасту начала патологического процесса. Среди всех пациентов длительность АС составила 11,0 ± 0,4 года. I степень активности заболевания установлена в 21 % наблюдений, II — в 57 %, III — в 22 %. Центральная форма АС диагностирована у 34 % от числа обследованных пациентов, ризомелическая — у 3 %, периферическая — у 5 %, недифференцированная — у 59 %. Висцеральные изменения установлены в 74 % случаев. Медленно прогрессирующее течение заболевания имело место у 78 % больных, быстро прогрессирующее — у 22 %. I стадия патологического процесса констатирована у 18 % обследованных, II — у 51 %, III — у 31 %.

Пациентам выполняли электрокардиографию (аппараты «МІДАК-ЕК1Т», Украина, и Fukuda Denshi Cardimax-FX326, Япония), эхокардиографию (Acuson-Aspen-Siemens, Германия), ультра­звуковое исследование сосудов (Aplia-XG-Toshiba, Япония), рентгенологическое-периферических суставов, крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника (Multix-Compact-Siеmens, Германия), ультразвуковое исследование суставов и внутренних органов (Envisor-Philips, Нидерланды). У части из обследованных больных проведена компьютерная (Somazom-Emotion-6 Siemens, Германия) или магнитно-резонансная томография (Gygoscan-Intera-Philips, Нидерланды) участков скелета, а также двухэнергетическая рентгеновская остеоденситометрия (QDR-4500-Delphi-Hologic, США).

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного анализа (лицензионные программы Microsoft Excel и Statistica-StatSoft, США). В зависимости от пола оценивали средние значения, их ошибки, критерии Стьюдента, хи-квадрат (c²) и достоверность статистических показателей (р). Высчитывали частоту того или иного признака (X), его специфичность (Y) и относительную значимость (Z) у больных мужчин и женщин.

Результаты

Распределение пациентов разного пола по степени активности заболевания существенно отличается (p < 0,001), женская группа в основном была представлена больными со II степенью активности патологического процесса. Кроме того, у женщин не наблюдался быстро прогрессирующий вариант течения АС. Если у всех женщин констатирована только II стадия заболевания, то у мужчин она выявлена в 45 % случаев, а I и III — соответственно в 21 и 35 %. I (начальная или ранняя) стадия АС у мужчин характеризовалась отсутствием рентгенологических изменений со стороны суставов или нечеткостью поверхности сакроилеальных сочленений и очагами субхондрального остеосклероза, а III (поздняя) стадия — анкилозированием периферических суставов и сакроилеальных сочленений, межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов с наличием оссификации связочного аппарата.

37 % больных АС жаловались на боли в мышцах шеи и надплечий, 56 % — в грудной клетке, 41 % — в области ягодиц. Первые две локализации болевого синдрома были наиболее характерны для женщин (соответственно p < 0,001), что установлено в 100 и 96 % случаев. Если периферический моноолигоартрит диагностирован у 29 % мужчин, то у всех женщин констатирован полиартрит (р = 0,003). В среднем показатель суставного счета в мужской группе составил 5,0 ± 0,2, тогда как в женской — 8,0 ± 0,9 (p < 0,001). 95 % больных АС жаловались на боли в позвоночнике, 53 % — в области крестцово-подвздошных сочленений, 37 % — плечевых суставов, 36 % — коленных, 24 % — тазобедренных, 18 % — лучезапястных, 16 % — голеностопных, 15 % — пястно-фаланговых, 13 % — локтевых. Сакроилеит при рентгенологическом исследовании обнаружен у 97 % больных, причем двусторонний симметричный — у 84 % (по данным литературы, сакроилеит наблюдается только у 50–55 % больных АС [11], с чем нельзя согласиться). В группе мужчин эти показатели соответственно составили 97 и 82 %, а двустороннее вовлечение в патологический процесс крестцово-подвздошных сочленений зарегистрировано у всех обследованных женщин.

Обсуждение результатов

Гендерные особенности артикулярного синдрома при АС проявляются отсутствием у женщин вовлечения в процесс пястно-фаланговых, лучезапястных и тазобедренных суставов, что полностью специфично для больных мужчин (табл. 1). В свою очередь, у женщин специфичность поражения локтевых, плечевых и голеностопных суставов превалирует в 6,7; 3,2 и 4,3 раза, а åZ этих признаков заболевания составляет 129 % против 2 % у мужчин.

Половой диморфизм выявляется при поражении позвоночника у больных АС, хотя распространенность спондилопатии у мужчин и женщин практически не отличается между собой. Для мужской группы оказались более существенными изменения со стороны шейного отдела (X = 72, Y = 59, Z = 25; p = 0,027), а для женщин — со стороны грудного (X = 100, Y = 56, Z = 31; p = 0,015) и поясничного (X = 100, Y = 54, Z = 30; p = 0,034). У 38 % мужчин и 57 % женщин констатировано уменьшение болей в позвоночнике после движений и физической нагрузки, соответственно у 57 и 47 % — усиление, ослабляющееся в покое. Соотношение механического, дисфиксационного, дисгемического и воспалительного характера спондиалгий у мужчин и женщин мало отличалось между собой, составляя в среднем 1 : 2 : 7 : 20.

При рентгенологическом исследовании (табл. 2) сужение суставных щелей обнаружено у 39 % больных, субхондральный склероз — у 12 %, остеокистоз — у 25 %, эпифизарный остеопороз — у 22 %, узурации поверхностей костей — у 11 %, внутрисуставные кальцинаты — у 12 %. Следует отметить, что подхрящевой склероз оказался характерным только для мужчин. В этой группе достоверно чаще выявлялся околосуставной остеопороз, но значительно реже — остеокистоз, костные узуры и отложения кальция.

У 35 % больных АС отмечены энтезопатии, у 29 % — тендовагиниты, у 7 % — увеит, у 63 % — поражение сердца (изменения миокарда и клапанов с формированием пороков), у 19 % — легких (интерстициальный пневмонит, первичная легочная гипертензия, изолированные нарушения функции внешнего дыхания), у 31 % — почек (хронический интерстициальный нефрит, гломерулонефрит и амилоидоз, подтвержденные нефробиопсией), у 75 % — центральной нервной системы (дисциркуляторная энцефалопатия, астеновегетативный, кортико-нуклеарный, псевдобульбарный, пирамидный, эпилептиформный синдромы, мозжечковая и корковая атаксия, преходящее нарушение мозгового кровообращения), у 33 % — периферической нервной системы (моно- или полинейропатия, радикулопатия, цервикокраниалгия, невралгия тройничного нерва, неврит лицевого нерва, синдромы метакарпального канала и канала Гуйона, мортоновская метатарзалгия). Следует подчеркнуть, что офтальмопатия и нефропатии были характерны исключительно для мужчин, тогда как кардиопатия и энцефалопатия оказались свойственны всем женщинам. Кроме того, гендерные особенности у женщин проявлялись статистически достоверным (p < 0,001) увеличением частоты развития энтезопатий, тендовагинитов, пневмопатий и изменений периферической нервной системы.

При вовлечении плечевых суставов у женщин течение заболевания было более благоприятным, нарушение функции этих артикулярных сочленений отсутствовало, артрит (омартрит) был неустойчив. В свою очередь, поражение тазобедренных суставов указывало на неблагоприятное течение АС. В случаях анкилозирования позвоночника у мужчин быстро появлялась картина атрофии мышц таза, поясничной области и межлопаточного пространства, а у женщин — надплечий. Энтезопатии достоверно чаще встречались у женщин и проявлялись болью при определенном движении, в котором принимала участие соответствующая мышца. Более отчетливо у них боль возникала при сопротивлении активному движению (напряжении) мышцы, нередко определялась локальная отечность в зоне энтезита.

Диастолическая дисфункция левого желудочка сердца выявлена исключительно (15 %) у мужчин (р = 0,041). В свою очередь, у женщин на 35 % чаще обнаруживали нарушения возбудимости миокарда (p < 0,001), на 32 % — изменения электрической проводимости сердца (p = 0,003), на 76 % — аорты (p < 0,001), на 24 % — камер сердца (p = 0,007).

Выводы

1. Соотношение мужчин и женщин, страдающих АС, составляет 9 : 1, наблюдается половой диморфизм характера поражений периферических суставов, позвоночника и экстраартикулярных признаков болезни, причем течение заболевания у женщин более благоприятное, хотя частота периферического суставного синдрома у них большая.

2. Для мужчин специфичны вовлечение в патологический процесс пястно-фаланговых, лучезапястных, тазобедренных суставов, шейного отдела позвоночника, развитие околосуставного остеопороза, офтальмопатий и патологии почек, а для женщин — локтевых, плечевых, голеностопных сочленений, грудного и поясничного отделов позвоночника, формирование остеокистоза, костных узур, отложений кальция в артикулярных тканях, появление энтезопатий, тендовагинитов, изменений со стороны сердца, легких и нервной системы.

3. Диастолическая дисфункция левого желудочка сердца выявляется исключительно у мужчин, тогда как у женщин чаще обнаруживаются нарушения возбудимости миокарда, изменения электрической проводимости сердца, аорты и камер сердца, что необходимо учитывать при проведении патогенетической терапии у представителей разных полов.