Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (07) 2012

Переломы проксимального отдела бедра (ППОБ) на фоне остеопороза приводят к тяжелым медицинским и социальным последствиям. Отмечается высокий уровень летальности среди этих пациентов как на стационарном, так и на амбулаторном этапах, достигая 14,85–48,5 % через 1 год после травмы [1, 2].

Согласно многоцентровому исследованию, проведенному в Российской Федерации в 2002 году, показатели летальности между отдельными городами значительно различались: в Ярославле она составила 15,1 %, в Екатеринбурге — 43,7 %, в Хабаровске — 50,8 % [3]. Анализ полученных данных показал, что это зависело от характера оказания медицинской помощи данным пациентам, экстренности госпитализации и выполнения оперативного лечения.

С учетом высоких показателей летальности важным является детальное изучение факторов, оказывающих влияние на частоту неблагоприятного исхода переломов. Из демографических показателей к независимым факторам риска смерти у пациентов с ППОБ, согласно данным ряда зарубежных исследований, относятся мужской пол и увеличение возраста. Отмечено влияние сроков оперативного лечения, хотя данные проведенных исследований противоречивы. По результатам крупнейшего систематического обзора было установлено, что выполнение оперативного лечения позднее 48 часов от момента поступления в стационар повышает риск летального исхода на 41 % к 1-му месяцу после выписки и на 32 % к концу года [4].

Кроме того, на риск летального исхода оказывает влияние состояния здоровья пациента до травмы. У пациентов без сопутствующих заболеваний показатели смертности составили 0 %, при наличии 1–2 заболеваний — 14 %, 3 и более — 24 %, p < 0,001 [5]. Повышало риск летального исхода наличие хронической обструктивной болезни легких, хронической сердечной недостаточности, злокачественных новообразований, делирия в послеоперационном периоде, когнитивных расстройств, а также высокий класс анестезиологического риска по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists). Отмечено снижение выживаемости при низких показателях физической активности после перелома (при использовании трости, костылей, невозможности передвигаться самостоятельно). При анализе влияния различных лабораторных показателей ряд авторов отмечае достоверное повышение летальности при снижении уровня гемоглобина, альбумина, повышении концентрации креатинина, снижении числа лимфоцитов.

Целью настоящего исследования явилась оценка летальности и факторов, на нее влияющих, среди жителей г. Ярославля в возрасте 50 лет и старше, перенесших ППОБ.

Материалы и методы. Проведено сплошное проспективное исследование, в которое были включены все жители г. Ярославля в возрасте 50 лет и старше, получившие ППОБ при низкоэнергетической травме за период с 01.09.2010 г. по 31.08.2011 г. В исследование вошли пациенты с ППОБ (шифры по МКБ Х: S72.0 — шейка бедра, S72.1 — чрезвертельный перелом, S72.2 — подвертельный перелом), полученными при низкоэнергетической травме (при падении с высоты собственного роста и менее, в том числе без факта падения). Лечение в стационаре прошли 414 (92,83 %) человек (ГУЗ ЯО КБ СМП им. Н.В. Соловьева — 401 пациент, НУЗ Дорожная клиническая больница — 13 больных). Кроме того, сбор данных проводился в травмпунктах города (ГУЗ ЯО КБ СМП им. Н.В. Соловьева и ГБКУЗ ЯО «Городская больница им. Н.А. Семашко»), городских поликлиниках (при заполнении первичного извещения врачами-терапевтами в случаях, подозрительных на перелом), а также по сообщениям со станции скорой медицинской помощи. Диагноз ППОБ устанавливался по заключению рентгенологического исследования. При категорическом отказе от госпитализации у 9 (2,01 %) пациентов диагноз перелома был установлен клинически при осмотре травматологом ГУЗ ЯО КБ СМП им Н.В. Соловьева на дому. Критериями исключения стали: возраст пациентов моложе 50 лет, множественные травмы, высокоэнергетическая травма проксимального отдела бедра, патологические и перипротезные переломы.

Всеми пациентами, которые могли адекватно отвечать на вопросы опрашивающего врача, были заполнены опросники по оценке факторов риска остеопороза и переломов, опросник MMSE (Mini-mental State Examination). Использовались данные шкалы ASA, которая оценивает общее состояние пациента, сопутствующие заболевания и их компенсацию. Через 3 и 6 месяцев заполнялась анкета «Индекс активностей повседневной жизнедеятельности Катц» (ADL) — комплексный показатель шести основных видов жизнедеятельности, не включающий оценку ходьбы. Определение лабораторных показателей (клинический анализ крови, креатинин и общий белок в сыворотке крови) осуществлялось в клинической лаборатории ГУЗ ЯО КБ СМП им. Н.В. Соловьева. Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Использована простая описательная статистика, критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса на непрерывность данных и точный двухсторонний критерий Фишера, непараметрический критерий Манна — Уитни и двусторонний критерий статистической значимости («вероятностный калькулятор»).

Результаты исследования. Всего в исследование включено 446 человек (средний возраст 76,83 ± 10,32 года). Из них мужчин было 112 (25,12 %), женщин — 334 (74,88 %).

Лечение в стационаре прошли 414 (92,82 %) пациентов. Не были оперированы 95 (22,94 %) человек: 52 (54,74 %) человека имели медицинские противопоказания (декомпенсация сопутствующих заболеваний, острые события в ближайшие часы после поступления), 35 (36,84 %) отказались от оперативного лечения, троим (3,16 %) пациентам операция была отложена, и они были прооперированы при повторной госпитализации, пяти (5,26 %) пациентам было показано консервативное лечение.

Летальность в стационаре составила 9,66 % (40/414 человек) и была сопоставимой среди женщин (9,74 %) и мужчин (9,34 %). Средний возраст умерших (81,25 ± 7,47) года достоверно не различался у мужчин и женщин. Дооперационная летальность оказалась 4,59 % (19/414 пациентов), послеоперационная летальность — 5,07 % (21/414 человек), что соответствует мировым показателям.

Среди факторов, повлиявших на стационарную летальность, оказались: возраст 70 лет и старше (р < 0,0082), наличие сахарного диабета (р < 0,028), дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) 2–3-й степени (р < 0,001), значения шкалы оценки ментального статуса ММSE ≤ 20 баллов, что соответствует деменции (р < 0,0006), а также низкая физическая активность до перелома, определяемая как ходьба ≤ 30 минут в сутки (р < 0,0395). Кроме того, оказали достоверное влияние тромбоз вен нижних конечностей по результатам ультразвуковой допплерографии сосудов (р < 0,001), психоз за время госпитализации (р < 0,0007), уровень гемоглобина при поступлении < 90 г/л (р < 0,001) и общего белка < 60 г/л (р < 0,001). При анализе влияния тактики лечения перелома на летальность в стационаре было отмечено, что проведение оперативного лечения явилось фактором, достоверно снижавшим риск неблагоприятного исхода (р < 0,0052). Однако сроки выполнения операции (до 5-х суток, 5–10-е сутки и после 10-х суток) не влияли достоверно на летальность.

Через 3 месяца после перенесенной травмы оценены исходы у 366 (90,15 %) из 406 пациентов, об остальных пациентах получить информацию оказалось невозможно. Из них на амбулаторном этапе умерли 57 (15,57 %) человек, из которых не были прооперированы 30 (52,63 %) человек. Летальность среди женщин составила 19,91 % (45/226), мужчин — 14,45 % (12/83), средний возраст составил 83,02 ± 7,04 года.

Среди факторов, достоверно повышающих риск летального исхода на раннем этапе после перелома, следует отметить: возраст 60 лет и старше (р < 0,0251), наличие ишемической болезни сердца (р < 0,0063), ДЭП 2–3-й степени (р < 0,0002), деменцию по шкале MMSE (р < 0,001), 3–5-й классы анестезиологического риска по шкале ASA (р < 0,0082), а также уровень креатинина при поступлении в стационар более 100 мкмоль/л (р < 0,001). Кроме того, отсутствие оперативного лечения достоверно повышало риск летальности (р < 0,0001).

Необходимо подчеркнуть, что среди умерших все пациенты, которым не проводилось оперативное лечение, не ходили после перелома. Среди тех, кому было проведено оперативное лечение (27 человек), сохранялись очень низкие показатели двигательной активности. Так, ходьба в течение дня ≤ 30 минут отмечена у 21 (77,77 %) пациента. У 23 (85,18 %) человек уровень двигательной активности по шкале ADL был на уровне F-G, то есть они были зависимы от посторонней помощи в отношении выполнения таких функций, как купание, одевание, посещение уборной, перемещение и прием пищи. Оба этих показателя физической активности достоверно влияли на риск летального исхода (р < 0,001).

Через 6 месяцев после перенесенной травмы оценены исходы у 280/309 (90,61 %) пациентов. Из них умерло 24/280 (8,57 %) человек, среди мужчин летальность составила 6,9 % (5/72), среди женщин — 9,1 % (19/208). Средний возраст умерших был 82,13 ± 8,46 года.

Достоверно повышало летальность наличие у пациентов следующих факторов: возраст 70 лет и старше (р < 0,037), деменция по шкале MMSE (р < 0,0009), ходьба после операции менее 30 минут в день (р < 0,0001) и уровень двигательной активности по шкале ADL на уровне F-G (р < 0,0001). Вновь риск летальности достоверно зависел от отсутствия выполнения оперативного лечения (р < 0,0001).

Обсуждение. В ходе проведенного исследования оценен уровень летальности (в стационаре, через 3 и 6 месяцев после травмы) у пациентов с ППОБ в возрасте 50 лет и старше и проанализированы влияющие на него факторы. Показатель летальности в стационаре составил 9,66 %, что сопоставимо с данными литературы (от 4,31 до 14,00 %), через 3 месяца после травмы она составила 15,57 %, через полгода — 8,57 %. Таким образом, максимальный уровень смертности отмечен через 3 месяца после травмы.

На всех сроках наблюдения наибольшая летальность была характерна для возрастной группы 70 лет и старше. Не выявлено увеличения частоты неблагоприятного исхода у мужчин по сравнению с женщинами, хотя многие международные исследования обнаруживают подобную закономерность [5]. На всех этапах выявлено влияние когнитивных расстройств (ДЭП 2–3-й степени, деменция по шкале MMSE). Кроме того, летальность повышалась при наличии сахарного диабета, ишемической болезни легких, анемии (Hb < 90 г/л), тромбоза глубоких вен (выявляли в стационаре) и развитии делирия, а также при определении 3–5-го класса анестезиологического риска по ASA, что является обоб­щенной оценкой состояния здоровья и компенсации сопутствующих заболеваний. Также о тяжести соматического состояния свидетельствует влияние таких лабораторных параметров, как снижение общего белка < 60 г/л и повышение креатинина > 100 мкмоль/л. Подобные взаимосвязи отмечаются и в зарубежных исследованиях [1, 5].

Опубликовано достаточное количество работ, посвященных анализу влияния на летальность сроков оперативного лечения. Однако мы не располагали достоверной информацией о влиянии этого параметра. Возможно, это связано с выбранными нами для анализа сроками проведения операции — до 5 дней (ввиду небольшого числа пациентов, прооперированных в первые 24–48 часов). При этом в любые сроки наблюдения летальность достоверно повышалась у неоперированных пациентов, что подтверждает необходимость выбора активной оперативной тактики.

Показано влияние уровня физической активности пациента. Повышала частоту летальности в стационаре низкая физическая активность до перелома (ходьба < 30 минут в день), а через 3 и 6 месяцев достоверно влияли на частоту летальности низкая физическая активность после перелома и зависимость от посторонней помощи.

Заключение. Таким образом, летальность у пациентов, перенесших ППОБ, является высокой на всех этапах наблюдения и зависит от возраста, наличия и компенсации сопутствующих заболеваний, когнитивных функций, уровня физической активности и выбранного метода лечения. Выявление и учет этих факторов необходимы для уменьшения или предотвращения их неблагоприятного воздействия, что поможет улучшить исходы у пациентов с этим грозным осложнением остеопороза.