Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (07) 2012

___________________________________________________________________________________________________

Questions and answers on the review of calcitonin-containing medicines. Outcome of a procedure under Article 31 of Directive 2001/83/EC

On 19 July 2012, the European Medicines Agency completed a review of the benefits and risks of calcitonin­containing medicines, concluding that there was evidence of a small increased risk of cancer with long­term use of these medicines. The Agency’s Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) recommended that they should only be authorised for short­term use in Paget’s disease, acute bone loss due to sudden immobilisation and hypercalcaemia caused by cancer. The Committee also concluded that the benefits of calcitonin­containing medicines did not outweigh their risks in the treatment of osteoporosis and that they should no longer be used for this condition.

___________________________________________________________________________________________________

Вопросы и ответы в обзоре кальцитонинсодержащих лекарственных средств

19.07.12 г. Европейское агентство по контролю за лекарственными средствами (European Medicines Agency — ЕМА) завершило обзор преимуществ и рисков при использовании препаратов, содержащих кальцитонин, и сделало заключение о том, что при их длительном использовании отмечается небольшое увеличение риска раковых заболеваний. Комитет по использованию лекарственных средств у человека (The Agency’s Committee for Medicinal Products for Human Use — CHMP) при данном агентстве рекомендует использование этих препаратов краткосрочными курсами при болезни Педжета, острой потере костной ткани, связанной с иммобилизацией, и при гиперкальциемии, вызванной злокачественными новообразованиями. Комитет также заключил, что выгоды от применения кальцитонина не превышают рисков в лечении остеопороза и что их больше не следует использовать в терапии данного заболевания.

В данном документе обсуждены следующие вопросы: что такое кальцитонин? Почему проведен пересмотр безопасности кальцитонинсодержащих препаратов? Какие данные рассмотрены CHMP и какое заключение сделано? Какие рекомендации ЕМА дает пациентам и врачам?

Данный обзор ЕМА инициирован находками при использовании нелицензированного ЕМА перорального кальцитонина, при использовании которого была заподозрена возможная взаимосвязь с возникновением рака простаты. Эта информация стала доступна ЕМА в ноябре 2010 года, хотя возможная взаимосвязь между приемом кальцитонина и возникновением рака простаты впервые была рассмотрена регулирующими органами контроля за лекарственными средствами в Великобритании в 2004 г., однако тогда причинно­следственная связь не была установлена с достоверностью. В 2009 и 2010 г. данный вопрос был рассмотрен комитетом Pharmacovigilance Working Party при ЕМА, который сделал заключение, что такая связь не может быть исключена. В связи с данными, полученными при использовании нелицензированного перорального кальцитонина, регулирующий орган контроля за лекарственными средствами в Великобритании обратился к CHMP ЕМА с просьбой об осуществлении полной оценки соответствий преимуществ и рисков при использовании кальцитонинсодержащих препаратов и вынесении решения о дальнейших возможностях его использования.

Заключение CHMP

Оценив все доступные данные, CHMP отметил более высокую частоту рака различной локализации у пациентов, длительно принимающих кальцитонин, по сравнению с группой плацебо. Несмотря на то что уровень онкологических заболеваний в клинических исследованиях был низким (0,7% при использовании пероральных и 2,4 % при использовании назальной формы), а также принимая во внимание необходимость длительного использования препарата для лечения остеопороза и снижения риска вертебральных переломов, преимущества при его использовании не превышают риски. Баланс преимуществ и рисков остается положительным в некоторых случаях при лечении болезни Педжета (см. ниже), острой иммобилизации у пациентов с новыми остеопоротическими переломами и злокачественной гиперкальциемии.

— кальцитонин в дальнейшем не должен быть использован для лечения остеопороза. Пациентам, получающим кальцитонин для лечения остеопороза в виде назального спрея или других форм, следует обратиться в врачу для получения альтернативного лечения;

— пациентам, получающим инъекционный кальцитонин и имеющим любые вопросы, следует обратиться к врачу или фармацевту.

— кальцитонин в дальнейшем не должен быть использован для лечения остеопороза;

— кальцитонин может быть использован только в растворе для инъекций:

а) для предупреждения ускоренной потери костной ткани в связи с острой иммобилизацией, рекомендованный период лечения при этом должен составлять 2 нед. (максимум 4 нед.);

б) при болезни Педжета, за исключением пациентов, не отвечающих на альтернативные методы лечения, или тех, для которых эта терапия неприемлема, с рекомендованным курсом лечения до 3 мес. (более длительные курсы лечения и возможность повторных периодических курсов может рассматриваться с учетом преимуществ и рисков);

в) гиперкальциемии, вызванной злокачественными новообразованиями;

— лечение кальцитонином должно быть лимитировано наиболее короткими курсами и минимально эффективной дозой.

Постановление комиссии ЕМА по этому вопросу будет пересмотрено при получении новых данных.

Полная версия документа представлена на сайте: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Calcitonin/human_referral_000319.jsp&mid=WC0b01ac0580024e99

___________________________________________________________________________________________________

Do Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs Affect Bone Healing? A Critical Analysis

There is no robust clinical and/or scientific evidence to discard the use of NSAIDs in patients suffering from a fracture, but equal lack of evidence does not constitute proof of the absence of an effect. The majority of the available evidence is based on animal findings and these results should be interpreted with caution due to the differences in physiological mechanisms between humans and animals. The need of basic science research defining the exact mechanism that NSAIDs could interfere with bone cells and the conduction of well­randomized prospective clinical trial are warranted. Till then, clinician should treat NSAIDs as a risk factor for bone healing impairment and should be avoided in high­risk patients.

Scientific World Journal. 2012; 2012: 606404.

Published online 2012 January 4

___________________________________________________________________________________________________

Оказывают ли влияние нестероидные противовоспалительные препараты на консолидацию переломов?

В настоящее время не существует каких­-либо клинических и/или научных доказательств для отмены использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у больных с переломами, однако в равной степени отсутствие доказательств не подтверждает наличие эффекта. Большинство доступных доказательств базируются на результатах исследований, проведенных на животных и эти результаты следует интерпретировать с осторожностью в связи с существующими отличиями в физиологических механизмах консолидации переломов у человека и животных. Поэтому существует необходимость проведения базисного научного исследования, которое позволило бы определить точный механизм влияния НПВП на клетки костной ткани, а также проведение хорошо организованного рандомизированного проспективного клинического исследования в отношении этого вопроса. До тех пор клиницистам следует рассматривать использование НПВП в качестве дополнительного фактора риска для консолидации перелома и ограничивать их применение у пациентов с высоким риском.

Нестероидные противовоспалительные препараты играют важную роль в купировании болевого синдрома у пациентов после травм и переломов. При остром болевом синдроме после перелома или в течение послеоперационного периода после фиксации костных отломков НПВП играют важную роль благодаря своему анальгетическому и противовоспалительному эффекту, а также способности уменьшать дозу опиоидных анальгетиков.

НПВП, являясь ингибиторами циклооксигеназы (ЦОГ), влияют на синтез простагландинов (PGG2 и потом PGH2) из арахидоновой кислоты. PGH2 является предшественником биологически активных простагландинов и тромбоксана. PGH2 конвертируется в различные простаноиды, такие как тромбоксан A2 (TXA2), простациклин (PGI2), PGD2, PGE2 и PGF2a.

В настоящее время известно, что на темпы консолидации переломов могут влиять различные локальные и системные факторы, включая тип перелома, степень повреждения мягких тканей, точность репозиции отломков, возраст, курение, несбалансированное питание, а также применение химиотерапевтических препаратов, кортикостероидов, некоторых антибиотиков и антиостеопоротических препаратов.

С января 1980 до января 2011 г. авторами проведен обзор литературных источников через PubMed, OVID и EMbase с помощью ключевых слов «мезенхимальные стволовые клетки», «репарация костной ткани» и «костномозговые предшественники мезенхимальных клеток» в комбинации с ключевым словом «НПВП» или специфическими названиями различных НПВП. Были отобраны публикации, оценивающие влияние НПВП на консолидацию переломов in vivo у животных и человека, а также исследования in vitro относительно их влияния на остеопрогениторные клетки. Всего было отобрано 4443 публикации, 90 из которых полностью соответствовали критериям включения.

Авторами выявлено 18 исследований по влиянию НПВП на остео­ и хондрогенез, проведенных in vitro. В них представлено воздействие разных НПВП на различные стадии консолидации перелома, а также на остеогенный потенциал мезенхимальных клеток. В некоторых экспериментальных исследованиях продемонстрировано, что применение НПВП стимулирует синтез коллагена, влияет на активность щелочной фосфатазы и обмен кальция. Kellinsalmi и соавт. показано, что применение индометацина, парекоксиба и вещества NS398 ингибирует дифференцирование остеобластов в культуре мезенхимальных клеток человека и увеличивает их дифференцирование в сторону адипогенеза.

Неоднозначными остаются результаты экспериментальных исследований влияния НПВП на хонд­рогенез: одни авторы отрицают, другие подтверждают наличие эффекта. Однако нет данных, позволяющих определить наличие влияния ингибиторов ­ЦОГ­1 или ЦОГ­2 в связи с особенностями их селективности.

К сожалению, авторами было обнаружено небольшое количество ретроспективных и еще меньше проспективных рандомизированных клинических исследований по изучению консолидации переломов при приеме НПВП и у пациентов после оперативных вмешательств на позвоночнике. В двойном слепом рандомизированном исследовании Adolphson и соавт. продемонстрировали отсутствие влияния пироксикама на консолидацию переломов Коллиса у 42 женщин в постменопаузе. В другом подобном исследовании Davis и Ackroyd не выявили отрицательного влияния ибупрофена на темпы консолидации перелома Коллиса. В исследовании пациентов с цементным эндопротезированием тазобедренного сустава применение индометацина не оказывало какого­либо воздействия на состояние эндопротеза. Также в рандомизированном исследовании Sculean и соавт. не установлено какого­либо влияния рофекоксиба при заживлении внутрикостного перидонтального дефекта. В отличие от вышесказанного в ретроспективных исследованиях пациенты, принимающие НПВП после переломов, имели более высокий риск нарушений консолидации перелома по сравнению с контрольной группой. Bhattacharyya и соавт. подтвердили увеличение в 3,7 раза нарушений консолидации перелома в течение 90 дней после его возникновения у пациентов, принимающих НПВП, и в 1,6 раза — при приеме опиоидных анальгетиков.

В данной статье авторы детально представили результаты влияния различных НПВП на консолидацию переломов по результатам исследований как in vitro, так и in vivo.

Таким образом, учитывая данные экспериментальных и клинических исследований, авторы сделали вывод о необходимости проведения больших рандомизированных исследований, а также об ограничении использования НПВП у пациентов с высоким риском несращения.

Полная версия документа представлена на сайте: http://www.tswj.com/2012/606404

___________________________________________________________________________________________________

European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies

Annals of the Rheumatic Diseases — ard.bmj.com
Ann. Rheum. Dis. 2012; 71: 4-12; doi: 10136/аnnrheumdis-2011-200350

___________________________________________________________________________________________________

Рекомендации Европейской противоревматической лиги по медикаментозному лечению псориатического артрита

Данные рекомендации базируются на доказательных данных полученных при анализе литературных обзоров по использованию НПВП, глюкокортикоидов, синтетических и биологических DMARD. Полученные результаты обсуждены экспертным комитетом из 14 стран Европы и США, суммированы и представлены в виде 10 рекомендаций с учетом уровня доказательности, силы рекомендаций и уровня согласия экспертов.

___________________________________________________________________________________________________

Полная версия документа представлена на сайте: http://ard.bmj.com/content/71/1/4/